淺析《婦人大全良方》中胎漏、胎動不安證治特點

★ 段清珍（天津市濱海新區中醫醫院婦科 天津 300451）

《婦人大全良方》是北宋著名醫家陳自明編著的我國第一部婦產科系統之作，該書總結了宋之前婦產科的學術成就，并在前人基礎上給予發揚光大。陳氏熟讀經典，并將《內經》《諸病源候論》《三因方》所闡明的病因病機理論，巧妙的運用到婦產科領域，深入剖析各種婦產科疾病的病因，探析致病機理，創立了許多臨床行之有效的方劑［1］。如其序文中所言：“綱舉節目，燦然可觀，庶幾病者，隨索隨見，隨試隨愈。”該書分門別類，凡八門，二十四卷，二百余論，論后附方，首調經、次眾疾、求嗣、胎教、坐月、產難、產后，序列秩然，既說且富［2］。各門均記載病種較全、辨證詳細、治療方法眾多，歷代醫家對此多有研究和揣讀，并給予校注和補遺，使該論著進一步得到充實和完備。該論著自南宋刊行后，在很長的一段時期內，出現了多位醫家的校注和補遺本，其中以明代熊宗立的補遺本《婦人良方補遺大全》和明代薛己的校注本《校注婦人良本》流傳最為廣泛，對后世中醫醫家及中醫婦產科學的發展具有重大而深遠的影響。筆者研讀該書的妊娠門后，對其中的胎漏、胎動不安部分有所感悟。胎漏、胎動不安部分散見于妊娠門的多個章節中，陳氏對該論部分認識較為完備，且對理法方藥闡述深刻、用藥精到。現將其中胎漏、胎動不安部分歸納淺析如下。

1 病因病機

1.1 腎精虛損，沖任不固

1.1.1 先天不足，或房勞過度父母先天稟賦不足，或房勞過度，或孕早期房事不節，都易損傷腎精，導致腎氣不足，沖任二脈虧虛而不能制約，孕后沖任損傷、胎元不固，而致胎動不安、胎漏［3］。如《產寶方·胎動不安方論第四》云：“婦人妊娠，常胎動不安者，由沖任經虛，胞門、子戶受胎不實故也。并有飲酒、房室過度，有所損動不安者。”《女科經綸·引女科集略》曰：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也。”故各種原因所致腎精不足可影響孕后胎元的發育，引起胎漏、胎動不安。

1.1.2 母有痼疾、勞役傷腎母親素有痼疾，致脾腎氣虛；或勞役過度，脾腎受損；或素體脾虛健運失司，氣血精微生化無源致沖任氣虛不固；均能使腎精虧損，沖任不固，孕后無力養胎，遂致胎動不安、胎漏。故陳自明認為“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷、痼害之屬，依方調治，使內外平和，則婦人樂有子矣。”“又論妊娠胎動，其由有二：一因母病而胎動，但療母疾，其胎自安。一因勞役氣力……者轉動不安，重者便致傷墮，當以母形色察之。”“又有因勞役……飲食生冷，觸冒風寒，遂致胎動。若母有宿疾，氣血失度，使胎不安，故令下血也”。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》亦云：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。”

1.2 情志失調，傷于心肝腎 陳氏認為，情志病的發生，女子較男子發病為甚，始發病于14歲，其援引《千金要方》對情志的闡述：“十四歲以上，陰氣浮溢，百想經心，內傷五臟，外損姿顏。”但由于情志方面纏綿糾結，所致疾病多難治療［4］。妊娠期母兒需要血氣濡養，因此氣血調和對胎兒的正常發育有重要的作用。五志過極中，喜傷心則不能生血，怒傷肝則不能藏血，思傷脾則不能統血［5］。因此，大怒、憂思、喜樂刺激均可致氣機逆亂，氣血陰陽失調，致孕后胎元不固而出現胎漏、胎動不安等。現代研究證實，人的情緒可影響內分泌，不良的情緒刺激可引起內分泌腺分泌大量不同類型的物質［6］。而其中某些有害物質可能會通過胎盤吸收影響胎兒的發育。因此，陳自明在孕期的調治中非常重視情志的調節，認為“喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任經虛，乃至胞門不固……如此皆令胎動不安也”。主張“自妊娠之后，則須行坐端嚴，性情和悅，常處靜室，多聽美言”。這對后世的胎教思想及保胎養胎具有重要的指導意義。

