英國(guó)總額支付制度地區(qū)預(yù)算分配經(jīng)驗(yàn)及政策啟示

譚華偉，張培林，劉 憲，顏維華，程 偉，陳 菲，林 子

(1.重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，重慶 400700；2.重慶市第九人民醫(yī)院，重慶 400700；3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；4.重慶市衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400020)

總額支付是維系醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要管理工具，也是支付制度從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)換的橋梁[1]。自2012年人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))以來(lái)，我國(guó)大部分地區(qū)普遍采取“支出目標(biāo)制”的個(gè)別醫(yī)院總額預(yù)算制度。但該制度面臨最大問(wèn)題在于以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)預(yù)算總額讓醫(yī)院在“超額”或“不超額”、“增長(zhǎng)”或“不增長(zhǎng)”左右糾結(jié)，醫(yī)院控費(fèi)動(dòng)力不足。隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合完成及未來(lái)轉(zhuǎn)向“三保合一”，該問(wèn)題會(huì)被持續(xù)放大。當(dāng)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級(jí)提高后，醫(yī)保基金分配至少需要兩個(gè)層級(jí)：省/市向區(qū)縣的一級(jí)分配和區(qū)縣內(nèi)部向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二級(jí)分配。一般而言，一級(jí)分配注重公平，二級(jí)分配注重效率和質(zhì)量。在分配過(guò)程中，面臨的首要問(wèn)題是“醫(yī)保基金如何在地區(qū)間進(jìn)行合理分配，促進(jìn)區(qū)域間醫(yī)療資源合理分布”，即醫(yī)保基金地區(qū)預(yù)算分配依據(jù)是以需求為基礎(chǔ)還是以供給為基礎(chǔ)？其次才是“地區(qū)醫(yī)保基金總額如何在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配”的問(wèn)題。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)大量總額支付研究集中于地區(qū)內(nèi)部醫(yī)保基金總額如何分配到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鮮有研究關(guān)注醫(yī)保基金如何在地區(qū)間分配及分配成效。鑒于此，本文系統(tǒng)闡述英國(guó)總額支付制度地區(qū)預(yù)算分配的經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)總額支付制度深化改革提供政策借鑒。

1 英國(guó)總額支付制度的實(shí)施

1.1 以需求為基礎(chǔ)的地區(qū)預(yù)算分配框架

英國(guó)地區(qū)預(yù)算分配最大特色在于分配基準(zhǔn)是以需求為基礎(chǔ)(need-based)，而非供給為基礎(chǔ)(supply-based)。在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)中，醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量上的系統(tǒng)性差異、醫(yī)療服務(wù)利用上的系統(tǒng)性差異、居民促進(jìn)自我健康的系統(tǒng)性差異是造成健康不平等的主要成因。追求公平是英國(guó)總額支付制度地區(qū)預(yù)算分配的主要目標(biāo)。就需求而言，居民現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)利用，反映的是實(shí)際醫(yī)療需求和超額醫(yī)療利用的和。實(shí)際醫(yī)療需求可能受到年齡、性別、患病狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素影響，超額醫(yī)療利用可能受到地區(qū)性、機(jī)構(gòu)性個(gè)人偏好等非實(shí)際需求因素的影響。除現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)利用外，居民可能存在未滿足醫(yī)療需求(unmet need)，但難以直接測(cè)量[2，3]。英國(guó)實(shí)施地區(qū)預(yù)算分配的目的就是嘗試讓醫(yī)療資源的分配，反映出各地區(qū)居民的實(shí)際醫(yī)療需求。在實(shí)際操作中，希望根據(jù)歷史的醫(yī)療利用數(shù)據(jù)，扣除超額利用，再加上未滿足醫(yī)療需求，作為各地區(qū)預(yù)算分配的客觀依據(jù)(見(jiàn)圖1)。

圖1以需求為基礎(chǔ)的醫(yī)療資源利用框架

1.2 英國(guó)總額支付地區(qū)預(yù)算分配方法

1.2.1 英格蘭地區(qū)預(yù)算分配方法[4]

