甲狀腺手術并發喉返神經損傷的臨床原因探究

趙振軍,陳榮軍

(1.東莞市第八人民醫院普外科;2.東莞東華醫院普外科,東莞 廣東 523000)

甲狀腺是人體最大的內分泌腺，甲狀腺疾病是臨床常見疾病，臨床治療多采用手術治療，包括傳統的開放性手術及新興的腔鏡甲狀腺手術。而無論哪種手術方式，術中喉返神經損傷是頸部外科手術常見并發癥，據有關研究表明，其發生率高達3%～8%，其中永久性喉返神經損傷更是高達0.3%～3%[1]。喉返神經是支配咽喉部肌肉的主要神經，其損傷可導致患者聲音嘶啞、失聲、呼吸不暢，損傷嚴重者可發生窒息，特別是永久性神經損傷。神經斷裂一旦發生常常難以修復[2]，嚴重影響患者生活及生命質量，是臨床中引起醫患矛盾、發生醫療糾紛的主要原因。因此，探索引起甲狀腺手術喉返神經損傷的有關因素，對于提高甲狀腺手術安全性及患者生命質量具有重要意義。本次研究主要通過回顧性分析行甲狀腺手術患者的臨床資料，對引起喉返神經損傷的原因進行分析，為臨床擬定預防措施及診療方式提供理論依據。現將研究內容介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月—2019年1月于東莞市第八人民醫院甲狀腺、乳腺外科行甲狀腺手術患者120例，其中結節性甲狀腺腫患者28例，甲狀腺惡性腫瘤雙側加峽部全切并淋巴清掃術患者38例，手術中發現喉返神經解剖位置變異者16例，2次及以上再次行甲狀腺手術患者12例。根據手術方式將患者分為顯露喉返神經組和未顯露喉返神經組，每組60例，兩組患者的年齡、性別比例及病程等一般情況均具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準:①患者經超聲、CT及活檢等臨床輔助檢查確診為甲狀腺疾病者；②具有甲狀腺手術指征；③患者術前無聲音嘶啞或喉返神經損傷。

排除標準：①伴有嚴重心、腦血管疾病，手術不耐受患者；②神經系統障礙或伴有精神疾病患者。

1.3 研究方法

收集甲狀腺手術患者中顯露喉返神經組和未顯露喉返神經組患者臨床病歷等資料，兩組患者均選用靜脈麻醉，置頭圈，擺體位(肩部墊高、頭后仰)，在胸骨柄切跡上1.5橫指皮膚處做一4～6 cm寬弧形切口，游離皮瓣并用電凝打開頸白線，顯露甲狀腺峽部后鈍性分離頸前肌群。喉返神經顯露組：甲狀軟骨下角路徑顯露，即暴露甲狀腺后，先沿甲狀腺下動脈找到喉返神經，注意喉返神經的解剖變異情況，結扎甲狀腺下動脈后切除甲狀腺。未顯露喉返神經組：結扎甲狀腺腺體，切除甲狀腺上動脈及靜脈；隨后再分離甲狀腺下動脈，確定喉返神經后避開神經，根據患者甲狀腺疾病種類切除腺葉。術后對患者喉返神經是否損傷進行評估，并在術后對患者進行隨訪6個月，患者聲嘶癥狀且經喉鏡檢查一側或雙側聲帶麻痹、運動受限超過6個月仍未恢復者，認為喉返神經永久性損傷。回顧性收集兩組患者術后發生喉返神經損傷情況并進行統計學分析。

收集患者術中喉返神變異情況、患者甲狀腺手術次數以及患者甲狀腺疾病的種類的臨床資料，并進行回顧性統計學分析，分析影響甲狀腺手術喉返神經損傷的臨床原因。

1.4 觀察指標

①兩組患者喉返神經損傷情況(可逆性喉返神經損傷、永久性喉返神經損傷)及發生率；②患者喉返神變異情況、患者甲狀腺手術次數以及患者甲狀腺疾病的種類對喉返神經損傷的影響。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件對本研究中的數據進行處理，兩組患者一般情況等計量資料采用t檢驗，其他因素對患者喉返神經發生率影響等計數資料采用χ2檢驗。P<0.05代表具有統計學差異。

