膀胱破裂致急性腎功能衰竭6例臨床分析

吳 江，王立國，李曉剛*，董秀哲*

(1.延邊大學附屬醫院泌尿外科，吉林 延吉 133000；2.吉林醫藥學院附屬醫院泌尿外科，吉林 吉林 132013)

膀胱破裂為泌尿外科常見急癥，診斷及治療通常多無困難，但臨床工作中我們發現有閉合性腹膜內型膀胱破裂導致急性腎功能衰竭，致誤診誤治的情況，相關文章報道較少。作者曾收治此類患者6例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2013年10月共收治腹膜內型膀胱破裂導致急性腎功能衰竭病例6例，男性4例，女性2例。年齡35～70歲，平均50.3歲。所有病例否認既往慢性腎臟病史，5例發病前均有不同程度的飲酒史。病程1～7 d不等，平均2.6 d。發病后5例訴有自行排尿，其中2例尿色淡紅，3例尿色正常，但排尿量不詳，1例無自行排尿。明確的腹部閉合性損傷病史合并骨盆骨折1例，3例無明確的腹部外傷史，2例有酒后摔倒病史。所有病人均無明顯的腹膜炎表現，5例腹腔診斷性穿刺抽出淡紅色液體。輔助檢查：泌尿外科就診時尿素氮(9.8～23.8)mmol/L,平均(16.8±7.0)mmol/L;血肌酐(274.2～529.4)μmmol/L,平均(406.8±122.6)μmol/L;血鉀4.5～5.5 mmol/L，平均(5.0±0.5)mmol/L。6例病人中除合并骨盆骨折的1例表現為輕度貧血外，血紅蛋白均正常范圍。6例均行泌尿系B超、CT及膀胱造影檢查，B超及CT提示雙腎及輸尿管正常6例，5例膀胱內可見少量尿液充盈，1例提示膀胱充盈良好，均提示腹腔內大量積液。6例均行膀胱注水試驗，陽性4例，陰性1例，可疑1例(膀胱內注入生理鹽水300 mL，但實際抽出液體超過注入液體量)。5例行膀胱造影均可見造影劑彌散入腹腔。

1.2 治療方法

所有病例均急診手術探查，證實為腹膜內型膀胱破裂，除外膀胱內病變導致的病理性膀胱破裂，行膀胱破裂修補術，腹腔沖洗引流術。

2 結 果

5例患者術后1～3 d內腎功能恢復正常范圍。4例術后恢復良好，術后10 d痊愈出院。1例術后1周出現高熱現象，腹部CT檢查發現膈下膿腫，再次手術清除膿腫后治愈。1例術后出現麻痹性腸梗阻，進行性加重，腎功能持續惡化，發展為多臟器功能不全綜合征，給予呼吸機輔助呼吸、連續性腎臟替代治療后痊愈。所有病例均獲隨訪，隨訪時間2個月～5年，腎功能均正常范圍，其中1例患者術后半年出現粘連性腸梗阻1次，為發生膈下膿腫患者，經保守治療后痊愈，其余患者無腹部并發癥發生。

3 討 論

膀胱位于盆腔深部，其周圍有泌尿生殖膈、直腸骨盆及肌肉保護，一般不易損傷。當膀胱充盈時膀胱頂部近腹膜區最薄，并膨出于恥骨聯合之上，下腹部受到外力作用時易引起腹膜內型膀胱破裂，骨盆骨折時骨折斷端有可能刺破膀胱，并發膀胱破裂的可能性大為增加[1]。

急性腎衰竭是指各種原因引起腎實質急性損害，不能排泄代謝產物，迅速出現氮質血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂,并產生一系列各系統功能變化的臨床綜合征。傳統上將急性腎功能衰竭分為腎前性、腎性及腎后性三種原因[2]，但腹膜內型膀胱破裂導致的腎功能衰竭并不符合以上任何一種類型。腹膜內型膀胱破裂導致腎功能異常的原因是:腹膜面積較大，是一層生物半透膜，具有滲透和彌散兩種作用，根據膜兩側溶質滲透濃度不同，可使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側移動。腹腔內積聚大量尿液時，尿液中的代謝廢物通過腹膜的滲透和彌散作用被吸收入血，導致腎功能指標異常,造成假性腎衰[3]。

