葛惠男辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征經驗擷菁

丁 早

（南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

指導：葛惠男

葛惠男，南京中醫藥大學博士研究生導師，蘇州市中醫醫院脾胃科學科帶頭人，師從全國名老中醫黃一峰，從醫數十載，潛心致力于脾胃病的臨床研究，對脾胃病的辨證治療有獨到的見解。筆者有幸拜師于葛師門下學習，受益匪淺。

腸系膜上動脈壓迫綜合征又稱良性十二指腸淤滯癥，是由于某種原因導致十二指腸水平部被壓迫于腸系膜上動脈與腹主動脈脊柱之間而引起十二指腸近端梗阻的一種疾病。有學者認為此癥多見于青少年，亦有報道其具有家族遺傳傾向[1]。目前臨床西醫治療方案分為保守治療及手術治療兩種，保守治療主要是給予禁食、營養支持，解痙抑酸，止吐等對癥治療；手術治療目前臨床多用十二指腸空腸吻合術和Treitz韌帶松解術[2]。但保守治療存在一定副作用，療效不穩定，易復發。手術治療存在一定風險及禁忌癥。葛師是江蘇省名中醫，在臨床上運用中醫藥治療該病獲效滿意?，F將葛師采用中醫藥治療腸系膜上動脈壓迫綜合征之臨床經驗介紹如下。

1 肝氣犯胃，治宜疏肝瀉肝

中醫古籍中無腸系膜上動脈壓迫綜合征之病名，鑒于該病患者臨床多有上腹脹痛、噯氣、惡心嘔吐、大便秘結等臨床表現，葛師根據其多年臨床診治經驗同時結合本病的臨床表現認為可將其歸為“嘔吐”“胃痛”“痞滿”等范疇?！杜R證指南醫案·肝風》曰：“風木過動，必犯中宮，則嘔吐不食，法用泄肝安胃?！薄杜R證指南醫案·脫》曰：“肝風乘虛上擾，氣升則嘔吐，氣降則大便?！薄杜R證指南醫案·嘔吐》曰：“嘔吐癥，內經與金匱論之詳矣，乃后人但以胃火胃寒痰食氣滯立論，不思胃司納食，主乎通降，其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也。”《醫學正傳·嘔吐》曰：“中焦吐者，皆從于積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而長，其證或先痛而后吐，或先吐而后痛，治法當以毒藥去其積，檳榔、木香行其氣?！薄夺t學衷中參西錄·論胃氣不降治法》曰：“胃氣不下行而轉上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝膽氣逆上干……而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢不能下行，轉隨其排擠之力而上逆。”葛師在臨床上治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時，集諸家之長，形成自己的臨證經驗。葛師認為臨床上該病患者以肝胃失和者居多，患者多由于平素情志欠佳或易怒導致肝氣郁結，甚者肝郁化火，故在治療該病時，首先要從肝論治，使病來無源。臨床上葛師多用龍膽草、吳茱萸、春柴胡之品，三藥均入肝膽經，合用可共奏疏肝瀉肝之效。

2 脾胃壅滯，治宜理氣化濕

腸系膜上動脈壓迫綜合征，本病病因臨床多為肝氣犯胃，病位主要在胃，肝氣犯胃，胃失和降，所以在疏肝瀉肝的基礎上，注意恢復胃氣下行功能，六腑以通為順。此外，脾胃同屬中焦，胃失和降，脾胃中焦氣機失調，則脾失健運，導致脾氣虛運化無力，水濕內停，痰濕中阻，脾氣虛導致水谷難以正常下行，故患者會出現腹脹飲食難下。所以在治療上，要注重調理脾胃氣機，并稍佐健脾化濕之品。葛師臨床上多用枳殼、半夏、廣藿香，三藥均入脾胃經，合用可共奏理氣和胃降逆、健脾祛濕化痰之功。對于氣機不暢較明顯患者，可酌情加重行氣之品，如木香、檳榔等，現代醫學認為該類藥物對胃腸有興奮作用，可增加胃腸蠕動[3]；若患者脾虛濕盛癥狀較明顯，可加入薏苡仁、茯苓等健脾滲濕之品。

