醫療事故技術鑒定標準化建設實現路徑

鄭桂茹,文立平,陳虹竹,劉春暉,王鳳玲

(1.吉林省吉林市醫學會，吉林 吉林 132011；2.吉林省醫學會秘書處，吉林 長春 130000；3.中南大學，湖南 長沙 410012)

標準化的目標是獲得最佳秩序和社會效益。對于醫療事故技術鑒定，有必要從管理體制、實體運行和保障體系方面，探討統一的標準化建設路徑，實現全面分析、識別、評估和預警，從而強化鑒定機構風險管理能力，提高鑒定人員風險意識，降低整體法律風險水平，為優質安全的醫療鑒定活動保駕護航。

1 理論概述

《中華人民共和國標準化法》指出，標準是指農業、工業、服務業以及社會事業等領域需要統一的技術要求。標準化工作的任務是制定標準、組織實施標準以及對標準的制定、實施進行監督。在國家著力推動實施標準化戰略、加快完善標準化體系的背景下，醫療事故技術鑒定作為一種特殊的法律行為，《醫療事故處理條例》賦予了醫學會這項法定職能。尤其《醫療糾紛預防和處理條例》實施后，醫療事故技術鑒定作為確保行政處理落實到位的法定依據，以及醫學鑒定體制建設的重要組成部分，更有必要形成有標可循、有標可保、有標引領、有標支撐的新局面。

2 現狀與問題

2002年,《醫療事故處理條例》指出“衛生行政部門、醫患雙方對于醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，可以委托醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。”《醫療事故技術鑒定暫行辦法》《醫療事故分級標準(試行)》確定了鑒定的原則、方法、程序及醫療事故分級標準。2010年,《中華人民共和國侵權責任法》實施后，我國醫療事故爭議案件訴諸司法程序的侵權案件，形成了醫療事故賠償糾紛和醫療損害責任糾紛兩種形式并存的“二元化”鑒定模式。此后，隨著我國一系列文件和措施出臺，醫療糾紛的調解、專家咨詢、醫學鑒定模式逐步明確，并與訴訟做了銜接。2018年，《醫療糾紛預防和處理條例》更是統一規范了訴訟前的醫療損害鑒定活動，為化解醫療糾紛、維護醫療秩序起到了積極作用。相較而言，醫療損害鑒定是醫療事故技術鑒定拓展和延伸，兩者既密切相關，又有諸多不同。但無論過去的“二元化”鑒定模式，還是目前體制機制下，醫療事故技術鑒定仍不可或缺，繼續在行政處理中發揮著法定職能。

2002年起，吉林市醫學會受理醫療事故技術鑒定1512例，完成鑒定862例(事故率69%),占57%；中止300例，占20%；退案346例，占23%；終止4例，占0.2%。完成鑒定的案例中，衛生行政部門委托占67%；醫患共同委托占17%；法院委托占16%；公安部門、刑警大隊、檢察院、部隊委托占0.5%。多年開展的醫療鑒定對妥善化解醫患矛盾，維護醫患雙方合法權益發揮了重要作用，但也不可忽視其中的問題。一是“二元化”鑒定格局下，由于鑒定機構不同、標準不一、賠償差距很大，各鑒定機構又無級別之分，使醫療糾紛的鑒定制度紊亂，拖延了解決時間，浪費了社會資源，更激化了矛盾。二是鑒定中，時有當事方不提交病歷、醫學影像片，或隱匿、偽造、篡改甚至銷毀醫學資料等行為，造成舉證不能導致退案、中止等情形。三是《醫療事故處理條例》《醫療事故技術鑒定暫行辦法》賦予了醫學會調查取證權，調查取證可以為公正、公平開展醫療事故技術鑒定提供至關重要的證據。實際工作中，仍存在對調查取證的證據不予認可的情形。四是鑒定中，專家往往不考慮地區醫療水平差異，同樣的情況無論發生在三級醫院還是基層醫院，甚至村衛生室，往往一刀切，導致異議很大。五是不同鑒定專家對疾病的認識不統一，即使同一地區不同專家認識也很難達成一致，鑒定過程中尤其對醫療意外、并發癥等問題更易出現偏差。六是專家對專業知識非常嫻熟，但法律知識相對薄弱，容易做出與法律精神不一致的鑒定結論，在鑒定書中討論學術界本身就有爭議的問題，甚至為平息矛盾沖突寫下含糊其辭的鑒定意見，降低了鑒定本身的采信度，也給醫療糾紛處理帶來不利影響。七是鑒定程序嚴格而復雜，耗費時間長，若當事方不服鑒定意見進入再次鑒定程序，使得專家把本該治病救人時間和精力被迫耗費在醫療鑒定上，當事方也要耗費大量經費、精力和時間在這種馬拉松式程序中。