英格蘭NHS將總額支付總預(yù)算分為CCG核心服務(wù)(CCG core，包括醫(yī)院提供的急診與住院服務(wù)、精神醫(yī)療、產(chǎn)科醫(yī)療和處方藥)、基層醫(yī)療服務(wù)(Primary Medical Care，包括基層醫(yī)生服務(wù)、牙醫(yī)服務(wù))和專科醫(yī)師服務(wù)(Specialised)3個(gè)部門，并事先確定各部門的權(quán)重。2016-2017會(huì)計(jì)年度三部門預(yù)算占比分別為76.35%、7.94%、15.71%。RAWP具體負(fù)責(zé)英格蘭地區(qū)預(yù)算，地區(qū)基本預(yù)算單位為醫(yī)療委員會(huì)小組(Clinical Commissioning Groups，CCGs)，目前CCGs共有209個(gè)；CCG下屬預(yù)算單位為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(GP Practice)，目前有7700多個(gè)。各部門內(nèi)部采用“加權(quán)按人頭付費(fèi)公式(Weighted Capitation Formula)”進(jìn)行地區(qū)預(yù)算分配，分配公式包括需求(Need)和成本(Cost)兩部分，成本是需求的校正因子。在具體的公式中，需求分為實(shí)際需求和未滿足需求。實(shí)際需求需通過(guò)構(gòu)建回歸模型進(jìn)行預(yù)測(cè)，各部門回歸模型均不相同，CCG核心服務(wù)下屬的急診與住院服務(wù)、精神醫(yī)療、產(chǎn)科醫(yī)療和處方藥回歸模型也各不相同。未滿足需求將SMR<75歲加權(quán)人口數(shù)作為代理指標(biāo)。NHS事先決定各部分實(shí)際需求和未滿足需求的權(quán)重，CCG核心服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)和專科醫(yī)師服務(wù)的未滿足需求權(quán)重分別為10%、15%、5%，實(shí)際需求分別為90%、85%、95%。在實(shí)務(wù)中，由于用于專科醫(yī)師服務(wù)預(yù)測(cè)模型的資料涵蓋率不足，回歸模型預(yù)測(cè)結(jié)果僅占實(shí)際分配的46%，剩余的54%是根據(jù)歷史醫(yī)療利用資料進(jìn)行分配。成本作為風(fēng)險(xiǎn)校正因子，各部門納入成本因素不同：CCG核心服務(wù)納入市場(chǎng)勢(shì)力因子(Market Forces Factor，MFF)、救護(hù)服務(wù)成本調(diào)整系數(shù)和偏遠(yuǎn)地區(qū)成本調(diào)整系數(shù)(Remoteness Adjustment，EA)，基層醫(yī)療服務(wù)和專科醫(yī)師服務(wù)僅納入MFF。在實(shí)務(wù)中，成本因素僅校正回歸模型預(yù)測(cè)的實(shí)際需求，經(jīng)過(guò)成本因素校正后的實(shí)際需求再與未滿足需求進(jìn)行加權(quán)求和，得到各部門的GP執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的加權(quán)人口數(shù)。然后采用“自下而上”的方法，將各部門GP執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的加權(quán)人口數(shù)向上累計(jì)至所屬的CCG得到各部門CCG的加權(quán)人口數(shù)；各部門CCG的加權(quán)人口數(shù)按英格蘭NHS總額支付部門預(yù)算占比進(jìn)行加權(quán)求和得到各CCG的加權(quán)人口數(shù)。2016-2017會(huì)計(jì)年度CCG核心服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)和專科醫(yī)師服務(wù)的權(quán)重分別為76.35%、7.94%、15.71%。

1.2.2 蘇格蘭地區(qū)預(yù)算分配方法[5]

