超聲檢查在小兒胃腸道梗阻性疾病中的診斷現狀及應用價值分析

孫 沖，李敏龍

胃腸道梗阻性疾病是小兒人群常見的疾病，但由于其發病部位、機制以及臨床癥狀和體征不同，常有多個病種類型[1-2]。起病急驟、發病機制復雜以及預后不良均為絕大多數胃腸道梗阻性疾病患兒的共同特點，由此提示，早期明確診斷并及時采取有效的治療方案是改善該類患兒預后的關鍵，尤其是早期的正確診斷對患兒的預后起著極其重要的作用[3-4]。目前，臨床上診斷小兒胃腸道梗阻性疾病的影像學檢查方式多種多樣，其中超聲檢查因具有無創、易重復操作以及無輻射等優點，在目前臨床上受的關注越來越多[5-6]。本文就通過查閱、分析文獻的方式，對近年來超聲檢查在小兒胃腸道梗阻性疾病中的診斷現狀及應用進展綜述如下。

1 先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS)

CHPS在新生兒消化系統疾病中較為常見，其發病率在先天性畸形疾病中排名第3[7]，嚴重影響小兒的健康生長發育。且有臨床調研顯示，CHPS的發病率在不同地理環境和不同種族人群中也存在差異，尤其是男性CHPS發病所占比例顯著較高[8]。還有研究數據表明，CHPS的男性和女性發病率之比約為5∶1，其中男嬰占90%以上[9]。CHPS常表現為足月新生兒出生后15～25 d，于喂奶后10～30 min時出現嘔吐，且嘔吐內容物不含膽汁。在臨床上對于CHPS最佳的就診時間通常為出生后的28～42 d，而該疾病的正確診斷尤為重要[10]。曾有相關報道證實，在CHPS診斷中應用彩色多普勒超聲，其診斷符合率為100%[11-12]。超聲檢查在診斷CHPS中具有安全、迅速、方法簡便易行、圖像直接、易于識別等特點，尤其是在超聲檢查中，可清晰直接觀察到CHPS患兒幽門管的明顯增長和幽門環肌顯著增厚。但根據以往的病例資料可知，CHPS患兒在檢查前需空腹4～8 h，若檢查前胃部未保持空虛狀態，充盈的胃體對幽門管直徑的及幽門環肌的測量會造成一定的影響[13]。在超聲檢查的動態觀察中顯示，CHPS以胃潴留較多、胃腸運動增強、幽門竇肥厚為間接征象[14]。但除此之外，采用超聲檢查診斷CHPS還需要注意診斷時所參考的指數標準。目前，國內許多醫院在幽門狹窄指數>50%時即可診斷為CHPS，其中幽門狹窄指數=(幽門環肌厚度×2/幽門管徑)×100%，而當幽門狹窄指數<35%則可基本排除CHPS[15]。分析相關文獻可知，也有其他的醫院在超聲檢查圖像中，一旦測量示幽門肌厚度超過3 mm，幽門管長超過12 mm即認為是CHPS，但上述標準與臨床上對幽門痙攣的診斷標準類似[16]。所以在檢查過程中，對于幽門管和幽門環肌沒有明顯增長和增厚的患者要尤其注意與幽門痙攣相鑒別，要更加注意超聲顯像中幽門管和幽門環肌的多變性[17-18]。

2 胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)

GER是由胃、十二指腸內容物異常反流入食管產生的一系列慢性食管黏膜損傷性疾病，也是小嬰兒較為常見的一種消化系統疾病，食管下括約肌功能尚未健全或胃食管連接處與周圍解剖結構異常為其主要的病理特點。該疾病患兒多表現為胃灼熱、反酸、反食及頑固性嘔吐，還可伴有胸痛、上腹痛和惡心，偶有吞咽困難，甚至還有患兒同時伴有口腔、咽喉部、肺及其他部位的癥狀，對小兒的健康生長具有極大的影響，由此可見，及時診斷并積極治療對GER患兒的成長尤為關鍵。翻閱既往的臨床研究文獻可知，早在21世紀初，就有研究者提出并證實在GER的診斷中超聲檢查的敏感度可達98.00%，是臨床上診斷GER的主要有效手段，且具有無創傷和無輻射的特點，對小嬰兒的成長不存在影響[19]。在膈下肝左葉后方與腹主動脈之間存在胃食管為正常小兒的解剖學影像表現，但在GER患兒中，超聲檢查可表現為密集的點狀高回聲自胃逆流入食管，位置達到食管的一半高度，嚴重者可達食管頂部直至口腔溢出胃內容物，食管賁門角變鈍，但該表現僅在小兒喝奶或喝水后幾分鐘內進行超聲檢查更為明顯。在既往的臨床應用中，一直認為診斷GER的金標準是鋇餐造影[20]。但近年來，隨著臨床診斷技術的不斷進步和設備的不斷更新，超聲檢查對多種疾病的診斷價值也在臨床上不斷被證實。

