張仲景從脾論治學術思想探析

王榮榮 高 飛

（山東中醫藥大學，山東濟南250014）

指導：呂翠霞

張仲景在《金匱要略》中論及內、外、婦科雜病約60余種，方劑共181余首。重視從脾論治，一是脾胃本病，直接與脾運化升清功能失常有關，如腹滿腹痛、嘔吐、反胃等；二是病位雖不在脾胃，但其病機與脾運失健有關，如胸痹、痰飲、虛勞、腎著等。筆者認為凡符合上述兩者之一屬于仲景從脾論治的范疇。經方的藥物組成中，歸脾經及功效主治與脾有關的藥物近三分之一，其中甘味藥占二分之一，選用最多的依次為甘草、生姜、大棗[1]，《傷寒論》雖是六經辨證體系，而仲景常從脾胃調治六經疾病，如治療少陰證的四逆湯、太陽證的桂枝湯、少陽證的小柴胡湯等。現將仲景從脾論治思想和具體運用探討如下：

1 六經病從脾論治

桂枝湯乃方書之祖《傷寒論》第一方，清代柯韻伯[2]贊：“桂枝湯為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發汗，調和營衛第一方……可通治百病。”桂枝湯病機為衛強營弱，營衛不和。但筆者認為其根本在脾胃虛弱，營衛氣血化生不足，肌腠不固。“營衛出于中焦”（《靈樞·營衛生會》），營衛之氣由脾胃運化的水谷精微所化生，其盛衰與脾胃運化密切相關。故認為桂枝湯營衛不和表虛的自汗在一定程度上反映脾胃功能的不足。仲景選用桂枝湯以補益中焦脾胃來達到調和營衛之目的，從而使營衛氣內達臟腑，外充軀殼。正如《金匱方歌括》[3]言：“桂枝湯立意非專在解表祛風，實在調中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能。”桂枝湯類方是在桂枝湯基礎上加減，無論如何化裁均不離溫中補虛、滋壯氣血化生之源，尤怡于《金匱心典》中引徐彬之說“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽”[4]。桂枝湯不但可以治療外感風寒，而且以其溫補中焦、滋壯化源之效廣泛用于內科雜證的治療，這正體現了“治脾胃以安五臟，治中焦以達四旁”的臨床辨證思維，同時也體現仲景重脾思想。

小柴胡湯方是少陽病主方，為和解劑之總方。《傷寒論》論述少陽病的病機為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”。在三陽之中，少陽是小陽，陽氣初生，正氣不足，衛外不固而腠理開，邪氣入少陽是發病的關鍵。而脾胃為氣血生化之源，脾胃虛則運化減弱，化生無源，氣血營衛皆不足，導致病邪入里。中醫學認為肝膽和脾胃同居中焦，相互制約，相互傳變。肝疏泄、升發功能正常，協調脾胃的升清降濁，同時疏利膽汁，布于腸道，而脾胃正常運化，脾升胃降，有助于肝膽濡養、疏泄。故仲景從健運脾胃角度出發，和解半表半里之邪。柴胡乃小柴胡湯的主藥，《神農本草經》認為可消散腸胃中結氣及寒熱邪氣；半夏溫中降逆止嘔；生姜暖胃止嘔而辛散達表；人參、甘草、大棗培補中焦脾胃，益氣養血，調和營衛。值得注意的是，仲景用人參的功效不僅扶助正氣以祛邪，還通過健運脾胃增強全身氣機運行，以疏泄肝膽氣機。徐靈胎在《傷寒論類方》中指出：“小柴胡之妙在人參。”

瀉心湯系列方是仲景治療痞證的主方。其中半夏瀉心湯是邪傳少陽后，因誤下損傷脾胃之氣，少陽邪熱內陷，寒熱錯雜之邪侵犯中焦，致使脾胃瘀滯升降失常，氣機痞塞而形成“滿而不痛”的心下痞證。病位在心下即胃脘部，中焦脾胃所主，半夏瀉心湯是在小柴胡湯基礎上去柴胡、生姜，加黃連、干姜，其重在調和脾胃，以除其寒熱、復其升降、補其脾胃為法。《素問病機氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃，結而不散，則為痞。”[5]故仲景以人參、甘草、大棗補脾之藥益氣補虛，是通過健運脾氣增加全身氣機運行的動力，助脾胃運化來消除瘀滯。《醫方考》曰：“瀉心者，瀉心下之邪也……已下之后，脾氣必虛，參、草、棗所以補脾之虛。”成無己在《傷寒明理藥方論》中云：“陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中。所謂中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補之，故用人參、甘草、大棗為使，以補脾而和中，中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣。”生姜瀉心湯、甘草瀉心湯病機亦為中焦瘀滯，升降失職，氣機痞塞，方由半夏瀉心湯變化而來，其治療思想體現仲景重脾思想。

2 他臟病從脾論治

肺痿主要是肺氣痿弱，不論肺熱葉焦或肺中虛冷，仲景施治均不離中焦。張仲景治療虛熱肺痿，用麥門冬湯止逆下氣，不但重用麥冬甘寒以潤養肺胃，妙處在于治燥不避甘溫苦降，配伍參、草、棗、米溫養脾胃，建立中氣，俾脾氣健運，上承于肺。對于虛寒肺痿，仲景言其癥為“不渴”，且“必眩，多涎唾”，病機為“上虛不能制下”[6]，故仲景治以甘草干姜湯、炙甘草甘溫益脾，干姜辛溫溫復脾肺之陽，二藥辛甘合化，重在溫中焦之陽以暖肺，實乃培土生金之意。“脾胃得其和，則上焦之氣發”，雖藥僅二味，同時兼顧肺脾，與麥門冬湯相異而理同也。