蘇格蘭采用的NRAC Formula的地區(qū)預(yù)算分配公式，其實(shí)質(zhì)融入了加權(quán)按人頭付費(fèi)(weighted capitation approach)的理念，該公式包括：地區(qū)人口數(shù)、年齡性別調(diào)整系數(shù)、患病與生命狀態(tài)調(diào)整系數(shù)(Morbidity and Life Circumstances adjustment，MLC；用于校正額外的醫(yī)療需求)、不可避免超額醫(yī)療支出調(diào)整系數(shù)(用于校正鄉(xiāng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的額外成本)。納入NRAC Formula計(jì)算的醫(yī)療服務(wù)共有6大類：住院、精神醫(yī)療和學(xué)習(xí)障礙、產(chǎn)科醫(yī)療、老年醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、GP處方藥；其中前五大類合并被稱為醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)(Hospital and Community Health Services，HCHS)。蘇格蘭的地區(qū)預(yù)算基本單位為健康理事會(huì)，目前共有14個(gè)HBs。各HB所轄人口數(shù)各不相同，最低為2.21萬(wàn)，最高為119.61萬(wàn)。在HCHS服務(wù)中，各HB下一級(jí)的預(yù)算單位為數(shù)據(jù)區(qū)域(DataZone)，目前共6976個(gè)；在CP 處方藥中，各HB下一級(jí)的預(yù)算單位為全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(GP Practice)，目前共有962個(gè)。蘇格蘭采用基于歷史費(fèi)用比重加權(quán)的地區(qū)預(yù)算分配計(jì)算方法來(lái)核定各HBs的預(yù)算基金占比。在實(shí)踐中，HCHS服務(wù)和GP處方藥計(jì)算方法存在一定差異。(1)HCHS服務(wù)加權(quán)人口占比。由變基人口占比(Re-based)、年齡性別調(diào)整系數(shù)、MLC調(diào)整系數(shù)、不可避免超額成本調(diào)整系數(shù)四部分相乘得到。年齡性別調(diào)整系數(shù)和MLC調(diào)整系數(shù)由住院、精神醫(yī)療和學(xué)習(xí)障礙、產(chǎn)科醫(yī)療、老年醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療五類指數(shù)組成，各類指數(shù)與前兩年的歷史費(fèi)用比重進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，形成HBs水平的年齡性別調(diào)整系數(shù)。不可避免超額成本調(diào)整系數(shù)由住院、精神醫(yī)療和學(xué)習(xí)障礙、產(chǎn)科醫(yī)療、老年醫(yī)療、社區(qū)上門服務(wù)、社區(qū)診所服務(wù)六類指數(shù)組成，各類指數(shù)與前兩年的歷史費(fèi)用比重進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，形成HBs水平的不可避免超額成本調(diào)整系數(shù)。(2)CP處方藥加權(quán)人口占比。由全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)區(qū)域人口占比、年齡性別分組調(diào)整系數(shù)和MLC調(diào)整系數(shù)三部分相乘得到。(3)計(jì)算地區(qū)水平的分配預(yù)算基金占比。由HCHS服務(wù)加權(quán)人口占比和CP處方藥加權(quán)人口占比與歷史費(fèi)用比重加權(quán)計(jì)算得到。蘇格蘭成本手冊(cè)(Scottish Cost Book)公布的的2019-2020會(huì)計(jì)年度HCHS服務(wù)和GP處方藥費(fèi)用占比分別為88.3%和11.7%(見(jiàn)圖2)。

1.3 英國(guó)總額支付地區(qū)預(yù)算分配的參考因素

1.3.1 英格蘭

英格蘭地區(qū)預(yù)算分配的參考因素分為需求因素和成本因素，各服務(wù)類別需求因素和成本因素各不相同。大體而言，英格蘭需求參考因素包括人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、患病狀態(tài)、未滿足需求等四類因素，各類因素下又包括多種因素。成本因素包括市場(chǎng)勢(shì)力因子、緊急救護(hù)費(fèi)用調(diào)整因子和偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)成本調(diào)整因子(見(jiàn)表1)。