2 結 果

2.1 喉返神經顯露與否對喉返神經影響

結果顯示：喉返神經顯露組中患者術后3 d內發生聲音嘶啞2人，給予營養神經及消腫等對癥處理后一周內癥狀緩解，未出現失聲、呼吸困難等癥狀患者；喉返神經未顯露組中患者術后3 d內發生聲音嘶啞者8人，1人出現術區血腫并呼吸困難，經消腫及營養神經等對癥處理后一周內7人癥狀緩解，1人術后3月內聲嘶癥狀緩解，1人術后6個月仍有聲嘶癥狀，經喉鏡檢查右側聲帶麻痹。喉返神經顯露組患者神經損傷發生率明顯低于未顯露組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 其他因素對喉返神經損傷的影響

喉返神經損傷發生情況:喉返神無變異者發生率1.89%(2/106),變異者發生率43.75%(7/16);患者甲狀腺第一次手術者發生率0.94%(1/106),2次及以上手術者發生率57.14%(8/14);良性甲狀腺疾病患者發生率3.66%(3/82),惡性甲狀腺疾病患者發生率15.89%(6/38)。以上各因素比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺手術是臨床根治甲狀腺疾病的最常用治療方法，但由于甲狀腺喉返神經的特殊解剖位置，術中常不可避免地引起喉返神經受損，導致患者術后出現聲音嘶啞、失聲、嗆咳及呼吸困難等不良并發癥，是導致手術成功與否的主要因素[3]。因此，甲狀腺手術中保護喉返神經并避免可能引起損傷的臨床因素尤為重要。目前臨床對于甲狀腺手術是否顯露喉返神經尚無統一標準，術中喉返神經損傷的原因也無統一意見。傳統的甲狀腺手術中不主張顯露喉返神經，認為結扎甲狀腺下動脈主干后行甲狀腺腺葉或次全切術，可以不損傷位于甲狀腺被膜之后的喉返神經[4- 5]。也有研究[6- 7]主張甲狀腺手術可從甲狀腺下極出發，將表面血管處理結束后暴露喉返神經主干，然后分離喉返神經各支以避免損傷神經。

本次研究結果顯示，甲狀腺手術顯露喉返神經可以有效降低術后聲音嘶啞、失聲等喉返神經損傷的發生率。這與郭廣香等研究的結論是一致的。

有相關研究[4,8]在對喉返神經解剖結構的相關統計分析中表明，病人喉返神經的解剖位置可因各種因素導致變異。喉返神經左束支相對發生變異較少，右束支變異發生率較高，部分人存在非返性喉返神經，其變異情況根據現有檢查手段難以術前預估，增加了手術中神經損傷的風險。尤其患者多次手術或伴有甲狀腺惡性腫瘤者，手術瘢痕及累積的淋巴結等可導致喉返神經被牽拉，使喉返神經位置更加表淺、不固定，增加喉返神經損傷的發生率。本次研究結果顯示，有喉返神經解剖結構變異者喉返神經損傷發生率高于無變異者；初次行甲狀腺手術者喉返神經損傷發生率低于兩次及以上手術史者；且術中甲狀腺惡性腫瘤者較甲狀腺良性疾病者更易發生喉返神經損傷。差異均具有統計學意義。

綜上，甲狀腺手術未顯露喉返神經、喉返神經解剖變異、甲狀腺手術次數較多及甲狀腺疾病惡性性質是造成喉返神經損傷的重要原因。術中充分顯露喉返神經解剖結構，使喉返神經清晰暴露視野可有效減少神經損傷發生率。本研究為完善臨床甲狀腺手術方式提供臨床依據。