3 久病必瘀，治宜活血化瘀

葛師治療該病，除了重視從肝胃論治，還提倡活血化瘀之法?！秲冉洝费裕骸把茌d氣，氣能行血”，現肝氣郁結不暢，脾胃中焦氣機失調，升降失衡，則易導致氣滯血瘀；另一方面，脾虛濕盛，濕阻氣機，亦會導致氣滯血瘀。且該病一般病程長，反復發作，符合“久病必瘀”“久痛入絡”等理論。葛師受益于《臨證指南醫案·胃脘痛》之“初病在經，久痛入絡”理論，認為胃痛之始，雖系氣分受病，然氣分日久，未有不傷及血分者，其中胃絡瘀阻是其關鍵[4]。對于腸系膜上動脈壓迫綜合征，多是反復發作的慢性病，葛師臨床多用五靈脂、乳香、蜣螂蟲等活血化瘀、消癥止痛之品，國醫大師朱良春就善于用蟲類藥物攻克疑難雜癥，認為蜣螂蟲作用于臟器實質，主治以腹部為主，破瘀結，通二便[5]。

4 臨證驗方

經過多年臨床經驗，葛師以疏肝瀉肝、理氣化濕、活血化瘀為治療大法，自擬驗方用于治療腸系膜上動脈壓迫綜合征。方藥組成：龍膽草3 g，吳茱萸3 g，春柴胡6 g，廣藿香10 g，半夏10 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，蜣螂蟲10 g，煅瓦楞子30 g。方中龍膽草、吳茱萸、春柴胡均入肝膽經，三藥合用，共奏疏肝瀉肝之效。其中龍膽草偏疏泄肝膽實火及肝膽濕熱；春柴胡偏疏肝解郁；吳茱萸入肝胃二經，既可合春柴胡疏肝解郁，又可制酸止痛，降逆止嘔。枳殼理氣寬中、行滯消脹，廣藿香合半夏化濕祛痰、降逆止嘔，三藥均入脾胃經，共奏和胃降逆、健脾祛濕之效。五靈脂、乳香、蜣螂蟲三藥活血化瘀、消癥止痛。并加入煅瓦楞子，該藥可消痰化瘀、軟堅散結、制酸止痛。一方面可增強五靈脂、乳香、蜣螂蟲散瘀止痛作用，一方面可協同半夏增強降逆止嘔作用，此外該類患者多有慢性胃病病史，可通過中和胃酸達到止痛效果。全方肝胃同治，氣血兼顧，臨床療效顯著。

5 病案舉隅

案1.馬某，男，34歲。2018年9月25日初診。

患者食后上腹脹痛，不能再食，伴有噯氣、惡心欲吐10年余。食欲不振，寐可，二便尚可，舌紅、苔白膩，舌下絡脈紫氣隱現，脈弦。胃鏡示：慢性胃炎。上消化道造影提示：胃竇部黏膜粗亂，十二指腸球部輕度變形，當站立位時，十二指腸水平段中央出現縱行壓跡，鋇劑通過受阻，其近段腸管擴張并有逆蠕動，鋇劑反流入胃，但偶爾可通過，當臥位時，以上征象均消失。辨證屬肝胃失和，氣滯血瘀。治以瀉肝安胃，行氣活血。處方：

龍膽草3 g，吳茱萸3 g，廣藿香10 g，半夏10 g，煅瓦楞子30 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，春柴胡6 g，蜣螂蟲10 g，沉香曲10 g，煅赭石30 g，大腹皮10 g，雞內金10 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。同時囑患者注意飲食，少食油膩辛辣難消化食物。