表1 英格蘭需求參考因素

注：“√”為參考因素。

圖2 蘇格蘭總額支付地區(qū)預(yù)算分配框架

1.3.2 蘇格蘭

蘇格蘭地區(qū)預(yù)算分配的參考因素分為患病與生命狀態(tài)調(diào)整系數(shù)(MLC)和不可避免額外成本調(diào)整系數(shù)兩類。住院醫(yī)療、老年醫(yī)療、GP處方藥的MLC系數(shù)為75歲以下標(biāo)化死亡率和年齡性別標(biāo)化慢性病患病率；精神醫(yī)療和學(xué)習(xí)障礙服務(wù)為蘇格蘭相對(duì)剝奪指數(shù)(SIMD)、因酗酒而導(dǎo)致的住院時(shí)間(連續(xù)住院)、65歲以下以精神健康為死因的標(biāo)準(zhǔn)死亡率；產(chǎn)科醫(yī)療為平均房屋價(jià)格、女性生育率、地區(qū)都市化程度(蘇格蘭政府城鄉(xiāng)類別的補(bǔ)充變量)。不可避免額外成本調(diào)整系數(shù)在醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)服務(wù)有所不同，醫(yī)院服務(wù)不可避免額外成本調(diào)整系數(shù)為NRAC城鄉(xiāng)分類平均單位成本，社區(qū)上門服務(wù)為上門的平均時(shí)間，社區(qū)診所服務(wù)為GP執(zhí)業(yè)區(qū)域人口密度、GP執(zhí)業(yè)區(qū)域人口稀疏程度、GP執(zhí)業(yè)區(qū)域吸引公路里程支付人口的比重。

1.4 英格蘭漸進(jìn)式預(yù)算分配調(diào)整機(jī)制[4]

地區(qū)預(yù)算分配以供給為基礎(chǔ)向以需求為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化面臨兩個(gè)難題：一是地區(qū)預(yù)算分配劇烈調(diào)整將會(huì)影響地區(qū)提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的穩(wěn)定性，也不利于英格蘭NHS的中期財(cái)務(wù)規(guī)劃；二是若地區(qū)預(yù)算分配太快向目標(biāo)預(yù)算靠攏，部分地區(qū)缺乏能力將多分配的預(yù)算轉(zhuǎn)換為有效率的醫(yī)療服務(wù)供給。因此，英格蘭NHS開(kāi)發(fā)了漸進(jìn)式預(yù)算分配調(diào)整機(jī)制(Pace of change)來(lái)緩解上述問(wèn)題。該機(jī)制根據(jù)基準(zhǔn)預(yù)算(按照歷史預(yù)算分配計(jì)算)與目標(biāo)預(yù)算(按照以需求為基礎(chǔ)的分配公式計(jì)算)的差距設(shè)置重新分配路徑，其核心要件為各部門最低預(yù)算分配規(guī)則(minimum allocation)、地區(qū)總預(yù)算分配規(guī)則(total allocation)及地區(qū)最低預(yù)算分配后余額的再分配規(guī)則(disaggregation rule)。各部門最低分配原則包括：一是設(shè)定最低人均增長(zhǎng)率，為GDP平減物價(jià)指數(shù)與人口增長(zhǎng)率之差。二是在基準(zhǔn)預(yù)算遠(yuǎn)低于目標(biāo)預(yù)算(furthest below target)的地區(qū)設(shè)置額外人均增長(zhǎng)率，確保最低分配數(shù)不低于目標(biāo)預(yù)算的95%。三是對(duì)于基準(zhǔn)預(yù)算超過(guò)目標(biāo)預(yù)算10%的地區(qū)，規(guī)劃增長(zhǎng)率設(shè)定為GDP平減物價(jià)指數(shù)加上協(xié)定的政策壓力增長(zhǎng)率。地區(qū)總預(yù)算分配原規(guī)則包括：一是設(shè)定地區(qū)總的最低預(yù)算分配，等于三部門最低預(yù)算分配的總和。二是若地區(qū)最低預(yù)算分配變得更大，則設(shè)置最低人均增長(zhǎng)率；為GDP平減物價(jià)指數(shù)與人口增長(zhǎng)率之差。三是為遠(yuǎn)低于目標(biāo)預(yù)算的地區(qū)設(shè)置額外人均增長(zhǎng)率。確保最低分配數(shù)不低于目標(biāo)預(yù)算的95%。四是對(duì)于基準(zhǔn)預(yù)算超過(guò)目標(biāo)預(yù)算10%的地區(qū)，規(guī)劃增長(zhǎng)率設(shè)定為GDP平減物價(jià)指數(shù)加上協(xié)定的政策壓力增長(zhǎng)率。五是前一年分配預(yù)算不足目標(biāo)數(shù)大于2.5%的地區(qū)，今年分配數(shù)不得再低于目標(biāo)值2.5%以下。地區(qū)最低預(yù)算分配后余額的再分配規(guī)則：一是完成上述分配后剩余的預(yù)算，僅向核心服務(wù)和基層服務(wù)分配，專科服務(wù)不再進(jìn)行額外分配。二是若基層服務(wù)最低分配低于目標(biāo)預(yù)算，而核心服務(wù)高于目標(biāo)預(yù)算，則剩余預(yù)算分配至基層服務(wù)；反之亦然。三是若完成上述步驟后還有剩余，則剩余預(yù)算平均分配至基層服務(wù)和核心服務(wù)；四是若基層服務(wù)和核心服務(wù)都超過(guò)目標(biāo)預(yù)算或都低于目標(biāo)預(yù)算，則剩余預(yù)算平均分配至基層服務(wù)和核心服務(wù)(見(jiàn)圖3)。

