擇時施治失眠探析*

趙 繼，孟 毅，肖艷婷，胡少瓊

(1．河南中醫藥大學第二臨床學院2018級碩士研究生，河南 鄭州 450002；2．河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002)

隨著經濟社會的快速發展，生活、工作方式正在發生實質性變化，加人們的生活、工作壓力逐漸加大，越來越多的人正在或即將受到失眠的困擾。失眠是嚴重影響身心健康的首要問題。流行病學調查顯示：在失眠的人群中慢性失眠癥的患病發病率在高達6%～30%，我國成年人群中失眠的患病率在 9.2%～ 11.2% 之間[1]。

1 中醫學對失眠的認識

失眠，中醫學稱為“不寐，不得臥，目不瞑”等，它是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，臨床主要以入睡困難、睡眠過淺、多夢、早醒、醒后難以入睡以及醒后不解乏等睡眠質量下降為表現。其病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交。平旦之時，人體的陽氣逐漸生長，運行到人體的外部，則醒而勞作；平旦至日中，陽氣逐漸的增多，至日中而達到峰值；接著陽氣逐漸減弱，入夜則陽氣入陰，陰陽交合，人則夜而能寐。此既說明了“法于陰陽，和于術數”的養生理念，也指導確立了不寐的治療原則，即“補虛瀉實，調整臟腑陰陽”。雖然名家論述失眠的病機甚多，但尤以《景岳全書·不寐》的論述較為確切，認為“一由營氣之不足耳 ”或“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣”。目前學術界普遍認為失眠與情志、臟腑、環境和時間因素等關系密切，臨床辨證多為肝火擾心、心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛、痰熱兩虛幾種證型，然其治療原則總不離“補虛瀉實，調整臟腑陰陽”。

2 擇時論治的理論基礎

2.1 擇時論治的西醫學基礎

2.1.1 生物系統的節律性

人體是一個整體，正常人體的各個器官和系統是有其自身生理和病理的節律性。大腦松果體分泌的褪黑素在睡眠中具有重要作用，褪黑素的生物合成呈晝夜節律性變化[2]。在正常情況下，褪黑素主要調節睡眠時相，人的松果體分泌褪黑素在亥時、子時、丑時逐漸增多，在辰時停止分泌。夜間褪黑素的水平與人的睡眠質量呈正相關，所以人的入睡時間要以褪黑色的分泌節律為依據。

2.1.2 病原微生物的節律性

自然界的任何生物都有其生存、發育和消亡的規律性，只有科學的掌握了病毒、寄生蟲、細菌等的節律性，才能夠針對不同生物的特點，在其生長發育的不同階段尋找切入點針對治療，這樣既可以節省大量的人力、物力、財力，又能夠達到最好的效果。例如青霉素類抗生素就是抑制細菌繁殖過程中細胞壁的合成以達到殺菌的目的。

2.2 擇時論治的中醫學基礎

2.2.1 天人合一的整體觀

人與自然界是一個整體，自然界的四季、月的圓缺等節律變化時刻影響到人體，會導致機體的變化。《內經》對此做出了深刻的論述， 同時也指出了“故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”的生理特征。治療失眠要遵循天人合一的理念，順應自然，正所謂給藥時間“早暮不合其時……不惟無益，反能有害”。失眠有其特殊的時效性，準確的辨證論治，再根據藥性特點，結合人體生理活動的規律，選擇最佳給藥時間，才能更好地發揮藥效，達到事半功倍的效果[3]。

2.2.2 調整陰陽，以平為期

人體是一個整體，陰陽是維持人體正常生理機能的關鍵，只有調整人體的陰陽，損其有余，補其不足，才能夠維持人體正常的生理活動，正所謂“陰平陽秘，乃謂平人”。陰陽消長是自然界存在和變化的根本，白天陽氣外出升發，入夜陽氣閉藏入陰，陰陽交合離散正常，才能夠維持晝精夜寐的生物節律性。擇時施治失眠就是以人體正常的生物節律為依據，法從自然，以陰陽之間的轉化特點為方法，白天助陽外出，使生機旺盛；夜晚斂陽入陰，促進睡眠、緩解疲勞，最終達到陰平陽秘的狀態。

3 擇時論治失眠的運用

3.1 依據子午流注節律，擇時用藥治失眠

《黃帝內經》在“人與天地相參”的思想下， 在研究生命過程及其與自然的聯系時， 提出了“人以天地之氣生，四時之法成”的生命功能結構說[4]。古人常依據四時、陰陽的變化而遵循擇時的原則用藥治療， 時時依據天人合一的理念，整體把握，才能夠獲得最佳的治療效果，故曰：“毋逆天時， 是謂至治”[4]。清代醫學大家葉天士在臨床治療中便使用了“早補腎， 晚補脾”的擇時用藥特點。在疾病診療過程中，可以根據“子午流注”的規律，擇時施治失眠，祛除邪氣，補助正氣。 經脈氣血會隨著經脈氣血循行流注、時間、陰陽出現周期性變化， 故依據“子午升降”的規律及臟腑氣血陰陽的盛衰調整陰陽，會起到最佳的療效。見表1。