3 十二指腸梗阻

十二指腸狹窄或閉鎖、環狀胰腺、腸旋轉不良等先天性消化道畸形為十二指腸梗阻的常見病因。根據其發病機制和臨床表現的不同可有不完全性梗阻和完全性梗阻兩種表現類型，其中十二指腸閉鎖為完全性梗阻常見病因，而不完全性梗阻的常見病因則為環狀胰腺、腸旋轉不良等先天性消化道畸形。對于十二指腸梗阻患兒而言，腹部X線檢查容易受嘔吐、胃腸減壓等因素影響，對于梗阻部位及病因難以準確判斷，故臨床意義不大。但對完全性梗阻患兒，腹部X線檢查可表現為典型的“雙泡征”，較易被臨床醫生診斷。而關于其他病因所引發的不完全性腸梗阻，超聲檢查對與其他疾病的鑒別診斷具有重要意義。

腸旋轉不良為十二指腸不完全性梗阻最常見的病因。統計分析以往的臨床病例資料可知，腸旋轉不良患兒最常見的臨床癥狀為膽汁性嘔吐，其次為胃內容物嘔吐伴體質量減輕，嚴重患兒還可出現黑便，一旦誤診或延誤治療，將嚴重影響小兒健康生長，甚至危及生命安全，由此提示，早期正確診斷該類患兒在臨床上具有重要意義[21]。超聲檢查腸旋轉不良具有操作簡單、診斷快捷準確的特點，在檢查過程中，無須進行特殊準備，只需檢查前空腹4～8 h即可，胃腸臟器及其血管分布均可被實時動態觀察，且無放射性，可重復進行。正常的超聲圖像表現為腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈前方以及下腔靜脈前方，與脾靜脈匯合成為門靜脈；一旦出現腸旋轉不良時，腸系膜上靜脈移位至腸系膜上動脈的正前方或左側以及腹主動脈前方。超聲檢查可分二維超聲和彩色超聲，其中二維超聲檢查對十二指腸的降段及胃潴留等現象均可清晰顯示。而有臨床研究數據證實，在腸旋轉不良致十二指腸不完全性梗阻診斷過程中，彩色多普勒超聲檢查診斷符合率可達75.61%[22]。

4 腸重復畸形

小兒腸重復畸形臨床表現缺乏典型性且差異較大，主要可見嘔吐、血便、腹脹、腹痛、腹部包塊等，術前診斷率較低[23]。根據以往的病理學研究可知，腸重復畸形好發于回腸及回盲部，其發病率為50%～70%，其次為大腸、空腸、胃十二指腸[24]。既往臨床上診斷腸重復畸形的主要影像學檢查手段為多層螺旋CT和消化道造影。但近年來，隨著臨床研究的不斷深入以及超聲技術的不斷提高和設備的不斷更新，超聲檢查在腸道疾病診斷中的應用越來越廣泛，其臨床價值也逐漸被證實。結合既往的影像學資料發現，在超聲檢查中，腹腔內囊性包塊，壁厚界清，仔細觀察可發現囊壁呈3層，分別表現為強、弱、強回聲，即“雙環征”為腸重復畸形的典型影像學表現，上述表現有利于臨床醫生將其與腸系膜囊腫進行鑒別[25]。還有影像學研究顯示，在腸系膜囊腫的超聲檢查中，其病灶囊壁薄而光滑，未見明顯分層，邊界不清，病灶囊內有時可見分隔；另一方面，腸重復畸形中的“雙環征”內可見明顯的血流信號，而腸系膜囊腫中的囊壁及分隔處未探及血流信號[7]。除此之外，還有不少國內外報道在超聲檢查診斷腸重復畸形時，囊性占位有類似腸蠕動也是其明確診斷的主要表現。

