中藥熏洗療法治療膝關節骨性關節炎60例

賈 柯，楊廣武，劉海洋，曹 剛，閔建華，李勃彤，張 濤，崔 路

(寧夏回族自治區第三人民醫院骨科，寧夏 銀川 750020)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨傷科常見病，是以膝關節軟骨變性、退變和骨質增生為特征，主要臨床表現為疼痛、僵硬及功能障礙，其發病原因可能與年齡、性別、體質量、過度運動、創傷及炎癥等密切相關[1-2]。膝關節骨性關節炎好發于中老年女性患者，60歲以上老人患有骨性關節炎約占6%，女性患者發病率峰值達男性患者的2倍[3-4]。海桐皮湯出自《醫宗金鑒·正骨心法要旨》[5]，具有祛風散寒、溫經通絡、除濕止痛的作用，能有效緩解膝關節骨性關節炎疼痛等癥狀。2017年5月—2018年8月，筆者采用中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎60例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇寧夏回族自治區第三人民醫院骨科收治的膝關節骨性關節炎患者120例，以單側發病關節入組，雙側關節均發病者選擇符合納入標準的較重關節入組，采用隨機數字法隨機分為治療組和對照組。治療組60例，其中男26例，女34例；年齡38～73歲，平均(55.10±9.08)歲；病程2～36個月，平均(12.43±8.75)月。對照組60例，其中男24例，女36例；年齡39～72歲，平均(54.98±9.65)歲；病程1～36個月，平均(12.31±8.67)月。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照1995年美國風濕病學會(American College of heumatology,ACR)頒布的膝關節骨性關節炎診斷標準[6]。①近1個月內反復膝關節疼痛；②關節活動時有彈響；③晨僵時間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤膝關節骨端肥大伴有骨性增生。符合①②③④或①②⑤或①④⑤任一項者即可診斷。

2.2 中醫診斷標準按照

按照《22個專業95個病種中醫診療方案》[7]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中膝關節骨性關節炎的相關診斷標準，辨證為風寒濕痹證。主癥：①肢體關節疼痛；②晨僵；③肢體關節腫脹；④惡寒；⑤肢體有重著感。次癥：①乏力；②運作牽強；③活動不利；④得溫痛減。舌脈：舌質淡，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。具備主癥3項或主、次癥各2項及以上，結合舌脈象，即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合中、西醫診斷標準；②年齡38～75歲；③符合Kellgren-Lawrane影像學分級[9]0～2級；④入選前1個月未接受過其他藥物治療，如非甾體止痛抗炎藥、免疫抑制劑、抗潰瘍藥、抗過敏藥及祛風散寒中藥等；⑤受試者自愿參加臨床研究，并簽定知情同意書。

3.2 排除病例標準

①有痛風、類風濕性關節炎及急性創傷病史者；②對藥物不耐受或存在藥物其他禁忌證者；③嚴重精神疾病、血液病患者；④哺乳、妊娠和準備妊娠的婦女；⑤對研究藥物過敏者；⑥合并肝、腎及心血管系統疾病者；⑦因數據不全而影響療效判定者。

4 治療方法

治療組采用中藥熏洗治療，方用海桐皮湯加減，藥物組成：川椒30 g，海桐皮、透骨草各15 g，川芎、當歸、紅花、赤芍各12 g，伸筋草、獨活、桑枝、五加皮各10 g，桂枝、威靈仙、白芷各9 g，甘草6 g。治療方法：將以上藥物裝入布袋，放入盆中，加自來水2 000 mL、陳醋500 mL，煎沸后再以文火煎20 min，停火備用；先用蒸氣熏蒸患膝，根據藥液溫度調節肢體與藥液面的距離，以皮膚發熱耐受為度，待藥液溫度降至40 ℃，用藥袋敷洗患膝，保持下肢肌肉放松，持續30 min。注意事項：熏洗結束用毛巾擦干患膝皮膚，避風，避寒，切勿用清水沖洗，以保持藥效。每劑可使用4次，每次熏洗20 min，每日2次。

對照組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(由北京諾華制藥有限公司生產，批號VP1628)擦涂患膝，每次涂抹范圍3～5 cm或更多，每日2次。

兩組均于治療2周后判定療效。

5 觀測指標

5.1 中醫癥狀積分

按照《中醫病證診斷療效標準》[10]相關評分標準，將疼痛、晨僵、腫脹、肌膚麻木、重著感、乏力、屈伸不利、得溫痛減按無、輕度、中度、重度分別計0，2，4，6分。

5.2 血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平

兩組患者均于早上空腹時取肘靜脈血5 mL，經離心后提取血清，保存于-70 ℃的冰箱待檢。采用ELISA法定量檢測IL-1、TNF-α和TGF-β水平，行雙孔平行對照，取平均值。所有試劑盒均購自于江蘇菲亞生物科技有限公司。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]相關療效判定標準。療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：癥狀消失，療效指數≥95%。顯效：癥狀明顯好轉，療效指數為70%～<95%。有效：癥狀有所好轉，療效指數為30%～<70%。無效：癥狀無明顯改善，甚或加重，積分減少<30%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.07，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組膝關節骨性關節炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫癥狀評分對比

見表2。

組 別例數時間疼痛晨僵腫脹肌膚麻木治療組60治療前4.36±0.774.84±1.244.04±1.384.27±1.32治療后2.04±1.31??#1.73±1.57??#2.53±1.50??1.96±1.09??#對照組60治療前4.27±1.254.80±1.384.09±1.414.40±1.32治療后2.53±0.99??2.40±1.51??2.49±1.60??2.49±1.22??組 別例數時間重著感乏力屈伸不利得溫痛減治療組60治療前4.09±1.324.40±1.104.89±1.253.82±1.19治療后1.24±1.23??#2.31±1.13??2.04±1.62??1.96±1.09??#對照組60治療前4.13±1.504.44±1.204.89±1.253.96±1.17治療后1.78±1.30??2.53±0.99??2.18±1.53??2.49±1.22??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平對比