3 實現路徑的思考

3.1 整體架構設計

基于醫療事故技術鑒定現狀，以鑒定質量及相關制度為依據，從工作流程、工作規范、鑒定監督三個方面設計標準化管理體系建設的整體架構。

3.2 管理標準化實現路徑

分別從準入標準化、形象標準化、環境標準化、服務標準化四方面精細化管理。其中：準入標準化是鑒定專家、工作人員必須實行準入制；形象標準化是塑造工作人員的良好外在形象；環境標準化是落實工作環境的整齊劃一；服務標準化是將規范化服務模式植根于每位工作人員日常工作中。

3.3 流程標準化實現路徑

①案件審查：委托案件的合法性審查。審查案件受理是否違反法律法規、規章及有關政策規定，是否超越本鑒定機構法定職權，是否違反法定程序，是否與國家方針政策、上級規范性文件相抵觸，是否與本鑒定機構原有規范性文件相協調、相銜接及其他合法性審查。②閱卷：事實清楚、重點突出、內容可靠。通過查閱資料、文獻，專家咨詢，提出符合鑒定要求的診治概述及主要學科等。③調查取證：確保全面性、及時性、準確性、合法性。調取原始書證，收集有關物證，進行技術鑒定或檢驗，詢問證人等。④確認材料：固定鑒定證據。核實并確定鑒定材料，進行權利義務告知并交換材料，根據實際情況補充材料/調查取證等。⑤抽取專家：公開、公平、公正。組建所需的鑒定專業組，公開鑒定專家信息，確認專家回避情況，隨機抽取專家組成本次鑒定專家組等。⑥現場體檢：提供醫學檢查必要的場所、工具及設備。患者無法現場體檢的委托醫療機構進行或根據需要進行實地體檢等。⑦組織鑒定：依法依規、定性準確、責任明確。評判臨床診療過程中醫療行為是否存在過錯、過錯行為與患者損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小，提出專家個人意見及合議意見。⑧知情權保障：申請鑒定條件告知，提交/補充鑒定材料告知，調查取證情況告知，收費標準告知，鑒定組織程序告知，確認材料情況告知，未尸檢情況告知，異地鑒定告知，鑒定組學科專業組成告知，隨機抽取鑒定專家情況告知，鑒定風險告知，回避鑒定專家告知，訴權告知等。

3.4 差異化處理

①以法律法規及診療護理規范、常規為準則，以分析結果為導向，歷史經驗教訓為借鑒，科學調整鑒定流程，制定差異化處理策略。②結合案情特點、專業特點統籌考慮，對材料不完整、鑒定專家不足、專家爭議較大等不能進入鑒定路徑問題，加大調查取證力度，適當增加鑒定專家，有針對性地加大告知及監督力度，實現各個環節的持續跟蹤和閉環反饋管理。③對差異化處理仍偏差較大的案件，中止流程并適時進行處理，有針對性地深入調查取證、異地鑒定、綜合分析、現場咨詢等，努力減少鑒定偏差，對符合鑒定工作路徑的，再次進入鑒定流程。仍不能進入鑒定工作路徑的予以退案或終止案件處理。

3.5 鑒定監督

建立包括固定證據材料、隨機抽取專家、專家評議、鑒定書質控等各個鑒定環節的監督機制。

醫學的局限和無奈注定它不是一門完美的科學，法治建設推進得越持久、越深入，其成效就會越大。做好新時期醫療鑒定標準化建設，用法制化手段解決醫療事故爭議，體現維護公平正義的“剛性”、協調各方利益的“柔性”，將有益于讓人民群眾在每一個案件中感受到公平正義，有利于維護社會的和諧穩定。