圖3 英格蘭漸進(jìn)式預(yù)算分配調(diào)整機(jī)制框架

2 對(duì)我國(guó)的啟示

2.1 綜合審視制約當(dāng)前我國(guó)總額支付制度開(kāi)展的困境

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)顯示，總額支付制度作為宏觀調(diào)控工具，具有兩項(xiàng)基本職能：費(fèi)用控制和合理配置醫(yī)療資源。有別于按項(xiàng)目服務(wù)、按病種付費(fèi)、按人頭服務(wù)、DRG付費(fèi)等微觀支付方式，總額支付制度要較大層面的統(tǒng)籌才能更好實(shí)現(xiàn)其基本職能。目前國(guó)內(nèi)總額支付制度主要注重費(fèi)用調(diào)控職能的使用，且作用對(duì)象為較低層面的個(gè)別醫(yī)院總額預(yù)算；該預(yù)算模式控制效果常常受預(yù)算總額及增長(zhǎng)率設(shè)定的科學(xué)性、供方協(xié)商談判能力及醫(yī)保方質(zhì)量監(jiān)管能力三方調(diào)控。但目前上述3個(gè)能力我國(guó)都較欠缺，其結(jié)果是總額支付制度在我國(guó)嚴(yán)重水土不服，滋生醫(yī)院主動(dòng)性不足(常在控費(fèi)與不控費(fèi)、超額與不超額間左右糾結(jié))、醫(yī)院成本轉(zhuǎn)嫁嚴(yán)重(推諉病人、收治輕病人、多收治自費(fèi)病人、增加患者等待時(shí)間)、醫(yī)療質(zhì)量下降等問(wèn)題。筆者認(rèn)為，預(yù)算非全口徑(供方的所有醫(yī)療收入作為預(yù)算標(biāo)的)、未按地區(qū)預(yù)算分配是制約我國(guó)開(kāi)展總額支付制度的重要因素。在當(dāng)前后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變、倒金字塔醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)背景下，我國(guó)引入總額支付制度是必然。在逐步導(dǎo)入總額支付制度過(guò)程中，政府部門應(yīng)當(dāng)思考如何將總額支付制度的費(fèi)用控制和合理配置醫(yī)療資源兩項(xiàng)基本職能進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)宏觀機(jī)制和微觀機(jī)制的上下銜接。