急性腎衰竭經過及時、合理的治療有可能痊愈或停止進展，否則最后可轉化為慢性腎衰竭或死亡[4]。因此，及時明確導致腎功能衰竭的原因，對于選擇合理的治療方法并改善患者的預后就顯得尤為重要。曾有文獻報道腹膜內膀胱破裂延誤治療導致急性腹膜炎，并發中毒性腸麻痹，最終因感染中毒性休克死亡的情況[5]。本組中有5例患者經正確診斷及積極治療后，腎功能指標于術后1～3 d內恢復正常。另1例因術后出現了嚴重的麻痹性腸梗阻，進行性加重，腎功能持續惡化，發展為多臟器功能不全綜合征，給予呼吸機輔助呼吸、持續性腎臟替代治療后痊愈。

膀胱破裂為泌尿外科常見急癥，多有膀胱過度充盈腹部被打擊的病史[1]，傷后無法自行排尿或排出少量血尿，診斷多無困難。本組患者中3例有明確外傷史，另外3例雖然否認明確外傷史，但均有大量飲酒史，其主訴的可信程度值得懷疑。近年來多有文獻報道醉酒后導致膀胱破裂的病例[6- 7]。本組中5例均有醉酒病史。

膀胱破裂患者的體征無特異性，本組6例均有腹部壓痛感，但無明顯腹膜炎體征，考慮因尿液對腹膜刺激作用較小，且尚未發生感染，故腹膜炎體征不明顯。有報道膀胱內注入混有亞甲藍的生理鹽水，讓生理鹽水在患者體內滯留10 min后抽出觀察注入前和排出后液體的含量變化來確診膀胱破裂[8],在患者不適合搬動及無條件行膀胱造影檢查時可以采用。

本組中有5例患者訴可自行排尿，其中3例尿色正常，另外2例病人雖訴有少量血尿，但泌尿系B超及CT顯示泌尿系臟器未見明顯異常，僅提示大量腹水原因待查。我們分析B超及CT檢查誤判的原因是，當膀胱破裂口較小時，膀胱內會殘留部分尿液，而當膀胱破裂口較大時，因患者就診較晚，腹腔內已充滿尿液，尿液亦可進入膀胱內，造成膀胱充盈的假象，導致B超及CT無法提供準確診斷。有學者報道B超及CT檢查對于診斷膀胱破裂有一定價值[9- 10],但我們認為對于延遲就診的腹膜內型膀胱破裂B超及CT檢查價值有限，但其可提供是否合并其他臟器損傷的信息，臨床仍有必要進行相關檢查。

有報道膀胱注水試驗是診斷膀胱破裂的一種有效方法。此方法雖簡便易行，但易受多種因素干擾，可出現假陰性或假陽性結果[11]。有學者報道B超監視下膀胱注水試驗有助于提高診斷準確性，在不便做膀胱造影的情況下不失為一種較理想的檢查方法[12]。本組所有病例均行膀胱造影檢查，均可見造影劑彌散入腹腔，術前可明確為腹膜內型膀胱破裂，這提示膀胱造影是診斷膀胱破裂的最佳方法。

對于腹膜內型的膀胱破裂，一旦確診均應急診手術治療[13]。有文獻報道應用腹腔鏡治療腹膜內型膀胱破裂，具有創傷小、恢復快的優點[14]。但我們認為對于延遲就診的腹膜內型膀胱破裂，因患者的一般狀況差，尿液已長時間污染腹腔，氣腹壓力作用下有導致感染擴散的危險，是否適用尚需進一步研究。

隨著各種輔助檢查的應用廣為普及，很多醫生在接診病人時往往只注意各項輔助檢查結果，忽視了對于診斷病情尤為至關重要的病史及查體。通過分析6例病人的診療經過，提示對于初診為急性腎功能衰竭的病人，尤其伴有飲酒史、外傷史及無法自行排尿的情況，應通過詳細詢問病史，細致查體，并結合輔助檢查結果進行綜合判斷，提高對于腹膜內型膀胱破裂導致的急性腎功能衰竭的認識，避免造成誤診誤治。