廣州市慢性病患者社區衛生服務利用現狀及影響因素分析

伍寶玲，陳愛云，龔韓湘，李 爍，陳曉輝

(1.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510000)

慢性非傳染性疾病(Noncommunicable Chronic Diseases，NCDs)，由于其發病率、致殘率、致死率高等特點，已成為當今世界最關注的健康威脅。《2018年世界衛生統計》數據顯示：2016年，全世界約4100萬人死于慢性非傳染性疾病，占死亡總人數的71%，主要由4種疾病造成：心血管疾病(占所有NCDs死亡人數的44%)；癌癥(22%)、慢性呼吸道疾病(9%)、糖尿病(4%)[1]。國內外研究表明，高血壓、冠心病和糖尿病等慢性病具有良好的一級、二級預防效果，在社區平臺上采取對慢性病的綜合干預措施則是最為經濟有效的方法[2]。然而，多項研究表明，目前我國慢性病患者的社區衛生服務利用率有待提高，社區衛生服務在慢性病防治中發揮的作用不明顯[3-8]。因此，本研究以Anderson的醫療衛生服務利用行為模型為理論框架，分析當前廣州市中老年慢性病患者的社區衛生服務利用現狀及影響因素，旨在為相關部門提高慢性病患者的社區衛生服務利用率、加強社區慢性病管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 理論框架

本研究以2013版的醫療衛生服務利用行為模型(Behavior Model of Health Services Use，BMHSU)為理論框架(見圖1)。該模型由美國醫學社會學家Anderson于1968年創建，并歷經5次修正，用于系統分析醫療衛生利用行為的影響因素，兼顧理論研究的完整性和實證研究的可行性，能幫助研究者全面、系統、針對性地選擇測量指標并提出研究假設[9-12]。目前最新版(2013版)的BMHSU以個人為分析單位，認為個人醫療行為是情景特征、個人特征和醫療結果相互作用的結果[13]。本研究主要分析被調查對象的個人特征對其醫療行為的影響。個人特征可分為傾向特征、使能資源和需求。其中，“傾向特征”是指疾病發生前傾向于利用醫療衛生服務的人群所具備的個體特征；“使能資源”是指個體獲得醫療衛生服務的能力以及醫療衛生服務資源的可獲得性；“需求”是指個體感受到的醫療服務需要，是醫療行為發生的前提和直接影響因素[9]。

以Anderson模型為框架，調查內容包括Anderson模型中的醫療行為和個人特征維度下的傾向特征、使能資源、需求，以及社區衛生服務利用情況。醫療行為的測量指標為是否定期在社區治療慢性病。個人傾向特征的測量指標包括：年齡、性別、戶籍、居住情況、婚姻狀況、受教育程度、受健康教育程度、患常見病時是否愿意選擇社區。使能資源的測量指標包括：月收入、參保類型、離社區的步行距離、年治療慢性病自付總費用、是否簽約家庭醫生、是否在社區確診慢性病。需求的測量指標包括：BMI指數、自評健康狀況、患有幾種慢性病、患慢性病時長(按：四舍五入原則處理為整數)。社區衛生服務利用情況包括：被調查的3個月內到社區醫院就診的次數、是否使用過社區醫院的常見服務(包括家庭醫生簽約服務、預約掛號、體檢等)、評價社區醫院對防控慢性病的作用。

圖1 Anderson的醫療衛生服務利用行為模型(2013版)

1.2 資料來源

本研究的調查對象設定為中老年慢性病患者，考慮到各區的人口分布特征和經濟發展水平差異，為了兼顧樣本的可獲取性和代表性，在調查區域上，選擇了老年人口較集中的越秀區、荔灣區、海珠區和天河區4個區，2017年11月-2018年1月在每個區隨機選擇3家社區衛生服務中心，共12家機構，在每家機構選取前來尋求服務的60～70名慢性病患者，共發放問卷750份，回收有效問卷697份，問卷有效率為92.93%。

1.3 統計分析方法

采用Epidata 3.1建立數據庫對調查問卷進行錄入，采用SPSS 20.0進行統計分析，主要統計方法包括一般描述性分析、χ2檢驗和logistic回歸分析等，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的傾向特征

被調查的697名患者中，男性279名，女性418名。年齡以66～75歲的居多(37.59%)，其次是76歲及以上的，占28.98%。戶籍以本地的居多(86.08%)，非本地占13.92%。與配偶同住的居多(51.94%)，其次是與子女同住的占25.97%。已婚的居多(78.34%)，未婚/離異/喪偶的占21.66%。學歷以高中/中專的居多(27.69%)。偶爾接受健康教育的居多(43.47%)，其次為很少接受健康教育的占28.69%。患常見病時愿意選擇社區的居多(89.96%)。單因素分析顯示，定期在社區治療慢性病組與不定期組在年齡、戶籍、居住情況、受健康教育程度、患常見病時是否愿意選擇社區等傾向特征上差異有統計學意義(P<0.05)，而在性別、婚姻狀況、受教育程度上差異無統計學意義，詳見表1。