2.2 探索建立以需求為基礎(chǔ)的總額支付地區(qū)預(yù)算分配體系

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)顯示，建立以需求為基礎(chǔ)的總額支付地區(qū)預(yù)算分配體系、地區(qū)內(nèi)部引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是銜接總額支付制度兩項(xiàng)核心職能的有效方法。雖然我國(guó)存在預(yù)算非全口徑、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保碎片化等方面的制約，但隨著后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制、分級(jí)診療體系制度完善以及城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，我國(guó)勢(shì)必要建立以需求為基礎(chǔ)的總額支付地區(qū)預(yù)算分配體系來(lái)適應(yīng)這樣的變革。以需求為基礎(chǔ)的總額支付地區(qū)預(yù)算分配體系應(yīng)包括以下內(nèi)容：第一，建立健全總額支付地區(qū)預(yù)算組織框架，包括實(shí)施依據(jù)、運(yùn)作流程、組織架構(gòu)、協(xié)商機(jī)制等關(guān)鍵要素。第二，探索開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的總額支付地區(qū)預(yù)算分配技術(shù)。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開(kāi)預(yù)算的前提下，引入英國(guó)加權(quán)按人頭付費(fèi)技術(shù)，以常住人口為基礎(chǔ)，分階段納入人口學(xué)(年齡、性別)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征(就業(yè)狀況、婚姻狀況、居住狀況、生育狀況等)、患病狀態(tài)、未滿足需求及額外成本因素，核算地區(qū)預(yù)算總額。第三，建立以供給為基礎(chǔ)向需求為基礎(chǔ)的漸進(jìn)式預(yù)算分配調(diào)整機(jī)制。第四，建立跨區(qū)就醫(yī)預(yù)算分配調(diào)整機(jī)制。第五，建立總額支付地區(qū)預(yù)算效果評(píng)價(jià)機(jī)制。

2.3 建立以點(diǎn)值體系為基礎(chǔ)的醫(yī)保與物價(jià)收付費(fèi)一體化機(jī)制

建立總額支付地區(qū)預(yù)算分配體系還需在地區(qū)內(nèi)部建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立了全口徑的總額支付制度，并且在全口徑基礎(chǔ)上建立點(diǎn)值(相對(duì)權(quán)重)體系的醫(yī)保與物價(jià)收付費(fèi)一體化機(jī)制[6-8]。美國(guó)RBRVS體系點(diǎn)值由醫(yī)師工作量相對(duì)值、執(zhí)業(yè)成本相對(duì)值、醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)費(fèi)相對(duì)值三類構(gòu)成，通過(guò)貨幣轉(zhuǎn)換因子實(shí)現(xiàn)價(jià)格與醫(yī)保支付一體化。日本DPC定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)各DPC患者的平均住院醫(yī)療費(fèi)點(diǎn)數(shù)，平均住院醫(yī)療費(fèi)點(diǎn)數(shù)為各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)的總和，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)是依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系分別賦予一定的數(shù)值、區(qū)分不同醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度的一個(gè)相對(duì)數(shù)值。德國(guó)估價(jià)委員會(huì)使用點(diǎn)數(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本比重賦予價(jià)值，衡量醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、辦公花費(fèi)，通過(guò)點(diǎn)數(shù)價(jià)值實(shí)現(xiàn)價(jià)格與醫(yī)保支付一體化。澳大利亞以不同服務(wù)類別成本權(quán)重系數(shù)指數(shù)化后形成價(jià)格權(quán)重系數(shù)，實(shí)現(xiàn)價(jià)格與醫(yī)保支付一體化。上述國(guó)家或地區(qū)經(jīng)驗(yàn)顯示，建立以點(diǎn)值體系為基礎(chǔ)的醫(yī)保與物價(jià)收付費(fèi)一體化機(jī)制是實(shí)現(xiàn)地區(qū)內(nèi)部有序競(jìng)爭(zhēng)的有效手段。國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)江、廣東等地區(qū)探索實(shí)施的病種分值付費(fèi)模式，其實(shí)質(zhì)為以點(diǎn)值(相對(duì)權(quán)重)為基礎(chǔ)的病種付費(fèi)模式；但與上述機(jī)制存在較大差異：一是以歷史費(fèi)用為基準(zhǔn)設(shè)計(jì)點(diǎn)值體系，沒(méi)有突破我國(guó)“自收自支”體系下“人耗低、物價(jià)補(bǔ)”的扭曲激勵(lì)框架。二是總額預(yù)算為非全口徑，僅在醫(yī)保基金內(nèi)部針對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行設(shè)計(jì)。從預(yù)算標(biāo)的范圍來(lái)看，總額預(yù)算標(biāo)的可分為醫(yī)保基金支付費(fèi)用總額、醫(yī)保范圍內(nèi)支付總額、包括自付費(fèi)用在內(nèi)的全口徑總額[9]。三是我國(guó)醫(yī)保支付尚未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與物價(jià)收付費(fèi)一體化。因此，在醫(yī)保支付制度從后付制向預(yù)付制變革的大背景下，政府部門應(yīng)探索總額預(yù)算制度下基于點(diǎn)值體系的醫(yī)保與物價(jià)收付費(fèi)一體化機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注支付制度點(diǎn)值(相對(duì)權(quán)重)體系向C-DRG支付的轉(zhuǎn)變機(jī)制。

