TCIA患者血清小而密低密度脂蛋白膽固醇的水平及其對TCIA后再發卒中風險的評估價值1

黃金華，崔顯念，姜 宜，黃 敏，孫家忠

(1.恩施州中心醫院中醫部檢驗科，湖北恩施 445000；2.武漢大學中南醫院檢驗科，湖北武漢 430000)

短暫性腦缺血發作(TCIA)是一種由局灶性腦缺血引起的短暫的、可逆的神經功能障礙，通常癲癇發作持續幾分鐘，但在30 min內完全恢復，研究認為TCIA易反復發作，且短期內易發生腦卒中事件[1]。因此，及早發現TCIA患者的相關危險因子或預警信號，降低TCIA后卒中風險非常重要。目前ABCD3-Ⅰ評分系統是臨床評估TCIA風險預后和卒中風險的重要評估工具，但它在臨床推廣中由于其高度的專業性而受到限制[2]。近年來，有學者指出血清小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)與腦血管病的發生密切相關，然而有關sdLDL-C在TCIA患者中表達研究極少，sdLDL-C對TCIA后再發卒中風險的評估價值尚不明確[3-4]，鑒于此，本研究旨在探討TCIA患者血清sdLDL-C的水平及其對TCIA后再發卒中風險的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床納入68例恩施州中心醫院2017年8月至2018年5月收治的TCIA患者作為觀察組,其中男44例，女24例；患者年齡38～72歲，平均年齡(55.12±6.84)歲。另選取該時間段內來恩施州中心醫院體檢健康者共70例作為對照組，其中男33例，女37例；年齡20～65歲，平均年齡(42.51±5.84)歲。經統計學分析，2組患者的年齡、例數等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，組間均衡性較好。

納入標準[3]：(1)符合全國第4屆腦血管學術會議對TCIA的診斷標準[5]；(2)體檢健康者均無腦梗死家族史；(3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準[4]：(1)合并痛風，心、腦、肝、腎等器質性疾病者；(2)合并嚴重的神經系統疾病、感染性疾病、惡性腫瘤患者；(3)有口服利尿藥史患者；(4)確診的新發梗死病灶患者；(5)臨床資料不齊全者。

1.2儀器與試劑 本次研究采用的全自動生化分析儀為貝克曼 DXC800；試劑盒、校準品均為配套產品。

1.3方法

1.3.1標本采集 血脂：采集所有患者空腹晨靜脈血5 mL，將采集的血液標本送至實驗室進行離心旋轉，旋轉速度3 000 r/min，10 min后分離上層血清并收集儲存至-20 ℃冰箱中備用。

1.3.2血脂水平檢測 測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)及載脂蛋白(Apo)A1、ApoB水平。采用酶法檢測TC、TG水平，公式計算LDL-C水平，磷鎢酸-鎂法檢測HDL-C水平，比濁法檢測ApoA1、ApoB水平，采用過氧化物酶法檢測sdLDL-C水平。

1.3.3血壓水平檢測 血壓計經校準后使用，患者處于仰臥位或坐姿，上肢(通常是右上肢)暴露，肘部應與心臟處于同一水平。上臂伸直并略微外展，袖帶氣囊與橈動脈部分對齊，并且緊貼皮膚縛于上臂。袖帶的下緣應距肘部2～3 cm。檢查者首先接觸肘窩的橈動脈搏動，然后將聽診器胸片放在肘窩的橈動脈上，輕輕按壓聽診器胸片接觸皮膚。充氣袖帶，充氣時聽診，等到肱動脈搏動，然后將水柱升高20～30 mm Hg(2.6～4.0 kPa)。在緩慢放氣開始時，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響時的數值為收縮壓(SBP)，聲音消失時數值即為舒張壓(DBP)[6]。

1.3.4ABCD3-Ⅰ評分系統 TCIA患者均于入院24 h內計算ABCD3-Ⅰ評分[7]，評分項目包括年齡(≥60歲計1分)、血壓[SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg計1分]、臨床特征(一側肢體無力計2分，言語障礙但無一側肢體無力計1分)、癥狀持續時間(10～59 min計1分，≥60 min計2分)、影像學表現(同側頸動脈狹窄≥50%計2分，MR DWI高信號計2分)，另外根據患者有無糖尿病或雙重TCIA分別計1分和2分，總分為13分，根據評分結果，8～13分為高危，4～7分為中危，0～3分為低危。

