循期陰陽序貫療法在絕經前后諸證中的臨床應用探析

吳小燕 劉 露 范美玲

（陜西中醫藥大學，陜西咸陽712046）

指導：崔曉萍

絕經前后諸證是指婦女在經斷前后出現烘然汗出，面赤潮熱，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，心悸耳鳴，腰酸背痛，手足心熱，或伴有月經紊亂等一系列與絕經相關的癥狀[1]。西醫稱之為圍絕經期綜合征，又名更年期，認為該病的發生主要是由卵巢功能衰退，體內性激素水平紊亂，自主神經系統功能失衡引起的[2-3]。據有關數據統計顯示[4-6]，該病的發病率約為90%，呈逐年升高趨勢，且45～55歲的女性多發。絕經前后諸證嚴重者會出現骨質疏松、心血管疾病以及精神神經癥等，嚴重影響了女性的身心健康及其生活質量[7-8]，故選擇有效的治療方案，幫助女性成功渡過圍絕經期具有重要意義。筆者臨床跟隨導師崔曉萍教授學習期間發現其應用循期陰陽序貫療法治療絕經前后諸證有較好的療效，故對該療法在絕經前后諸證的臨床應用作一簡要闡述，以便為今后該病的臨床治療提供一定的思路。

1 腎虛、腎陰陽失衡是絕經前后諸證發生的根本原因

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可見腎氣的充盛與否主導著月經的來潮，決定著女性生殖功能的狀態。腎氣有陰、陽之分，其陰陽的平衡協調是維持女性正常生理功能如月經按期而潮、正常受孕并孕育胎兒等的重要基礎。若腎陰虛損，精虧血少，陰不制陽，使得胞宮失養，天癸不足，經水漸斷；若腎陽不足，溫煦失司，會致胞宮虛寒，沖任阻滯，月事不能以時下。由此可見腎中陰陽偏衰可致女子出現血枯經閉、不孕等疾病。

腎為五臟陰陽之根本，腎陰、腎陽受損會導致心、肝、脾等臟腑陰陽失衡，功能失調而出現潮熱汗出、心悸失眠及煩躁易怒等一系列圍絕經期癥狀。若素體腎中陰血虧虛，不能上濟心火，水火共濟失調，心火偏亢，擾動心神，則可見心煩、失眠等癥；肝腎精血同源，腎陰不足累及肝臟致其呈現陰虛陽亢、肝氣不舒狀態，則可見頭暈目眩、五心煩熱、易怒等癥；房勞多產直接損傷陰精，沖任失調，則可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥。素體陽虛，或房事不節，損傷腎氣，致使命門火衰，溫煦失司，則可見形寒肢冷，小便頻數等癥；因陰根于陽，陽又以陰為根，陰陽相互依存，相互滋生，互為根本，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。若久病陰損及陽，或陽損及陰，元陰元陽不足，五臟六腑得不到濡養及溫煦，臟腑、沖任功能失調，則可見忽冷忽熱、月經紊亂等絕經前后的諸多癥狀。此外，婦女七七之年，腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，在此特殊生理轉折時期，更易于受到內、外環境的干擾而發病[9]。臨床多由于個人體質的差異，所呈現的臟腑陰虛、陽虛狀態以及臨床證候有所差異，但究其根本均由腎虛、腎陰陽失衡所致。

2 補腎調陰陽是治療絕經前后諸證的基本原則

對于絕經前后諸證的治療，西醫主要以激素補充為關鍵，初期予以小劑量激素補充使圍絕經期女性激素水平維持在正常范圍內[10]。處于過渡期的患者，則根據其激素變化水平進行補充，主要以孕激素為主；對于絕經后期，補充的重點則向雌激素進行過渡[11-12]。但由于長期使用激素替代療法，會產生抑郁、焦慮、脫發、白帶多、子宮出血、子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管疾病及血栓性疾病等副作用[13]。處于絕經前后的婦女即使患病，但出于對以上副作用的擔憂，多選擇不治療，或選擇副作用小的中醫藥治療，且多能取得與西醫激素替代療法相媲美的效果。另外，現代大量實驗研究也已證實諸多補腎中藥具有類雌激素樣作用，且在改善由于卵巢功能低下所引起的諸多證候中發揮著重要作用，目前已得到廣泛應用[14]。

吾師崔曉萍教授認為，對于絕經前后諸證的治療應以陰陽互根互用為基礎，根據其發病的基本病機來制定具有統領性的治療原則，即“補腎，調理腎陰陽平衡”，但選方施藥應不失中醫特色，即辨證論治。若其辨證為腎陰虧虛者宜以補腎益精，育陰潛陽為主；若辨證為腎陽虧虛者則宜以溫補腎陽，填精補血為主，并且應根據辨證隨癥加減，方能立竿見影，取得顯著療效。王璐等[15]對劉宏奇教授治療絕經前后諸證的臨床經驗進行總結：劉宏奇教授基于本病“腎虛為本、腎陰陽失調”的基本病機，以“陰中求陽、陽中求陰”為原則，通過補腎、調陰陽的治療方法論治絕經前后諸證，多能取得好的臨床療效。有研究對各家婦科流派近年治療經斷前后諸證的辨治思路進行了歸納總結：大多醫家認為絕經前后諸證以腎虛為本，沖任不足，關系到心、肝、脾三臟；治療則以腎為本，兼以養肝、柔肝、疏肝、養心、清心、健脾[16]。張彥等[17-18]通過臨床觀察發現，應用二仙湯從補腎調陰陽入手治療絕經前后諸證，總有效率可達90%以上，且較單純激素療法效果顯著。

