皮內針治療急性期肱骨外上髁炎57 例臨床研究

曹俊杰 杜 炯

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海200020）

肱骨外上髁炎，俗稱“網球肘”，是前臂伸肌總腱在止點部的慢性損傷引起以肘外側部疼痛為主的一種疾病[1]。流行病學顯示，肱骨外上髁炎在人群中的患病率約為1%～3%[2]，以30～50歲人群最為高發(fā)，無明顯性別傾向，多為肘關節(jié)過度重復使用所致。其中又有3.3%～8%的肱骨外上髁炎患者久治不愈或反復發(fā)作[3]，逐步發(fā)展成頑固性肱骨外上髁炎需手術治療，給患者生理、心理造成雙重痛苦，極度影響生活質量。

皮內針是一種用于皮內埋藏的特制針具，該針具源于日本，20世紀50年代由國人引進、改良和創(chuàng)新[4]。而皮內針的理論基礎源于《黃帝內經》，《靈樞·官針》所載“十二刺”中的浮刺法和直針刺法及“五刺法”中的半刺法，均與淺刺、埋針有關。雖然傳統針刺具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但治療時需要患者保持固定體位，多有不便。相比于傳統針刺，皮內針具有動態(tài)留針、效應累積、安全無痛、操作簡便等特點，因此在治療骨關節(jié)痹證上多有應用。近年來我們臨床采用皮內針治療急性期肱骨外上髁炎取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院中醫(yī)傷科2017年3月至2019年2月門診就診的急性期肱骨外上髁炎患者114例，按就診順序隨機分為治療組和對照組，每組57例。治療組男19例，女38例；平均年齡（55.05±9.77）歲；平均病程（6.65±3.93）周。對照組男24例，女33例；平均年齡（53.79±8.94）歲；平均病程（6.82±2.93）周。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院倫理委員會審核。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南·疼痛學分冊》[5]中“肱骨外上髁炎”的診斷標準；中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]189中“肱骨外上髁炎”的診斷標準。

1.3 納入標準 符合本病中西醫(yī)診斷標準；符合急性期標準[7]，病程≤3個月；治療前VAS評分介于3～7分之間；就診前患處未接受過手術或針刀治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并風濕、類風濕性關節(jié)炎等免疫系統疾病者；患處局部感染者；合并心臟病、血液病等內科原發(fā)性疾病者；腫瘤患者；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用皮內針治療。取患側曲池、手三里、中渚穴，以及肱骨外上髁深壓痛最明顯處。使用0.25 mm×2.0 mm一次性無菌撳針，該撳針為撳釘型皮內針，針尾圓環(huán)處覆有無菌脫敏膠布。局部皮膚常規(guī)消毒后，一手拇、食指將穴位處皮膚繃緊，一手持小鑷子夾持膠布邊緣，針尖對準穴位垂直、快速刺入皮下并固定。要求針尾圓環(huán)平整貼于皮膚表面，并囑患者活動肘關節(jié)，以無任何不適感為宜。每次埋針2d，1周治療2次。

2.2 對照組 采用常規(guī)針刺治療。取穴同治療組。使用0.3 mm×50 mm一次性無菌針灸針，局部皮膚消毒后進行常規(guī)針刺。曲池、手三里穴直刺1～1.5寸，行針使針感向前臂或手背擴散為佳；中渚穴直刺0.3～0.5寸，局部酸脹或針感向指端擴散，不行針。留針30 min，1周治療2次。

2組均治療2周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 側上髁炎前臂評價問卷（PRTEE）得分 PRTEE具有很好的重測信度[8]，是研究肱骨外上髁炎主要的、標準的測量指標。從“疼痛”和“功能”2項主要指標進行評估，其中“疼痛”又包含5個子項，“功能”又包含6個指定動作和4個日常活動。分別于治療前后記錄2組患者PRTEE得分。

3.1.2 視覺模擬評分法（VAS）評分 VAS評分因其可以安全地處理較大的差異，臨床被廣泛應用于各種疼痛的評估[9]。囑患者根據自身痛感在1條10cm的直線上作標記，標記的位置代表患者刻下肘關節(jié)的疼痛程度。分別于治療前后記錄2組患者VAS評分。

3.2 療效判定標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]190中“肱骨外上髁炎”的療效評定標準。治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如；好轉：疼痛減輕，肘部功能改善；未愈：癥狀無改善。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析處理。計量資料用（±s）表示，根據資料的正態(tài)分布和方差齊性，組內比較采用配對樣本t檢驗或配對樣本Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。所有統計按α=0.05水準，P＜0.05時表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后PRTEE得分、VAS評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后PRTEE得分、VAS評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后PRTEE得分、VAS評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別 例數 PRTEE得分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 57 34.48±12.05 19.26±9.81*＃ 4.76±1.35 2.36±1.34*＃對照組 57 36.69±8.78 23.42±9.40* 4.68±0.93 2.91±1.06*