表1 調查對象根據是否定期在社區治療慢性病的傾向特征分布 n(%)

續表1 n(%)

2.2 調查對象的使能資源

調查對象的使能資源上，月收入為2001～4000元的居多(46.77%)；參保類型為城鎮職工醫療保險的居多(70.16%)，其次是城鎮居民醫療保險占19.80%；離社區的步行距離以15 min以內的居多(68.44%)，其次是16～30 min占17.50%；年治療慢性病自付總費用以500元及以下的居多(60.69%)；沒有簽約家庭醫生的居多(63.27%)；在社區確診慢性病的居多(66.14%)。單因素分析顯示，定期在社區治療慢性病組與不定期組在月收入、參保類型、離社區的步行距離、年治療慢性病自付總費用、是否簽約家庭醫生、是否在社區確診慢性病等使能資源上差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 調查對象根據是否定期在社區治療慢性病的使能資源分布 n(%)

2.3 調查對象的需求

調查對象是否定期在社區治療慢性病的需求上，以BMI指數正常的居多(42.75%)；自評健康狀況一般的居多(61.69%)；患有1種慢性病的居多(61.84%)；患慢性病21年及以上的居多(25.83%)。單因素分析顯示，定期在社區治療慢性病組與不定期組在BMI指數、自評健康狀況、患有幾種慢性病、患慢性病時長等需求上差異無統計學意義，詳見表3。

表3 調查對象根據是否定期在社區治療慢性病的需求分布 n(%)

2.4 社區衛生服務利用現狀

調查的697名中老年慢性病患者中，555人會定期在社區治療慢性病(79.63%)；142人不會定期在社區治療慢性病(20.37%)。調查患者3個月內到社區醫院就診的次數，沒去過的占11.19%，1～3次的占50.36%，4～6次占20.37%，6次及以上占18.08%。社區衛生服務，利用率最高的前三項服務是：常見病/慢性病診療(91.39%)、體檢(75.75%)、健康教育(62.41%)，詳見表4。定期在社區治療慢性病的555名患者中，治療人數最多的前三項慢性病是：高血壓(76.22%)、糖尿病(24.32%)、心臟病(11.71%)，詳見表5。調查對象評價社區醫院對防控慢性病的作用，34人(4.88%)認為作用非常小，49人(7.03%)認為作用比較小，160人(22.96%)認為作用一般，374人(53.66%)認為作用比較大，80人(11.48%)認為作用非常大。

2.5 社區衛生服務利用影響因素分析

以是否定期在社區治療慢性病為因變量進行多因素分析。將單因素分析結果顯示有差異的變量納入二分類Logistic回歸模型，包括：年齡、戶籍、居住情況、受健康教育程度、患常見病時是否愿意選擇社區等傾向特征，月收入、參保類型、離社區的步行時間、年治療慢性病自付總費用、是否簽約家庭醫生、是否在社區確診慢性病等使能資源。結果顯示：傾向特征中，受健康教育程度、患常見病時是否愿意去社區就診有統計學意義；使能資源中，是否簽約家庭醫生、是否在社區確診慢性病有統計學意義。其中，偶爾接受健康教育組的社區衛生服務利用率是很少接受組的2.307倍(P<0.05，OR=2.307)，經常接受組是很少接受組的2.533倍(P<0.05，OR=2.533)；患常見病時愿意去社區就診組的利用率是不愿意組的7.218倍(P<0.05，OR=7.218)；簽約家庭醫生組的利用率是未簽約組的9.184倍(P<0.05，OR=9.184)；在社區確診慢性病組的利用率是不在社區確診組的3.600倍(P<0.05，OR=3.600)，詳見表6。

表4 調查對象的社區衛生服務利用情況(n=697)

表5 調查對象在社區治療的慢性病類別(n=555)