絕經前后諸證病癥復雜多樣，證候參差出現，病程長短不一，短則數月，長則達數年不等，雖然累及多臟、多經，但其發病的根本則是由腎虛、腎陰陽失調導致，且正如《景岳全書》言：“五臟之傷，窮必及腎。”故在絕經前后諸證的治療過程中，若能謹遵這一基本病機選方施藥，則能取得更好的臨床療效，使患者安穩渡過圍絕經期。

3 循期陰陽序貫療法以補腎調陰陽為本

循期陰陽序貫療法是以“腎主生殖”“陰陽學說”以及子宮“藏瀉理論”為基礎[19-20]，遵循月經后期 （卵泡發育期）陰長陽消、經間期（排卵期）重陰轉陽、經前期（黃體期）陽長陰消以及月經期（子宮內膜剝脫期）重陽轉陰的陰陽消長轉換規律，因勢利導，調理陰陽，從而達到平衡腎中陰陽，恢復月經，調整周期的目的。崔曉萍教授近10年臨床應用循期陰陽序貫療法治療閉經、月經不調、圍絕經期綜合征、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）、未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）、垂體腺瘤、高泌乳素血癥（HPRL）、肥胖等疾病均可取得較好的臨床療效，且實驗研究也已證實循期陰陽序貫療法可通過增加血清抑制素濃度、上調血管內皮生長因子的表達水平、降低卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）的值以及增加雌激素（E2）的含量來促進卵巢血管內皮細胞的生長、增殖，維持卵巢血管結構及改善卵巢微循環，調整性腺激素水平，進而達到改善卵巢功能，防治下降的目的，且與單一應用左歸丸或右歸丸相比，循期陰陽序貫療法療效更為顯著[21-24]。故由上可知以補腎、調陰陽為本的循期陰陽序貫療法對由于女性卵巢功能生理性減退所致的絕經前后諸證進行治療是有療效的，并有一定的科學依據支撐。

4 靈活應用循期陰陽序貫療法

4.1 過渡期 處于過渡期的患者，除表現為潮熱汗出、焦慮易怒等癥狀外，由于其性激素水平未達到絕經狀態，月經尚能來潮，但多表現為月經紊亂。治療上經后期應以補腎陰為主，方用左歸丸加減，然不忘予以助陽之品，于陽中求陰以達陰平陽秘，共奏補腎、益精血、調沖任之效。基本方組成：熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、龜甲膠、鹿角膠、川牛膝、仙茅、淫羊藿等。已有研究證實左歸丸能夠調節下丘腦-垂體-性腺軸、延緩衰老、增加子宮和卵巢重量、促卵泡發育、提高E2水平等[25-27]，對保護和恢復卵巢功能具有一定預防和治療作用。經前期應以溫腎助陽為主，佐以養陰，于陰中求陽，方選右歸丸加減，基本方組成：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、附子等。研究表明補腎陽中藥具有性激素樣、增強免疫功能、抗氧化抗衰老等作用[28]。此外，治療期間應四診合參，重視辨病與辨證相結合，若患者潮熱汗出明顯者加知母、黃柏、青蒿、地骨皮等；煩躁易怒明顯者加柴胡、郁金、川楝子等；失眠健忘明顯者加酸棗仁、合歡皮、遠志等；神疲乏力明顯者加黃芪、黨參、白術等。

4.2 絕經后期 對于處于絕經后期的患者，不考慮月經狀態，單純以改善臨床癥狀為主，使其平穩度過圍絕經期。此時宜以補腎、調理腎陰陽為主，方選左歸丸合右歸丸加減。基本方組成：熟地、附子、肉桂、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、當歸、杜仲等，應根據病情隨證加減，具體同過渡期。同時，予以中成藥左歸丸、右歸丸按照以下給藥方式口服（晨起6時口服右歸丸，午后12時口服右歸丸合左歸丸，傍晚18時口服左歸丸，具體劑量參照藥物說明書）。因《素問·生氣通天論》中云“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西陽氣已虛”，且《黃帝內經·順氣一日分為四時》中又云：“夫百病者多以旦慧晝安，夕加夜甚”，可見陰陽二氣一日之內的盛衰，可隨一日四時之候的變化而周期性的消長，同時疾病的變化趨勢也與一日之內陰陽二氣的消長變化相一致。故若治療時能根據其陰陽晝夜消長轉化規律，外源性于晨起予以補陽藥、傍晚予以補陰藥以調動機體的內在動力，順應自身陰陽周期性變化，則有助于陽氣及陰精的生長，進而可有效地達到順勢驅邪外出治療疾病的目的。

