劉玉書治療小兒腦性癱瘓的經(jīng)驗(yàn)*

★ 林雙竹 楊璐璐 蔣鍇（.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心 長春 300；.長春市中醫(yī)院 急診科 長春 300）

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。小兒腦癱可伴有智力障礙、癲癇發(fā)作、孤獨(dú)癥譜系障礙等疾病。中醫(yī)一般將腦癱歸于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇。五遲為，立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語遲，以發(fā)育遲緩為主要表現(xiàn)。五軟為，手軟、腳軟、腰軟、背軟、頸軟，以肌肉及肢體無力為主要表現(xiàn)。五硬為，手硬、腳硬、腰硬、背硬、頸硬，以肌肉、關(guān)節(jié)痙攣強(qiáng)硬為主要表現(xiàn)?！拔暹t”“五軟”“五硬”常見于不同腦癱患兒。中醫(yī)關(guān)于小兒腦癱的研究，主要以中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺、推拿按摩、針灸及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方法為研究方向［2］，中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒腦癱的研究較少。

劉玉書教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作，擅長中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病。對(duì)小兒癲癇、小兒抽動(dòng)癥、小兒腦癱等疾病的中醫(yī)內(nèi)治法有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨劉玉書教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉玉書教授治療小兒腦癱經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 髓海不充是小兒腦癱的基本病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中有云“腦為髓?！?。腎主骨生髓，腦之元神是五官九竅之司。小兒腦癱的病因主要包含先天因素與后天因素。先天因素中，宮內(nèi)中毒、感染、母親孕期營養(yǎng)不良、缺氧、接觸放射線等可引起腦發(fā)育不良或腦發(fā)育畸形。母親孕期受驚，驚擾胎氣，氣機(jī)紊亂，以至患兒先天稟賦受損，髓海不充，生后五遲、五軟并見。母體脾腎不足，氣血生化乏源，胎兒氣血虧虛，先天之精耗散，髓海不充。母體孕期受疫癘之邪，邪毒直中胎兒，耗散胎兒先天正氣，以至胎兒精血無源，髓海不充。后天因素中，新生兒生產(chǎn)時(shí)缺血缺氧、新生兒高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血、感染、產(chǎn)傷等均可對(duì)嬰兒的腦部發(fā)育產(chǎn)生影響。小兒初生，臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪侵犯，毒邪犯腦，蒙蔽清竅，傷及髓海，經(jīng)脈痹阻，以至后天之精難以滋養(yǎng)髓海，髓海不足。髓海不充，則統(tǒng)御失司，步履難行。髓海不充，則腦竅失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，下肢失養(yǎng)，肌肉廢萎不用。胎兒先天腎氣不足，則髓海不充，立、行、齒、發(fā)、語皆遲。因此，劉玉書教授認(rèn)為，髓海不充是小兒腦癱的基本病機(jī)。

2 健腦充髓是小兒腦癱基本治法

劉玉書教授在治療小兒腦癱時(shí)，首重腦的作用，腦竅不通，髓海不充，則神明不清，調(diào)度失司，其次重視“腹腦”學(xué)說（腸道本身的神經(jīng)元環(huán)路就是一個(gè)獨(dú)立的大腦），大量運(yùn)用健運(yùn)脾胃的藥物，結(jié)合中醫(yī)治痿獨(dú)取陽明的理論，培護(hù)后天之本。

健腦充髓為基本治法，根據(jù)患兒病情可佐以舒脾、補(bǔ)腎、散肝、寧心等治法，進(jìn)而達(dá)到陰陽臟腑平衡。髓海不充，百脈失養(yǎng)，腦神失司。健腦充髓，則髓海充盈，筋脈得氣血溫潤，清氣上升于腦，從而開腦竅，通經(jīng)絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎，使筋肉得養(yǎng)，肢體運(yùn)動(dòng)自如。因此，劉玉書教授認(rèn)為，健腦充髓是小兒腦癱的基本治法。

