《臨證指南醫案》從肝肺論治咳血探析

李家琳 顏延鳳

（南京市中西醫結合醫院，江蘇南京210023）

咳血是血由肺及氣管外溢，經口而咳出的癥狀，表現為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，亦稱為嗽血或咯血[1]365。現代醫學認為，多種疾病都會出現咳血的癥狀，特別是呼吸系統疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺結核、肺炎等等。《臨證指南醫案》是清代著名醫家葉天士的門人弟子依據其平時診療經驗編寫而成的，此書較為詳細和準確地反映了葉氏醫學的辨證診療精髓。葉氏認為，咳血的病因不外乎外感和內傷兩大類，外感病因多侵襲于肺臟，引起咳血的病因病機大多為寒邪襲肺、溫邪克肺、熱邪傷肺等；而內傷病因大多責于肝臟，引發咳血的病機大多為肝氣上逆、肝絡瘀痹、肝氣郁逆等。本文收集整理《臨證指南醫案》中診治咳血的醫案，發現葉氏多從肝肺論治咳血，現介紹如下。

1 從肺論治

1.1 寒邪襲肺

朱某，形寒暮熱，咳嗽震動，頭中，脘中，脅骨皆痛。先經嗽紅，體氣先虛。此時序冷熱不勻，夾帶寒邪致病。脈得寸口獨大。當清解上焦，大忌溫散之劑。予桑葉、蘇梗、杏仁、象貝、玉竹、大沙參。[2]72

此病案為《臨證指南醫案》中治療咳血的第一案。葉氏認為本案患者咳血的病因為寒邪侵襲，顛覆了以往對于血證大多為火熱熏蒸、迫血妄行或氣虛不攝、血溢脈外[1]359的認知。患者先有咳嗽、咳血鮮紅、經期先行的熱象癥狀，此時又有寒邪侵襲，寒邪凝滯致患者頭中、脘中、脅骨皆痛，最終導致患者寒熱錯雜為病。葉氏認為此時雖有寒邪襲肺，但熱象也比較明顯，不宜大用溫散之品，以免耗氣傷陰，更助熱行，當用清涼解表之法，徐徐散邪。方中桑葉、蘇梗清熱解表宣肺，杏仁、象貝肅肺降逆止咳，玉竹、大沙參滋陰生津潤肺。3組藥物合用，共奏肅肺止咳、降逆止血之效。

1.2 溫邪克肺

顧（四十），寸口脈搏指而勁，痰血能食。初因風溫咳嗽，震動絡血。以清心營肺衛之熱。予小生地、黑山梔、地骨皮、天花粉、丹參、連翹、竹葉心。[2]73

此案患者因感受風溫之邪而發病。風邪為六淫之首，《素問·骨空論》云“風為百病之始”，溫邪燥烈傷肺，致使肺失宣降，肺氣上逆，咳而嗽血，但脈象浮而有力，飲食無常，說明病位尚淺，未傷及脾胃。華岫云曰：“若夫外因起見，陽邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風熱燥火也。……其治法總以手三陰為要領，究其病在心營肺衛如何。”[2]71心肺均居于上焦，易受陽邪侵犯，且心主血脈運行，統領一身之血，肺朝百脈，治理調節全身血脈運行。二者相互協調，保證機體血脈運行流暢。故在清熱潤肺的同時，更要注意清心營之熱。方中小生地、地骨皮滋陰清熱，黑山梔、連翹、竹葉心清熱除煩，天花粉、丹參清熱涼血止血。該方中連翹解毒清熱，輕清透泄，使營分熱邪有外散之機，此即“入營猶可透熱轉氣”。全方用藥精簡，清心透熱，宣肺止咳，涼血止血，使風溫之邪透散，血脈運行正常，則咳血自止。

某，脈小而勁，少年體豐，真氣易泄。經月咳嗆，自非外感。因冬溫失藏，咳頻震絡，痰帶血出。當薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻。予桑葉、山梔、杏仁、郁金、象貝、花粉。[2]73

本案為冬溫咳血，顧名思義，可知為寒邪和溫邪共同致病。寒邪凝滯，阻滯脈管，又因少年體豐，熱邪內郁，熱邪鼓動血液，故脈小而勁；溫邪燥烈傷陰，肺陰虧虛，絡脈失養，又因冬寒之邪襲肺，故咳痰帶血。因病機為冬溫之邪侵犯肺衛，肺衛不固，葉氏認為此時應當用薄味之藥，和解上焦，上焦冬溫之邪得清，則病患自除。方中桑葉清涼宣肺，山梔清氣分之熱，天花粉清熱潤肺，郁金理氣解郁，杏仁、象貝溫肺止咳。全方既能清解肺熱，又能宣肺止咳，肺得清解滋養，則肺衛自固，咳血自止。