5 腸套疊

腸套疊屬于小兒急腹癥中的常見病種，也是導致小兒腸梗阻發生的誘因之一，好發于6個月至2歲的小兒，且男孩發病概率多于女孩，具有起病快，病情進展快、病情危急等特點。關于小兒腸套疊的具體病因尚未明確，而陣發性腹痛、嘔吐、果醬樣便以及體檢可觸及腹部腫塊為其主要臨床表現及體征。有相關研究證實，若在腸套疊發生的48 h內予以及時診斷和治療，患兒的病變腸段可恢復良好并被完整保留，由此可見，及時明確診斷并積極采取科學的治療方案對于腸套疊患兒的恢復和預后具有極為重要的臨床意義[26-27]。在以往傳統的臨床檢查中，腹部X線為小兒腸套疊的主要診斷手段[28]，該檢查方案可幫助臨床醫生很好的觀察到具體癥狀，但漏診和誤診事件并不少見，且由于患兒年齡較小，其生殖細胞等可能會在X線檢查時受到一定程度的放射性損傷。而超聲檢查不僅具有快捷、無創傷、無痛苦的優點，還能夠及時準確地診斷患兒的腸套疊情況，如在腹部尤其是右上腹探測到橫斷面呈“靶環狀”或“同心圓”樣的腸曲團塊，一旦將探頭旋轉90度可得到縱斷面呈現“套筒樣”或“假腎征”樣的腸曲團塊圖像；另一方面，超聲檢查還可判斷腸套疊中的腸管是否壞死，可為后續的治療提供準確可靠的科學依據，但前提是須讓患兒保持鎮靜以減少對結果的影響。

6 低位小腸或大腸梗阻

有臨床研究顯示，導致低位小腸或大腸梗阻的病因復雜多樣，其中常見病因有胎糞性腹膜炎、胎糞性腸梗阻、低位腸閉鎖、先天性巨結腸以及腹股溝斜疝等，如不能及時的診斷和治療會對患兒的健康及生命安全造成嚴重影響[29]。目前，超聲檢查診斷胃腸道疾病的臨床價值已被多項研究所證實，其檢查的便捷性、無創性以及特異性的圖像表現均使其在臨床上的應用逐漸廣泛化[30]。在超聲檢查中，正常腸腔內表現為充滿混有氣體的內容物，形成雜亂無章的反射，后方有混濁的聲影，且由于腸道的蠕動一般不會呈現固定形態，液-氣體流動現象較為常見，膀胱直腸窩處可見少許氣體回聲，無明顯的腸管聲像。而低位性腸梗阻患兒的超聲檢查多表現為腹部多個腸曲擴張，腸腔內容物較多，未見腸蠕動或腸蠕動異?？哼M，嚴重患兒還可見腹水。對于不同病因所致的腸梗阻，其超聲表現也存在差異。如胎糞性腹膜炎和胎糞性腸梗阻患兒超聲檢查中可見腸內容物渾濁稠厚，腸袢固定，腸腔內可探及彌漫性強回聲區，腸腔可與周邊組織粘連等等；而先天性巨結腸則表現為下腹部及盆腔內大量氣體，腸腔直徑明顯增加，腸壁明顯增厚。

7 結語

綜上所述，超聲檢查在臨床上診斷小兒胃腸道梗阻性疾病范圍較廣，診斷準確率及靈敏度均較高，且相較多層螺旋CT、X線及消化道造影檢查，超聲檢查具有便捷、無創、無輻射、易操作等優點，還可進行實時的動態觀察及重復檢測，可作為臨床上診斷胃腸道梗阻性疾病的首選影像學檢查方式。但是，超聲檢查在診斷胃腸道疾病方面也存在一定的局限性，因超聲檢查圖像表現受多方面影響，尤其是腸道內部的氣體對超聲圖像的清晰度有著嚴重的影響，雖然隨著超聲研究的不斷深入、技術的不斷提高和設備的不斷更新，該影響會逐漸降低，但在檢查過程中還是不容忽視?？傊暀z查的應用在臨床上優缺點各有，但相信隨著醫學技術的發展，其臨床應用于胃腸道梗阻性疾病診斷的優勢將會更加明顯。