表6 社區衛生服務利用影響因素Logistic回歸分析結果

注：*與對照組相比P<0.05

3 討論與建議

3.1 中老年慢性病患者社區衛生服務利用率較高

我國《“十三五”衛生與健康規劃》指出，若要提高醫療服務水平應實行分級診療，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，形成科學合理的就醫秩序，基本實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。可見，提高慢性病患者的社區衛生服務利用率是實現分級診療的重點。接受本次調查的中老年慢性病患者中，91.39%的患者曾接受社區醫院的常見病/慢性病診療服務，且38.45%的患者在被調查的3個月內到社區就診4次及以上，79.63%的患者會定期在社區醫院治療慢性病。此外，調查對象評價社區醫院對防控慢性病的作用，53.66%的患者認為作用比較大，11.48%的患者認為作用非常大。可見，中老年慢性病患者社區衛生服務利用率較高，且社區衛生服務對其慢性病防控有一定作用。調查結果顯示，中老年慢性病患者利用率最高的前三項服務是常見病/慢性病診療、體檢和健康教育。從需求角度出發，完善利用率較高的服務是提升服務吸引力的關鍵，社區醫院應該加強常見病/慢性病的診療能力、提供優質的健康體檢服務、重視患者的健康教育等。而對于利用率較低的服務，應該分析其原因，并根據服務需求和必要性進行服務完善。此外，調查結果也顯示，社區醫院治療人數最多的前三項慢性病是高血壓、糖尿病和心臟病。社區醫院可根據患者的疾病構成進行資源配置，在人員、設備、藥品等配置時應該有所側重。

3.2 加強中老年慢性病患者健康教育有利于提高社區衛生服務利用率

我國《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康的行為和生活方式，構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，形成人人參與、人人盡力、人人享有的氛圍。此外，健康教育是基本公共衛生服務的重要組成部分，也是社區衛生服務的基礎內容，加強中老年慢性病患者的健康教育，有利于提高社區衛生服務利用率。本研究的Logistic回歸分析結果顯示，中老年慢性病患者的傾向特征中，受健康教育程度對其社區衛生服務利用率有影響，經常接受組和偶爾接受組的社區衛生服務利用率分別是很少接受組的2.533倍和2.307倍。國內多項研究也表明，社區健康教育可以提高慢性病患者的健康知識，促進患者健康行為，甚至密切患者與社區醫護人員的關系。例如：趙永峰[14]和羅潔等人[15]的干預研究表明，健康教育可以顯著提高慢性病患者的健康知識，促進慢性病患者健康行為；路懷梅[16]的研究表明，對社區慢性病患者進行健康教育可提高患者自我護理能力，促進患者保持健康行為，增加患者護理服務滿意度。社區醫院應該充分發揮健康教育在慢性病防治中的作用，提高社區醫護人員的健康宣教意識和能力，并定期在社區內組織形式多樣的、有針對性的健康教育活動，如邀請有關專家舉行健康教育講座、定期組織社區義診、設計健康知識宣傳欄、發放健康知識小冊子等。

3.3 推進社區慢性病篩查有利于提高社區衛生服務利用率

篩查是疾病預防的重要手段之一，近年來也越來越多的被用于疾病的一級預防[17]。我國《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》提出慢性病篩查干預與健康管理項目，促進慢性病早期發現，并開展個性化健康干預。本研究的Logistic回歸分析結果顯示，中老年慢性病患者的使能資源中，是否曾在社區確診慢性病對其社區衛生服務利用率有影響，在社區確診慢性病組的社區衛生服務利用率是不在社區確診組的3.600倍。國內已有研究結果表明，慢性病社區綜合防治的推進，對于居民的就醫行為有一定的引導作用。龍驊等人[18]的研究表明，社區實行首診醫生篩查、管理慢性病患者后，慢性病篩查率增長228.76%，慢性病管理納入率增長169.23%，慢性病患者主動申請社區周期性體檢服務增長230.26%。可見，慢性病患者的確診機構會影響其就醫意愿及依從性。社區醫院應該重視社區居民的慢性病篩查，做實社區老年人的免費健康體檢，使更多慢性病患者能在社區確診，最后選擇在社區定期治療慢性病。

3.4 推進家庭醫生簽約服務有利于提高社區衛生服務利用率

國務院于2016年5月印發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》指出，轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。我國《“十三五”衛生與健康規劃》也指出，到2020年，健康服務模式要實現轉變，機構間的分工協作更加緊密，家庭醫生簽約服務制度基本全覆蓋，符合國情的分級診療制度基本建立。本研究的Logistic回歸分析結果顯示，中老年慢性病患者的使能資源中，是否簽約家庭醫生對其社區衛生服務利用率有影響，簽約家庭醫生組的社區衛生服務利用率是未簽約組的9.184倍。中老年慢性病患者簽約家庭醫生后，其衛生服務的可獲得性會相對加強，從而影響其就醫意愿。此外，多項研究表明[19-21]，家庭醫生簽約服務可有效控制慢性病危險因素，對社區慢性病高危人群有一定的干預效果，提升慢性病患者的健康管理效果。因此，社區醫院應該加大家庭醫生簽約服務的宣傳力度，完善家庭醫生簽約服務體系，組建家庭醫生簽約服務團隊，為慢性病患者提供安全、有效、連續的醫療服務。