1.3 火熱灼肺

某（二三），以毒藥熏瘡，火氣逼射肺金，遂令咳嗆痰血，咽干胸悶，診脈尺浮。下焦陰氣不藏，最慮病延及下，即有虛損之患。姑以輕藥，暫清上焦，以解火氣。予杏仁三錢，綠豆皮三錢，冬瓜子三錢，苡仁三錢，川貝一錢半，兜鈴七分。[2]76

該案患者本身即有瘡瘍之患，可知體內本有實熱，理應順而發之，但卻以毒藥熏之，加重其體內火熱，致使火熱熏蒸灼肺，嗆咳咯血，胸悶咽干。葉氏認為此時下焦陰津恐也受熱火熏灼，最應該防止病情向下焦發展，導致三焦虛損。所以應用清解之藥，急急清解上焦，降散火氣。方中綠豆皮性味甘寒，清熱解毒之力強[3]134，涼解毒火，薏苡仁善清肺腸之熱，消癰排膿，冬瓜子清熱化痰，利濕排膿，兩藥相合，清解肺腸之熱，祛膿痰腐血，使濕熱火毒之邪得以排解；杏仁苦降，又可宣發肺氣，順應肺的宣發肅降生理功能，調理肺氣，馬兜鈴清熱降火，宣散肺氣，兩者同用，善治火熱灼肺，痰中帶血[3]324。火熱熏蒸，肺陰易虧，故用川貝清熱潤肺，護肺排膿止血。全方用藥均為清解上焦之藥，清熱排膿消癰之力強勁，體內濕熱實火得清，則咳血痰自止。

江，積瘀在絡，動絡血逆。今年六月初，時令暴熱，熱氣吸入，首先犯肺，氣熱血涌，強降其血。血藥皆屬呆滯，而清空熱氣仍蒙蔽于頭髓空靈之所，諸竅痹塞，鼻窒癟肉，出納之氣都從口出。顯然肺熱郁蒸，致腦髓熱蒸，脂液自下，古稱爍物消物莫如火。但清寒直泄中下，清空之病仍然。議以氣分輕揚，無取外散，專事內通。醫工遇此法則，每每忽而失察。予連翹、牛蒡子、通草、桑葉、鮮荷葉汁、青菊花葉。臨服，人參石膏末，煎一沸。[2]76

因暑熱之邪為夏令主氣，《素問·熱論》云“后夏至日為病暑”。又因暑為陽邪，侵犯機體易致人體腠理開泄，從而使汗液大量外溢，導致津傷氣耗，且肺居于上焦，暑熱之邪易于灼傷肺陰，導致氣熱血涌，發而為病。案中用降逆作用較強的降氣止血藥強制止血，然此類藥物性味多沉重，不能輕清透泄，余留于頭髓空靈之所的暑熱之邪，尚不能散發，故再用連翹、桑葉等輕清宣肺的藥物專清氣分之熱邪。方中的鮮荷葉汁更是夏季專屬之藥，有清熱解暑、涼血止血之功效。在臨服之前，用人參、石膏末再煎一沸，更添清熱解毒、滋陰潤肺之功。

1.4 肺陰虧虛

施（二二），嗆血數發，是陽氣過動，診脈已非實熱。夏至一陰來復，預宜靜養，迎其生氣，秋分后再議。予生脈六味去丹、澤，加阿膠、秋石。蜜丸。[2]79

該案患者咳血反復，且脈象并不是實熱。葉氏認為為陰血虧虛，陽氣過升，導致虛火內生，灼傷肺陰，使肺失清肅，肺絡受損，當在夏季養其生氣。又因肺五行屬金，腎五行屬水，為肺之子，所以肺陰虧虛日久，必母病及子，傷及腎陰。葉氏認為“凡咳血之脈……肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、枸杞、五味等類”，予生脈六味加味。方中生脈飲中的人參、麥冬、五味子養陰潤肺，生津止咳；六味地黃丸去丹、澤加阿膠更加滋補肝腎之陰；秋石又能降火滋陰，止血消瘀；又用蜜制丸更添養肺滋陰之效。全方巧用經方化裁，更能體現出葉天士醫學見識深厚。