3.4.2 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

肱骨外上髁炎歸屬于中醫(yī)學“傷筋”“肘痛”“肘痹”范疇。湖南長沙馬王堆漢墓所出土的帛書《陰陽十一脈灸經》載：“是肩脈主治其所產病：頷痛，喉痹，臂痛，肘痛，為四病”，是迄今為止發(fā)現最早的有關肘痛的論述。中醫(yī)認為肘痹乃肘部外傷或勞損，復感風寒濕邪，使局部氣血凝滯，絡脈瘀阻而發(fā)病。《靈樞·百病始生》曰：“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”指出發(fā)病的根本原因在于人體正氣虛弱，營衛(wèi)失調。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，當風寒濕邪侵犯機體，致使經脈受損，氣血凝滯，故而經筋攣縮，骨節(jié)疼痛，指出傷筋病的外因是風寒濕邪的侵襲。總之，肘痹的病因病機概括為本虛標實，本虛乃氣血不足，氣機不暢，筋失所養(yǎng)，不榮則痛；標實乃外感風寒濕邪，肘部勞損，筋骨受損，不通則痛。兩者共同為患，合而致病。

皮內針最主要的理論基礎是十二皮部理論。《素問·皮部論》曰：“凡十二經絡脈者，皮之部也”，指出十二經脈分屬于皮膚的不同部位，十二皮部是十二經脈在體表皮膚上的散布。皮部是人體的第一道屏障，與經絡氣血相通，與內屬臟腑相連，從而構建出一條“皮部-絡脈-經脈-臟腑”的聯絡通道。當皮部功能正常時，于外表現為皮膚潤澤可彈，于內提示臟腑氣血充盈，故而可以抵御外邪來犯。當皮部功能失約，外邪便通過此通道而逐級深入。皮內針的功效在于，通過淺刺皮部來調動體表衛(wèi)氣，激發(fā)人體正氣，并進一步調動經絡、臟腑氣血，通過靜以久留來積累效應，從而發(fā)揮其治療作用。皮內針具有與傳統針灸無異的作用，即疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽，但又具有傳統針灸所不具備的特點。以肱骨外上髁炎為例，皮內針的特點和優(yōu)勢在于，淺刺皮內針既不影響肘關節(jié)正常的屈伸運動，又不會傷及深部血管、神經或臟器，而采用埋針的方法使皮內針的針刺效應可以慢慢累積并級聯放大[10]，兩者相輔相成，使得皮內針療法在治療肱骨外上髁炎時有著得天獨厚的優(yōu)勢。其次，皮內針可以極大程度避免傳統針刺時滯針、彎針或斷針現象的發(fā)生，安全系數更高。再者，皮內針刺入皮下所產生的痛感極其微小，對于畏懼針刺的患者或兒童患者而言，更容易被接受。最后，皮內針不需要患者刻意保持固定體位，埋針后即可活動肢體，操作便捷。

本研究選取的埋針穴位為手陽明經曲池、手三里穴和手少陽經中渚穴，以及肘外側深壓痛之阿是穴。肱骨外上髁炎病變部位在肘外側，為手陽明大腸經脈所過之處。陽明氣血充盛，曲池為手陽明經之合穴，是經氣深入并與臟腑匯合之處，主治手臂腫痛、上肢不遂。手三里有疏經通絡、消腫止痛之功效，主治肩臂麻痛、肘攣不伸。曲池配手三里，既是局部選穴，又是本經配穴，通過腧穴的近治和配伍作用達到通利關節(jié)的療效。中渚為手少陽經之輸穴，經氣由此逐漸盛大，主治手指屈伸不利，肘臂肩背疼痛。遠端選穴選用中渚穴，通過腧穴的遠治作用來強化針刺作用，提高鎮(zhèn)痛效果。阿是穴以痛為腧，此處埋針可改善肘部血供和軟組織卡壓，舒筋活絡止痹痛。共奏疏經通絡、通痹止痛之效。

本研究結果顯示，治療組總有效率為94.74%，明顯優(yōu)于對照組的87.72%（P＜0.05）；2組治療后PRTEE得分和VAS評分較治療前均明顯降低（P＜0.05），且治療組PRTEE得分和VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。表明皮內針療法在減輕急性期肱骨外上髁炎患者肘關節(jié)疼痛發(fā)作、改善肘關節(jié)功能運動、提高患者生活質量方面要優(yōu)于傳統針刺。下一步擬結合超聲影像技術，借助B超聲像圖的改變來精確判斷急、慢性期，借助MRI影像圖的特點來判定伸肌總腱的損傷程度，進一步從多中心、大樣本、分期治療的方向進行研究，從而更好地來評估皮內針的臨床療效。