10月9日二診：訴服藥后上腹脹痛緩解，惡心嘔吐較前好轉，食后仍稍感腹脹，稍噯氣，舌淡紅、苔薄膩，守方加干姜3 g。繼服14劑。

10月23日三診：訴服藥后癥情基本改善，繼服14劑。3個月后隨訪，患者無上腹脹痛，嘔心嘔吐未再發。

按語：葉天士曾言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。肝氣犯胃則可見胃脘脹痛，噯氣，反酸，惡心等臨床表現?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸皣啔?、嘈雜、吞酸、惡心皆火病也?！苯Y合該患者臨床表現，屬于較典型的肝胃不和證。方用龍膽草、吳茱萸一苦一辛，苦寒以瀉火，辛散以解郁，二者合用以瀉木。瓦楞子、赭石合用以降胃氣，張錫純曾言：“治胃氣不降者，非重用赭石不能奏效也。”脾胃同屬中焦，胃易失和降而出現氣滯、氣逆，脾則易為濕困，患者伴有苔白膩，考慮有濕濁困脾之象，故方用藿香、半夏理氣化濕，且半夏兼具降逆止嘔之功。枳殼、大腹皮同用，調理脾胃氣機。此外，脾胃氣滯，脾運化失常，易夾有食積，故加用雞內金消食?；颊卟〕梯^長，且舌下絡脈紫氣隱現，方用五靈脂化瘀通絡；乳香、沉香曲辛香通絡，辛味走竄，使血絡瘀滯得行；蜣螂蟲通絡，蟲蟻類藥物擅搜剔絡中之邪。諸藥合用，共奏活血化瘀通絡之效。該方肝胃同治，氣血兼顧，以恢復脾胃正常生理功能。

案2.閆某，女，55歲。2018年12月7日初診。

患者進食后腹脹3年余，伴噯氣無反酸，惡心欲吐，噯氣后腹脹稍緩解，口干口苦，大便偏干，納食少，寐可，舌淡紅、苔白膩，脈弦細。胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流。上消化道造影：胃張力中等，黏膜皺襞增粗，胃大小彎未見異常，胃壁柔軟，蠕動勻稱，未見明顯充盈缺損及龕影，幽門管清楚，十二指腸球部充盈完整，未見龕影，十二指腸二、三段較擴張，近脊柱中線處呈刀切樣改變，所見空腸黏膜清晰。辨證屬肝氣郁結，脾胃壅滯。治擬疏肝和胃，理氣化濕。處方：

龍膽草3 g，吳茱萸3 g，廣藿香10 g，半夏10 g，煅瓦楞子30 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，春柴胡6 g，蜣螂蟲10 g，佩蘭10 g，青皮10 g，川厚樸10 g，木香6 g，檳榔10 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g。14劑。日1劑，水煎分2次服。同時囑患者注意飲食，少食油膩辛辣難消化食物。

2018年12月21日二診：訴服藥后上腹脹痛緩解，食后仍稍感腹脹，稍噯氣，納可，無口干口苦，舌淡紅、苔薄膩。守方，去厚樸，繼服14劑。

2019年1月4日三診：訴服藥后癥情基本改善，繼服14劑。3個月后隨訪，患者無上腹脹痛，無噯氣反酸，納食可。

按語：該患者表現仍為典型的肝胃不和證，但氣滯癥狀較為明顯，胃氣不能正常通降則大便難下，且該患者伴有膽汁反流。故方中加用木香、檳榔、青皮、川厚樸之品加強行氣。此外，川厚樸有下氣除滿之功，青皮具有消積之效，取六腑以通為用之意?，F代藥理研究表明，木香、枳殼、柴胡等具有加快胃的排空及小腸的推動作用[6]。脾胃同屬中焦，脾升胃降，相輔相成，故方中加用佩蘭、茯苓、薏苡仁等甘淡滲濕之品，以恢復中焦氣機升降之功。

6 結語

葛師診治腸系膜上動脈壓迫綜合征的經驗，充分體現了中醫臨床診治脾胃疾病時，要重視氣機失常及久病入絡，在治療時注意標本兼顧，氣血同治，主次分明，靈活加減，方有療效。