見表3。

表3 兩組膝關節骨性關節炎患者治療前后血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平對比

組 別例數時間IL-1TNF-αTGF-β治療組60治療前176.34±14.92127.64±15.418.34±4.54治療后81.23±11.98??##67.87±9.21??##37.34±5.56??##對照組60治療前177.78±15.02128.47±14.678.91±4.78治療后96.46±12.57??82.97±9.79??19.42±3.59??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

膝關節骨性關節炎是由多種原因所致的慢性退行性關節病變，常見于中老年患者，近年來呈年輕化的趨勢。該病早、中期患者可表現為膝關節活動痛，呈持續性加重；晚期可發展為關節活動受限，嚴重者可導致功能喪失。有關學者指出：膝關節骨性關節炎不僅是由于年齡增長、軟骨退化導致的關節疾病[11]，還是一個炎癥相關性疾病[12]，這種炎癥與滑膜炎密切相關[13]。對于嚴重的晚期膝關節骨性關節炎、經中西醫結合保守治療效果仍不理想者，常需行手術治療。對于早、中期膝關節骨性關節炎，西醫常以非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)作為主要治療方法，這些藥物雖能緩解患者的臨床癥狀，但不能阻止膝關節骨性關節炎的病理進展，且長期大劑量口服可損害軟骨，并誘發肝、腎損害及消化道疾病，甚至可引起胃腸道穿孔等不良反應[14]。有文獻報道：每年因口服NSAIDs治療膝關節骨性關節炎而造成胃腸道嚴重并發癥需住院治療的概率為0.4%，因出血和穿孔導致的死亡率為0.04%[15]。徐穎鵬等[16]對近年來的相關文獻進行Meta分析，發現中藥外治與與西藥口服治療的有效率分別為92.35%和81.19%，不良事件發生率分別為1.30%和5.36%，認為中藥外治治療膝關節骨性關節炎的近期療效優于西藥口服治療，且不良反應發生率低。

膝關節骨性關節炎可歸為中醫學“痹證”“骨痹”“筋痹”等范疇[17-18]。中醫學認為：風、寒、濕邪侵襲肢體、肌肉、經絡，加之平素氣血不足，無法濡養肢體，病邪乘虛而入，導致氣血運行不暢，津液凝滯成痰，瘀阻于骨節，發為本病；治療應以“通”為主。現代藥理研究證明：中藥熏洗遵循了熱脹冷縮的物理原理，通過水的溫熱作用使局部皮膚溫度升高，中藥經沸水的煎煮作用產生大量的中藥離子，以離子特性通過黏膜吸收和皮膚滲透進入血液循環，使膝關節周圍微小血管擴張，改善肢體關節的血液循環系統，達到祛風散寒除濕的治療目的[19]。此外，中藥成分可通過皮膚吸收滲透穴位，起到開泄腠理、透達筋骨、行氣活血止痛的作用，促進氣血運行；藥物經皮膚直接吸收，使局部藥物濃度高，起效快，中藥的有效成分利用率高，同時能減少藥物對胃腸道的刺激。該法操作簡單，安全有效，毒副作用少，能有效改善早、中期風寒濕痹型膝關節骨性關節炎患者的主要癥狀及體征，提高患者生活質量，為臨床治療提供了一種便捷、有效的方法。海桐皮湯加減方中川椒性溫，溫經散寒，通絡止痛；海桐皮祛風燥濕，散寒蠲痹；透骨草性溫，祛風燥濕，舒筋通絡；川芎、當歸、紅花、赤芍活血散瘀，消腫止痛；伸筋草、獨活、桑枝、五加皮祛風燥濕，散寒止痛；桂枝、威靈仙、白芷辛溫發汗，使邪有出路；陳醋通筋透骨；甘草調合諸藥。諸藥合用，共奏祛風散寒、除濕止痛、溫經通絡之效。

相關研究指出：IL-1、TNF-α都是參與膝關節骨性關節炎病理進程的重要介質[20]。IL-1作用機制主要是通過抑制軟骨細胞增殖及合成蛋白多糖，刺激間質細胞釋放蛋白分解酶并產生一系列效應，從而引起膠原破壞和骨質重吸收。TNF-α屬于膠類激素，可激活多形核細胞，使局部組織間質細胞分泌前列腺素E2，從而破壞關節軟骨[21]。TGF-β是一種多功能細胞調節因子，主要調節骨細胞的發育和增殖分化，誘發組織基質金屬蛋白酶抑制劑(tissue inhibitor of matrix metalloproteinases,TIMPs)-1的生成，增加TIMPs-3的合成，減少蛋白分解酶對關節軟骨的破壞作用[22-23]。本研究結果顯示：治療后，治療組血清IL-1、TNF-α水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，TGF-β水平較治療前顯著增加(P<0.01)，且治療組優于對照組(P<0.01)，表明海桐皮湯能有效抑制炎癥因子表達，促進TGF-β的表達，起到修復、維持和穩定關節軟骨的作用。

本研究結果表明：中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎有較好療效，能改善患者臨床癥狀，減輕局部炎癥反應，有利于膝關節功能的恢復，安全性好，值得臨床推廣運用。但因本研究納入樣本量較少，隨訪時間較短，對遠期療效、并發癥及不良反應的觀察仍不足，故今后需擴大觀察病例量，延長隨訪時間，進行多中心試驗繼續驗證。