3 小兒腦癱基本方

基本方為：遠(yuǎn)志、菖蒲、龜板、龍骨、牡蠣、川芎、透骨草、自然銅、甘草、細(xì)辛、牛膝、鉤藤、珍珠母、雞血藤、全蝎、蜈蚣、西紅花。

其中遠(yuǎn)志、菖蒲、龜板、龍骨共為君藥，健腦充髓，方藥組合出自孫思邈所著《千金要方》的孔圣枕中丹。孔圣枕中丹寧心補(bǔ)腎，治讀書善忘，長久服用可令人聰明。《醫(yī)方集解》有云：“龜者介蟲之長，陰物之至靈者也；龍者鱗蟲之長，陽物之至靈者也，借二物之陰陽，以補(bǔ)吾身之陰陽，假二物之靈氣，以助吾心之靈氣者。遠(yuǎn)志，苦泄熱而心散郁，能通腎氣上達(dá)于心，強(qiáng)志益智。菖蒲，辛散肝而香舒脾，能開心孔而利九竅，祛痰除濕。又龜能補(bǔ)腎，龍能鎮(zhèn)肝。故可使痰火散而心肝寧，則聰明開而記憶強(qiáng)矣?！?/p>

川芎主治經(jīng)脈攣急，在本方中川芎和牛膝共用可以活血、逐瘀、通經(jīng)，有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功。透骨草雞血藤同用，補(bǔ)肝益腎、活血止痛，久痹屬虛者最為相宜。龍骨牡蠣珍珠母共用，重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽。全蝎蜈蚣共奏熄風(fēng)止驚、通絡(luò)止痛之功。透骨草、自然銅同用，祛風(fēng)除濕、理氣活血。細(xì)辛主治百節(jié)拘攣，久服明目，利九竅。西紅花活血化瘀，解郁安神，引藥入絡(luò)，助藥力行于四肢百骸。

4 病案舉隅

崔某某，女，34個(gè)月，體重：17kg，初次就診時(shí)間：2013年02月26日。

主訴：行走不穩(wěn)。

現(xiàn)病史：患兒生后4個(gè)月抬頭，8個(gè)月翻身，2歲時(shí)在大人幫助下可站立片刻，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“發(fā)育遲緩”，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練1年后患兒可獨(dú)走2-3步。家長對(duì)康復(fù)效果不滿意，遂就診于我院門診，要求配合中藥口服治療?，F(xiàn)患兒行走不穩(wěn)，不喜與同齡人交流，習(xí)慣自言自語，眼神無對(duì)視，目無神采，發(fā)應(yīng)略遲鈍，患兒語言發(fā)育、智力發(fā)育較同齡人稍有落后，汗多，易激惹，喜食肥甘厚膩之品，舌紅，苔黃厚，指紋淡紫。大便黏膩，兩日1行，小便黃。

個(gè)人史：患兒為第1胎第1產(chǎn)，BW3.1 kg，BH50 cm，孕38周剖腹產(chǎn)，孕期無明顯異常，出生時(shí)有臍帶纏脖，出生后保溫箱內(nèi)觀察5 h。

理化檢查：腦MRI（2012.10.06吉林大學(xué)第一醫(yī)院）：可見腦室周圍白質(zhì)軟化。CRAS量表：30分。DQ：72分。

體格檢查：雙下肢肌肉肌張力明顯升高，下肢表現(xiàn)為患兒髖關(guān)節(jié)呈內(nèi)收和內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，行走時(shí)呈剪刀步態(tài)。巴賓斯基癥弱陽性。

西醫(yī)診斷：腦性癱瘓

孤獨(dú)癥譜系障礙？

中醫(yī)診斷：五遲五軟（脾腎虧虛證）

治法：填精益髓，補(bǔ)脾益腎

遠(yuǎn)志15 g，菖蒲15 g，龜板15 g，龍骨30 g，牡蠣 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然銅10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g，牛膝10 g，膽南星5 g。

水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，6付12天。

二診：2013年03月12日

患兒運(yùn)動(dòng)情況未見改善，行走不穩(wěn)，精神佳，神情呆滯減輕，汗出減輕，與人交流次數(shù)較前增加，入睡困難，食欲旺盛。囑家長定時(shí)定量喂養(yǎng)，防止出現(xiàn)積滯內(nèi)熱。舌紅，苔黃厚，指紋淡紫。