2 從肝論治

2.1 肝氣上逆

沈氏，血后久咳，脘痛食減，經閉便溏。擬進疏泄肝氣。予蘇子、炒丹皮、桃仁、郁金、鉤藤、白芍。[2]102

該案患者久咳嗽血，又胃脘疼痛，不欲飲食，經閉大便稀溏。中醫五行學說認為肝屬木，主升發，肺屬金，主肅降，且肺金克肝木，若肝氣升發太過，反侮肺金，則肺失宣降，久咳嗽血，且肝木橫逆犯胃，脾胃為后天生發之源，脾胃之土受損則肺之氣陰來源匱乏，病情更加遷延不愈。因此葉氏認為此患者首當疏泄肝氣。方中蘇子降氣化痰，丹皮、桃仁活血散瘀止血，郁金行氣解郁、止痛活血，鉤藤平肝息風，白芍養陰斂肝。全方使肝氣得舒，肺氣得降，后天生發之源來源充足，則咳血自止。

2.2 肝絡瘀痹

吳（三四），形畏冷，寒熱，左脅有宿痞，失血咳嗽，曾聚勞力。經年尪羸，藥不易效。予旋覆花、新絳、歸須、炒桃仁、柏子仁、茯神。[2]103

葉氏經過大量的臨床實踐，結合張仲景臟腑辨證思維，認為久痛久病者，邪氣更達臟腑內里的絡脈，導致更細微的絡脈病，也即是“久病入絡，久痛入絡”[4]，其中瘀血入絡更為常見。該病案中患者左脅宿有痞塊，可知血瘀日久，恐已入絡，肝脈痹阻，咳而上逆嗽血。葉氏常用旋覆花、新絳、當歸尾、桃仁等化瘀通絡的藥物，促進瘀血消散，以達到非溫則寒邪不散，非通則血瘀不化的效果[5]。可見，葉氏常采用辛溫入絡的方法來治療因寒邪凝滯，宿有瘀血，導致血瘀日久入絡的脈絡痹阻證。

2.3 肝氣郁逆

李氏，情志久郁，氣逆痰喘，入夏咳血，都因五志陽升。況脘有聚氣，二年寡居，隱曲不伸。論理治在肝脾，然非藥餌奏功。予降香末、枇杷葉、蘇子、郁金、瓜蔞皮、黑梔皮、茯苓、薏苡仁。[2]107

該案患者因情志久郁，不得抒發，郁而氣逆動血，引發咳血之癥。《黃帝內經》認為肝為剛臟，五行屬木，本應條達升散為用，一旦肝氣郁逆，不能升發，則發為郁疾，常出現咳血、胃脘痛、經閉等臨床癥狀，更有甚者，郁而日久，化火化熱，出現吐血、面赤，甚而厥逆等危重癥狀。葉氏認為治療肝郁疾病當用“治用、治體、治陽明”三法[6]。當順應肝的生理功能，條達肝氣，常用辛溫理氣的藥物如枳殼、柴胡、陳皮、青皮等理氣解郁，條達肝氣；又因肝體陰而用陽，肝血虧虛，則易引發肝氣沖逆，肝火上炎，常用白芍、五味子、烏梅等酸甘斂陰的藥物，補益肝血；若肝氣橫逆犯胃，引發脾胃疾病，則要注意顧護脾胃，常用茯苓、薏苡仁、白術等健脾培土的藥物。所以此案例中降香、郁金解郁降氣，蘇子、瓜蔞皮降氣化痰，枇杷葉、黑山梔降氣清火，茯苓、薏苡仁健脾益氣。全方共奏解郁降氣，健脾化痰之功效。

3 結語

咳血為臨床最常見的癥狀之一，我們應該重視對于咳血的治療，不僅僅要單純止血，更要究其根本，從本論治。中醫學認為肝為剛臟，主升發，肺為嬌臟，主肅降，兩者在氣與血生理病理方面有著密切的聯系。又因氣為血帥，血為氣母，故肝肺兩臟在咳血等出血類疾病中有著重要的臨床意義。中醫五行學說認為，肝屬木，肺屬金，生理狀態下，肝木要在肺金的克制作用下才能發揮正常的生理功能，一旦兩方中的任意一方過于亢盛或過于虧虛，則易引發相應的病理表現。葉氏在《臨證指南醫案》中治療咳血的辨證治療方法很好地體現了中醫理論對于咳血的認識，重視肝肺兩臟的辨證，維持兩臟的平衡，使兩者發揮正常的生理功能。其中寒邪襲肺采用清解上焦，溫邪克肺采用輕清透泄，火熱灼肺采用清熱解毒，肺陰虧虛采用滋陰潤肺，肝氣上逆采用平肝降氣，肝絡瘀痹采用通絡除痹，肝氣郁逆采用理氣解郁的方法。葉氏用藥精簡輕靈，不拘一格，并依據仲景的辨證論治理論，以方從法出，法隨證立的思路進行辨證用藥，值得我們好好學習研討。