5 典型病例

李某，女，48歲，已婚。2018年8月22日初診。

患者因“月經量少半年，潮熱汗出、急躁易怒1月余”就診。患者既往月經基本規律，13歲初潮，月經周期為27～32 d，經期5～7 d，量適中，色鮮紅，無血塊，經行無腹痛。孕2產1，LMP：2018-08-02，末次月經持續3 d凈，量少，色黯，少量血塊。半年前無明顯誘因出現月經量較前明顯減少（減少約1/3），色黯，可見少量血塊，經期未見明顯特殊不適，經期3～5 d，月經周期基本同前。未予以特殊處理。1月前與人爭執后便間斷出現潮熱汗出，面部烘熱，伴見胸悶氣短，急躁易怒，難以自制，為求中醫治療特來陜西中醫藥大學附屬醫院。患者自訴近1年自覺記憶力減退，陰道干澀，腰膝酸軟，乏困無力，手足心發熱，食納尚可，眠差入睡困難，二便調、舌質紅，脈沉細。查婦科B超提示：子宮大小約6.2 cm×4.2 cm×4.0 cm，內膜厚0.7 cm，右側卵巢大小約2.5 cm×1.7 cm，左側卵巢大小約3.0 cm×2.1 cm。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：絕經前后諸證。辨證：腎精虧虛，陰陽失調。治則：補腎調經。治法：左、右歸丸循期陰陽序貫療法。具體如下：（1）患者現為月經周期第21d，為月經前期陰長陽消，按照循期陰陽序貫療法予以右歸丸加減方（湯劑）：熟地黃12 g、山藥15 g、山茱萸15 g、川芎15 g、川牛膝15 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、當歸15 g、桃仁10 g、肉桂3 g、知母15 g、雞血藤20 g、遠志15 g、黃柏10 g、青蒿15 g、柴胡15 g、白芍15 g、炙甘草6 g。共7劑，1劑/d。該方順應月經周期性轉化規律，補而不滯，病癥兼顧。（2）囑患者適當戶外運動鍛煉，調暢情志，修身養性，多吃蛋、奶、肉以補充蛋白質。

9月6日二診：LMP 2018-09-03，經量同前稍增多，持續4 d凈，色紅，無血塊，自訴上述癥狀有所緩解。繼續以左右歸丸循期陰陽序貫療法治療，予以左歸丸加減方（湯劑）。藥物組成：熟地黃15 g、山藥15 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、龜甲膠15 g、鹿角膠15 g、川牛膝10 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g、黃精10 g、黃芪12 g、香附10 g、郁金10 g、青蒿15 g、地骨皮10 g、柴胡10 g、白芍12 g、炙甘草6 g。共7劑，1劑/d。以左右歸丸循期陰陽序貫療法治療2個月經周期。

10月9日三診：除月經量較治療前變化不明顯外，其余上述圍絕經期癥狀均基本緩解。

按：患者月經周期雖基本正常，但根據其近一年的臨床表現及相關輔助檢查可知該患者卵巢功能呈下降狀態，目前處于絕經過渡期，情緒波動大且易受外界環境影響。崔曉萍教授根據本病“腎虛、腎陰陽失調”的基本發病機理，主要應用左右歸丸循期陰陽序貫療法治療。患者就診時正處于月經前期，故主要予以右歸丸溫腎助陽，佐以川芎、桃仁、川牛膝、雞血藤行氣、活血、通經；以柴胡、白芍疏肝解郁，青蒿、黃柏清虛熱，遠志以安神對癥治療。全方通補兼施，標本兼顧，順應月經前期陽長陰消的變化規律，因勢利導，促使月經來潮。患者月經后期復診，此時經血瀉后，胞脈空虛，機體處于陰長陽消狀態，宜補腎填精、滋陰助陽，以左歸丸為主，并通過辨證論治，四診合參，隨癥加減。調治2個月經周期后各類圍絕經期癥狀基本好轉。崔教授在診治絕經前后諸證過程中重視病證關系，在發揮中醫辨治特點的基礎上靈活應用循期陰陽序貫療法，臨床收效顯著。

6 結語

隨著年齡的增長，天癸逐漸衰竭，沖任二脈虧虛，生殖功能下降，此本為女性自然的生理衰退現象，絕大多數女性可順利通過。但由于社會環境的改變，生活壓力的增加，越來越多的女性難以順利度過此階段。絕經前后并發的骨質疏松、心血管疾病等使得圍絕經期婦女的生活質量大打折扣。大多患者出于對激素替代療法副作用的擔憂，多不愿治療，故為患者提供有效的中醫治療方案具有重要意義。循期陰陽序貫療法遵循月經陰陽自然轉化規律，以調治腎陰陽為大法可有效地改善卵巢功能低下狀態，緩解圍絕經期各種癥狀。吾師崔曉萍教授臨床應用循期陰陽序貫療法治療絕經前后諸證，臨床療效顯著，基本無副作用，且患者易于接受，依從性好，并可長期服用。但該療法治療絕經前后諸證的有效性仍需大量的臨床研究及動物實驗進一步驗證，為其療效的可靠性提供更為有力的科學依據，以進一步推廣應用。