方藥：

遠(yuǎn)志15 g，菖蒲15 g，龜板15 g，龍骨30 g，牡蠣 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然銅10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g，牛膝10 g，膽南星5 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，炒酸棗仁10 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。

三診：2013年03月28日

患兒運(yùn)動(dòng)情況未見明顯改善，行走不穩(wěn)，神情呆滯較前減輕，汗出較前減輕，患兒主動(dòng)與人交流次數(shù)增加，入睡情況明顯好轉(zhuǎn)，控制飲食后，大便一日一行，小便可。近期康復(fù)訓(xùn)練配合較好，能夠配合完成大多數(shù)物理治療和作業(yè)治療。舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫。

方藥：

遠(yuǎn)志15 g，菖蒲15 g，龜板15 g龍骨30 g，牡蠣 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然銅10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g，牛膝10 g，膽南星5 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，炒酸棗仁10 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。

四診：2013年04月11日

患兒下肢肌張力較前下降，運(yùn)動(dòng)能力較前加強(qiáng)。神情呆滯較前略減輕，易激惹情況改善明顯，與人交流能力有所改善，偶見自言自語。舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫。

遠(yuǎn)志15 g，菖蒲15 g，龜板15 g，龍骨30 g，牡蠣 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然銅10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g，牛膝10 g，膽南星5 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，炒酸棗仁10 g水蛭6 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。西紅花每日1g中藥湯劑沖服。

第5診至第21診信息略，繼續(xù)給予中藥口服治療配合康復(fù)訓(xùn)練，基本方為2013年4月11日方，并適當(dāng)進(jìn)行辨證加減

二十二診：2014年07月15日

現(xiàn)患兒可正常行走，奔跑時(shí)易跌倒，智力發(fā)育、語言發(fā)育無明顯落后，可與正常同齡兒童交流玩耍。囑家長繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，本次就診后可停用中藥口服。病情變化隨診。

遠(yuǎn)志15 g，菖蒲15 g，龜板25 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎10 g，透骨草10 g，自然銅5 g，神曲10 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g，牛膝10 g，炒酸棗仁10 g，膽南星5 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，水蛭6 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。西紅花每日1 g中藥湯劑沖服。鹿角膠每日8 g烊化沖服。

按語：劉玉書教授從腦髓不充認(rèn)識(shí)小兒腦癱，采用健腦充髓法為主要治則，并隨證加減。該患兒初次就診時(shí)，髓海不充、肝氣郁結(jié)、濕邪困脾，其基礎(chǔ)方故以健腦充髓、行氣解郁、消食去積為主。日常護(hù)理中，正氣之強(qiáng)弱取決于肺脾腎臟腑功能，此患兒脾腎兩虛，臟腑功能不足，脾為肺之母，脾臟虛，肺氣先衰，則衛(wèi)外不固，腠理疏松，外邪乘虛入侵。故在中藥服用的過程中，囑托患者規(guī)范飲食習(xí)慣，避免復(fù)感，從而使脾胃得到健運(yùn)。并囑適當(dāng)曬太陽，以提高體質(zhì)。雙管齊下則脾胃健、夜寐安，從而使藥物的作用發(fā)揮到最大。患兒初診時(shí)肝氣不舒、易激惹，與人交流能力下降，不能配合治療，從中醫(yī)角度給予行氣活血，使補(bǔ)而不滯，并可明顯增加患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)康復(fù)。隨癥加減時(shí)，足軟無力時(shí)加杜仲、續(xù)斷強(qiáng)筋壯骨，夜臥不安時(shí)，加酸棗仁養(yǎng)心安神。汗多，加五味子斂汗?jié)撽?。腦癱患兒中后期的病理特點(diǎn)以“虛、瘀”為主，故經(jīng)過前期治療后，在中期治療時(shí)劉教授給患兒加用水蛭、西紅花以通竅活血，鞏固療效。水蛭破血化瘀，西紅花活血化瘀，二藥配合可舊去新來，從而促進(jìn)腦部發(fā)育。疾病中后期，加用鹿角膠，強(qiáng)化健腦充髓作用，以血肉有情之品鞏固患兒的先天之本。