1.3 陰陽失調，寒熱侵襲沖任 女性的一生需經歷經、孕、產、乳等階段，每一個階段都需以氣血作為物質基礎。若女性氣血充足，體質強盛，陰陽調和，胞宮、沖任充盛，則孕后胞胎得以充足濡養，寒熱之邪不得侵襲，胎兒發育良好。反之，如孕婦平素氣血虛損、體質較弱、陰陽失調；或孕期復感寒邪、涉水飲冷，使寒邪客居胞宮；或孕后過食辛辣熱性食物，或誤服助陽暖宮之品，或起居不慎感受熱邪，或心急易怒、肝郁化火等；或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，寒熱之邪乘虛侵入胞宮，與血相搏，影響氣血運行，血行不暢，孕后影響子臟化生功能，胎失所養，而出現胎漏、胎動不安。陳自明對寒熱侵襲胞宮致胎失所養有諸多論述，如認為“夫陽施陰化，故得有胎。榮衛調和，則經養周足，故胎得安，則能成長。若血氣虛損者，子臟為風寒所苦，則血氣不足，故不能養胎。”“論曰：妊娠小腹痛者，由胞絡宿有風冷，而妊娠血不通，冷血相搏故痛甚，亦令胎動也”。巢氏云：“婦人沖任二經，挾風寒而有胎，故不以日月多寡，因悮有擊觸而胎動者。”陳自明又云：“又妊娠二月，始陰陽踞經，有寒多壞不成，有熱即萎。”“又妊娠五月，毛發初生。有熱，苦頭眩，心亂嘔吐。寒熱，胎動無常處，腹痛，悶頓欲仆，卒有所下。”

1.4 過服補藥、致虛虛實實 育齡女性若平素腎精充盛、脾氣健運，五臟氣血充足調和、沖任通盛，精壯經調，則夫婦適時和合，便成胎孕。胎孕在臟腑、天癸、氣血、沖任的協調和滋養下，便能正常發育成熟。《女科正宗·廣嗣總論》云：“男精壯而女經調，有子之道也。”故陳自明主張體質強壯孕婦若孕后無不適，不可給予補藥，以免犯虛虛實實之弊，引起胎動不安，甚則墮胎。正所謂“且胎不損，強以藥滋之，乃所謂實實虛虛也，其胎終墮宜矣”。

2 治療重在辨證施治、固沖安胎

孕后胎兒的發育、胎元的強固有賴于沖任充養和氣血的調和。有醫家明確提出“安胎首重補腎”［7］。有近代學者亦認為：“沖任不能獨行經”，即沖任二脈不能看成獨立的經絡，而是附屬于肝、脾、腎三臟的兩條脈絡，與肝、脾、腎三臟間接相通。沖任二脈的生理功能可以說是脾腎功能的具體體現。《婦人大全良方》中載有治療胎漏、胎動不安方劑若干首，每首方劑均在辨證的基礎上給予組方施治，但總體仍以調補脾腎，固沖安胎為主。探析原文含義及論后附方，可知陳氏用藥均辨證清晰、用藥合宜。現將陳氏辨證施治理法方藥歸納如下。

2.1 沖任虛損型 陳氏常強調“婦人以血為本”，孕后血下聚沖任養胎。因此，沖任氣虛具體表現為脾腎氣虛［8］。孕婦若素體脾腎氣虛、沖任經虛，或孕后過勞、房事不節，則易觸動血脈，胞門不固，而致胎動不安、胎漏，甚者出現墮胎、滑胎等。陳氏《婦人大全良方·妊娠門》中治療沖任虛損型胎漏、胎動不安多采用健脾補腎、調養沖任、止血安胎治法，并記載了多個治療此型的方劑，如黃芪湯、寄生湯、文仲安胎寄生湯、鉤藤湯、當歸芍藥散、膠艾湯、當歸湯等。藥用黃芪、當歸、人參、桑寄生、續斷、阿膠、糯米、艾葉、茯苓、白術等。其中黃芪、人參、茯苓、白術健脾益氣；寄生、續斷補腎安胎；艾葉、阿膠固沖止血；當歸養血安胎。從而使沖任健旺、胞胎得養。

2.2 肝郁氣滯型 孕婦以血為用，肝藏血，喜條達。孕后肝血下聚沖任胞宮養胎。如孕婦氣血調和、血行通暢，則血養胎安。如孕婦素性憂郁、情志不舒；或恚怒傷肝、肝失條達，加上孕后肝血下聚沖任胞宮養胎、肝失血養而疏泄失常，氣行不暢；上述種種原因均可使氣血失調、孕胎胞脈失養，而出現胎漏、胎動不安。陳氏治療本型病患多采用疏肝健脾、理氣行滯治法。方用柴胡湯、順氣飲子、膠艾湯等。藥用柴胡、芍藥、紫蘇葉、木香、人參、茯苓、阿膠、艾葉、枳殼、竹茹等。其中柴胡、木香、枳殼疏肝理氣；人參、茯苓健脾益氣，培土安胎；蘇葉寬中行氣安胎；白芍、阿膠、艾葉養血止痛安胎；從而使氣血暢達、癥消胎安。