表1 十二經流注與臟腑氣血盛衰關系

由上表可以看出，十二經脈氣血運行的過程中，有相應氣血最盛和氣血最弱的時間對應階段。足太陰脾經氣血最弱時間為21-23時，手少陰心經氣血最弱時間為23-次日1時，所以治療心脾兩虛型失眠在21-次日1時服用補益心脾的藥物效果最佳。在葉天士《臨證指南醫案》中特殊指出需要“晚服”的醫案共有 46案，其中大部分是圍繞著補脾來進行施法用藥的， 有補脾利水、補脾生金、補脾祛痰等，據此節律可擇時用藥論治失眠[5]。左瑞等[6]提出分時辰論治失眠理論，認為子時失眠調治從膽經論治，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減; 丑時從肝經論治，用烏梅丸； 寅時從肺經論治，選用自擬八味丸(菟絲子、淫羊藿、枸杞子、骨碎補、茯苓、白術、砂仁、黃柏)。楊海峽[7]根據《內經》擇時服藥的理論，對陰虛火旺不寐患者每日16時服用，1 d 1次，有效率達 93.02% 。此外，王鳳杰[8]認為安神藥應夜臥時服(可在睡前30 min至1 h之間服用)，同時可以在藥物的基礎上配合針灸治療，調整十二經脈氣血，達到良好的效果。

3.2 依據自然節律，擇時用藥治失眠

人與自然是一個整體，自然節律影響人的生理機能。中醫學中常把春夏歸屬于陽，秋冬歸屬于陰，發病季節不同則治法也不盡然。人的生機開始于冬季，治療虛證時可于冬季治療，順應自然;治療陰寒之證則選擇夏季，此為“冬病夏治”。因此，在春夏失眠時，則可加入疏肝養陽之藥；在秋冬失眠時，則加入養滋陰收澀之藥。此外月亮的陰晴圓缺，也可影響和指導疾病的治療，早在《內經》中便有“因月施治”的思想，人們在長期的觀察實踐中得出人體的氣血陰陽與月相盈虧變化具有節律性聯系，因此用藥治療時也應靈活加減。月生無瀉，此時血氣逐漸流利，衛氣暢行由弱到強，為補養用藥最佳時段[9]，因此治療虛證的失眠患者，此時用藥效果最佳。

3.3 其他方法擇時論治失眠

彭德忠等[10]根據經脈與十二時辰的密切對應關系(見表1)，選擇相應的時間階段給予刮痧治療，虛證采用順經斜刮法，實證采用逆經斜刮法，結果表明此種刮痧療法對改善圍絕經期女性睡眠質量有較好的療效。張懷東等[11]運用子午流注經穴開合法配合推拿手法治療失眠，在申、酉時辰段開穴治療，點按并推至陰、復溜、通谷、陰谷、京骨、太溪以補虛；點按束骨、涌泉、采用反推以瀉實，結果表明運用此法治療失眠效果顯著。耳穴能夠與人體的經絡、臟腑相溝通，通過按壓耳穴可以治療疾病。趙子玲等[12]依據陰陽理論，結合晝夜陰陽消長得的規律，在下午申時陰氣漸長之時，刺激耳穴(心、腎、神門)，在改善睡眠方面取得了預期療效。吳霜等[13]以《內經》營衛理論為指導，從足浴時辰和足浴兩個方面對失眠患者進行護理，擇時順勢改善睡眠質量效果顯著。葛慶英等[14]認為運動可以調暢人體的氣機，通過擇時運動能夠克服極地生物時間結構絮亂綜合征，在臨床治療中具有重要意義，可以廣泛的學習、運用和推廣。

4 小 結

睡眠與時間的關系密切，人體陰陽的失衡會導致失眠，而人體的陰陽與四季、晝夜等關系密切，其與時相的關系啟示我們可以擇時治療失眠。臨床中通過子午流注、擇時足浴、擇時用藥、擇時刮痧、擇時運動、按壓耳穴等治療失眠取得了明顯的療效。在治療失眠的過程中，藥物治療的基礎上結合陰陽擇時理論，順應自然界及人體陰陽消長的規律擇時論治，既可以避免加大藥物產生的副作用，又可以起到良好的治療效果，值得廣泛的運用和推廣。