2.4 開(kāi)展地區(qū)居民未滿足醫(yī)療需求的基礎(chǔ)研究

國(guó)外多數(shù)國(guó)家進(jìn)行地區(qū)預(yù)算分配時(shí)，除了考量預(yù)算多寡要能反映地區(qū)民眾的醫(yī)療需求，且要能進(jìn)一步縮小不同地區(qū)間的健康不公平等。就醫(yī)療資源配置公平性來(lái)講，公平可分為水平公平和垂直公平：水平公平包括相同需求配與相同的預(yù)算、相同需求有相同的醫(yī)療利用、相同需求有相同的醫(yī)療可及性、相同健康等內(nèi)涵，而垂直公平包括相同的需求獲得相同的治療、根據(jù)付費(fèi)能力收繳費(fèi)用等內(nèi)涵。基于“保基本、保基層、建機(jī)制”的我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋的初步目標(biāo)，但尚未實(shí)現(xiàn)水平公平和垂直公平連接的高層次目標(biāo)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障制度會(huì)朝著“消除可避免的不平等”發(fā)展，將強(qiáng)調(diào)資源分配的水平公平——醫(yī)療資源需求相近的地區(qū)能獲得相近的資源分配及垂直公平——醫(yī)療資源需求高的地區(qū)能獲得相對(duì)較多的資源連接。此時(shí)，未滿足醫(yī)療需求成為制約總額支付制度發(fā)揮功能的決定性因素。英國(guó)、新西蘭、荷蘭、澳大利亞及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為了經(jīng)由地區(qū)預(yù)算分配達(dá)成縮小健康不平等差距的目標(biāo)，會(huì)將未滿足醫(yī)療需求作為地區(qū)預(yù)算分配的校正因素。比較遺憾的是，雖然我國(guó)現(xiàn)存大量衛(wèi)生資源配置公平性評(píng)價(jià)研究，但尚未開(kāi)展未滿足醫(yī)療需求研究。因此，摸清目前我國(guó)各地區(qū)未滿足醫(yī)療需求的規(guī)模及特征、我國(guó)未滿足醫(yī)療需求的代理指標(biāo)及影響地區(qū)資源分配公平性等問(wèn)題都有待相關(guān)部門進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)研究，以作為未來(lái)規(guī)劃醫(yī)療資源配置的參考。