2.3 寒熱侵襲型 孕婦平素氣血虛損、體質較弱，陰陽失調，孕后復感寒或熱邪，寒熱之邪乘虛侵入胞宮，與血相搏，影響氣血運行，血行瘀滯，影響子臟化生功能，胎失所養，而出現胎漏、胎動不安。陳氏治療本型或采用溫經散寒、養血安胎，方用芍藥湯、蔥豉安胎方、膠艾湯、當歸散等；或采用清熱涼血、養血安胎，方用黃連湯；或用調和冷熱治法，方用菊花湯、旋復花湯等。藥用芍藥、蔥豉、阿膠、艾葉、當歸、黃芩、黃連、菊花、人參、麥冬等。其中艾葉、蔥豉溫經散寒；黃芩、菊花清熱安胎；黃連入膽經，清熱瀉火防邪熱催胎萎胎；人參、當歸、阿膠、芍藥、麥冬養血止痛安胎［9］。從而使寒熱調和，血暢胎安。

3 預防與調攝

胎漏、胎動不安，西醫稱之為先兆流產［10］。女性在妊娠期出現少量陰道流血，淋漓不斷或時止時下，稱為胎漏；如在妊娠期同時發生小腹下墜、腰酸腹痛感則為胎動不安［11］。此種病證大多數是可以預防的，中醫稱之為“治未病”。陳自明非常注重對本病的預防，認為孕婦既要重視孕前的調理，使孕婦體質康健、氣血平和，孕后胎有所養。因為氣血是人體一切生命活動的物質基礎，婦女的經、孕、產、乳生理功能無不以血為本、以氣為用。若孕婦身體康健、氣血充盛，則胎養充足，胎兒能順利成長。婦人素體虛弱或飲食勞倦傷脾，氣血化源不足，無力載胎；或因大病久病耗氣傷血，氣血兩虛，致胎元不固而致胎漏、胎動不安。如《求嗣門·陳無擇求子論第一》云：“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷、痼害之屬，依方調治，使內外平和，則婦人樂有子矣。”又重視孕后孕婦的身心調理和飲食起居，主張孕后要保持心情舒暢、身心愉悅，多聽美言、常處靜室，生活有節；為保證母體氣血暢達，應當“無處濕冷，無著炙衣”，而孕婦的衣著也需寬大潔凈，所謂“緩帶自持而待之”，以免氣滯則血流不暢影響胎兒正常發育；并要忌食一些對胎兒有損害的食物和藥物，提出臨床中凡峻下、滑利、祛瘀、破血、散氣等具有損害胎元以致墮胎副作用的藥物，都應作為妊娠禁忌藥物，并根據藥物對胎元損害程度不同分為慎用和禁用兩大類［12］。此外，陳氏還主張按照分經養胎的理論，隨妊娠月數逐月養胎，并在臨證中對分經養胎給予臨床驗證［13］。如在《妊娠門·隨妊娠月數服藥及將息法第一》中，專門闡述了妊娠各月預防流產的用藥原則和方藥。陳氏在逐月養胎理論指導下，通過辨證施治進行有目的和針對性的治療，提前用藥“預培其損”，以達到預防流產和防治胎病的目的，是中醫治未病和優生思想的具體實施和體現［14］。

4 討論

《婦人大全良方》是陳氏集宋之前婦科臨證經驗總結而成的第一部婦產科專著。他在自序中寫到“世之醫者，于婦人一科，有《專治婦人方》、有《產寶方》……綱領散漫而無統，節目諄略而未備”［15］。本著“蓋亦補其偏而會其全，聚于散而斂于約，期更無憾”的宗旨，在總結前人臨證基礎上又加以自己的臨床見解著述而成，書中理法方藥俱備，對于各種婦科病癥較全面地說明了外感六淫、七情所傷、飲食不節、房室過度等致病原因，并著重用氣血臟腑理論解釋病變機理， 從而在婦科領域最早較完善體現了審證求因、辨證施治的精神，構成了理法方藥完整的婦科證治體系，提供了一些行之有效的方劑，使婦科學初具規模，使后世醫家有大法與規矩可循。其中胎漏、胎動不安部分，陳自明認為本病發生的病因有素體較虛、母有宿疾，或生活不節、精神情緒失制，或過度勞累、或亂服補益之品、或寒熱侵襲等；病機在沖任虛損、胎元不固，致胎動不安或胎漏下血。治療常用健脾補腎、益氣固沖、疏肝理氣、調節寒熱、養血安胎等。方用當歸芍藥散、膠艾湯、文仲安胎寄生湯、柴胡湯等，方中多用當歸、阿膠、桑寄生、艾葉等。書中分類較詳細，病因病機敘述完備、辨證周詳、治療方藥眾多，對后世胎漏、胎動不安的辨治論治具有重要而深遠的意義。