當歸芍藥散作為婦人病篇肝脾同調的代表方，病機為肝脾失調，氣郁血滯濕阻，治以養血調肝，健脾滲濕。方中芍藥養血調經、緩急止痛，《張氏醫通》[7]云：“仲師凡治腹痛，多用芍藥，以其能收陰氣之散也，以其能除血痹之痛也，以其能緩中而止痛也。”當歸養血補血，當歸甘溫可入脾，以通過調理脾胃來健脾生血，脾土得補，既可達到扶土以抑木，又可生血助養胎；茯苓健脾使水濕消散，同時脾氣恢復正常又可防止水濕再生；白術溫燥之性可祛除濕邪，助脾胃運化；《神農本草經》載澤瀉能消水，養五臟，益氣力，可見仲景運用澤瀉是調脾胃以助化除水濕。縱觀本方，仲景肝脾同調較多地以補脾為治，一方面防止肝氣相乘，且脾胃正常則運化水濕，另一方面又可生氣血以養胎。

腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足似釜底抽薪，可影響各臟腑而引起各種病變，相反各臟腑病變窮必及腎。仲景在虛勞病篇設八味腎氣丸，癥見腰痛、少腹拘急、小便不利，為腎臟真陰真陽俱虛。腎氣丸中不僅有桂枝、附子直接溫腎壯陽，而且基于脾陽根于腎陽，仲景用茯苓、山藥、澤瀉補脾益氣，淡滲利濕，通過間接補脾達到補腎陽之目的。腎氣丸既關乎補腎，又關乎補脾，而仲景在治療“如坐水中”之腎著，以甘姜苓術湯溫中健脾、培土制水以治之，雖病位在腰部，但其證治卻是從脾角度論治，“不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”[8]，體現仲景重脾思想。

3 整體虛損從脾論治

虛勞是由各種原因導致臟腑虛衰、陰陽氣血不足為主的一類慢性衰弱性疾病的總稱。其病程較長、病勢復雜，臨床見證紛雜，《金匱要略》述證亦雜。張仲景治療虛勞以補虛治本為主總共6首方，其中4方是以甘溫補中、平調氣血陰陽為法，小建中湯和黃芪建中湯是其代表方。小建中湯證與黃芪建中湯證均顯現出整體虛損、五臟俱衰的證候特點，陰陽不足，寒熱雜其間，陽氣難以溫煦，陰血不足。針對以上病機，在陰陽失調的病況中，補陰則礙陽，補陽必損陰，同時寒熱相錯之證也難單純地以清溫之法治之，所以仲景在治療上沒有采用“以寒治熱，以熱治寒”的手段，而是采用建中之法。建中，即以甘溫補中、平調陰陽為原則建中焦脾胃之法。正如《靈樞·終始》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥。”其次建中法還具備協調陰陽寒熱之能，恰如尤在涇[9]謂：“欲求陰陽和者，必求于中氣，欲求中氣之立者，必以建中”，“中者，脾胃也，營衛生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中氣立，則營衛流行，而不失其和。又中者四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立，則陰陽相循，如環無端，而不極于偏”。故此仲景在治療上通過建立中焦來甘溫扶脾，調和營衛，以期來調補五臟氣血。從藥物配伍分析，小建中湯和黃芪建中湯皆由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，核心藥物是飴糖，不能發散，專主補充中焦榮衛津液，明代方有執《傷寒論條辨》載：“飴糖者，甘以潤之，土潤則萬物生也。”清代黃元御《長沙藥解》言：“飴糖能補脾精，化腎氣，生津養血。”其余組成是桂枝湯加芍藥，桂枝湯和營衛，調陰陽，加芍藥破陰結，通脾絡，緩急止痛。脾胃作為后天之本、氣血生化之源、氣機升降的樞紐，其強弱直接關系到五臟盛衰，故仲景治虛勞，皆以調脾胃論治為主，建中的理念貫穿虛勞病的證治，又如兼潛鎮攝納的桂枝加龍牡湯以補脾為主，補脾胃益氣血之生化達到補虛兼祛邪之用。

后世醫家在《內經》理論的基礎和張仲景鮮明學術特色的影響下，結合自身臨床實踐對從脾論治疾病的認識繼續拓展深入。如李東垣遵照《內經》“人以水谷為本”之理，認為“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”，并根據“蓋脾胃不足……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切”，提出“四臟有病亦必待養于脾”，主張調補脾胃可以治療各臟腑的各種疾病。

4 結語

從脾論治疾病是仲景整體觀在辨證論治體系中的體現。《內經》云：“上下交損，當治其中。”臨證之時面對復雜多變的病癥，按本臟論治難以奏效之時，從脾切入往往可使問題迎刃而解。從脾論治符合中醫學整體觀念、辨證論治的基本特點，中醫學強調人身機體的整體統一性，仲景以脾作為調理五臟整體的切入點，順應脾的生理特性以及兼顧脾的病理特性，是對《內經》“脾為五臟之使”之說的繼承，具有承前啟后之功，且對后世影響深遠。