2 結 果

2.1觀察組和對照組血脂水平對比 與對照組相比，觀察組的TG、LDL-C、sdLDL-C水平顯著升高，HDL-C、ApoA1水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組血脂水平對比

2.2TCIA患者不同亞組血脂水平對比 采用ABCD3-Ⅰ評分檢測發現68例TCIA患者中，低危組27例，中危組23例，高危組18例。對比3組相關血脂水平，各組間除sdLDL-C水平外，其他血脂指標差異均無統計學意義(P>0.05)，其中高危組sdLDL-C水平明顯高于中危組與低危組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 TCIA患者不同亞組血脂水平對比

注：與低危組比較，aP<0.05；與中危組比較，bP<0.05。

2.3TCIA患者不同亞組血壓水平 低危組、中危組、高危組3組間DBP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但高危組SBP水平明顯高于低危組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 TCIA患者不同亞組血壓水平對比

注：與低危組比較，aP<0.05。

2.4相關性分析 sdLDL-C與TC、TG、LDL-C、ApoB及ABCD3-Ⅰ水平呈明顯正相關(P<0.05)，見表4。

表4 sdLDL-C與TC、TG、LDL-C、ApoB及ABCD3-Ⅰ水平的相關性分析

3 討 論

臨床將大腦的短暫血液供應不足和癥狀出現稱為TCIA，其為一種常見的急性腦血管疾病[8]。隨著近年來人們工作、生活、飲食規律的改變，各種腦血管疾病的類型也隨之發生變化，其中TCIA的患病率越來越高[9]。由于TCIA患者突然發病，類似腦出血或腦梗死的表現，但一般在24 h內恢復正常，因此,不易引起患者的足夠重視，發生時常使家人虛驚一場。然而此病可以反復發作，若延誤治療，將會引發不可逆的腦損傷甚至腦卒中[10-11]。據報道，1/2～3/4的TCIA患者在3年內發生腦梗死,TCIA發生在1/3～2/3的腦梗死患者中[12]。因此，TCIA通常用作臨床中風的前兆或警告信號。TCIA預防和治療的關鍵是評估早期卒中復發的風險，并及時有效地進行干預，以減少卒中的發生率[13]。

目前，世界上有許多評估方法被提出用于TCIA后中風的危險分層，其中ABCD3-Ⅰ是根據ABCD3評分法提出并完善的用于預測動脈狹窄和DWI的方法，其準確性更高，可以更有效地預測TCIA患者早期卒中的風險[13]。但該評分系統由于涵蓋臨床指標較多，評估過程相對復雜，耗時長，不適用于急診患者的分析；同時需要較高的專業性，在臨床難以推廣[14]。因此，尋找可快速、準確評估TCIA病情，并指導TCIA危險分層的有效標志物，是近年來TCIA防治工作的研究熱點。近年來的研究證實，腦卒中的發生、發展可能與患者血清sdLDL-C存在密切關系，甚至有望成為缺血性腦梗死一個新的重要危險因子[15-17]。眾多研究顯示，LDL由不同顆粒構成，根據物理形態、代謝特點等不同，主要可分為A型(大而輕LDL)與B型sdLDL-C。sdLDL-C是LDL中具有小顆粒和高密度的子組分。文獻指出，貼壁sdLDL-C可通過某些手段進入血管內皮細胞誘導動脈粥樣硬化[18]。另外，由于sdLDL-C比普通LDL侵入性更強，具有致動脈粥樣硬化性，部分學者認為可將其作為評價腦卒中的標準[16]。如褚玲等[17]的研究通過多元Logistic回歸分析得出，sdLDL-C預測急性腦梗死患者隨訪1年，發生腦卒中的靈敏度為88.9%，特異度為84.6%，它被認為是短期內急性卒中患者中風的重要預測因子。在本次研究中，與對照組相比，觀察組的TG、LDL-C、sdLDL-C水平顯著升高，且HDL-C、ApoA1水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明血清sdLDL-C被確認為是TCIA患者復發卒中的預測因子。此外，本研究使用ABCD3-Ⅰ評分檢測68例TCIA患者中有27例低危組，23例中危組和18例高危組。對比3組相關血脂水平，各組間除sdLDL-C水平之外，其他血脂指標均無明顯差異，但高危人群sdLDL-C水平顯著高于中危組和低危組。采用Pearson相關性分析得出，sdLDL-C與TC、TG、LDL-C、ApoB及ABCD3-Ⅰ水平與TCIA患者呈明顯正相關(P<0.05)。即TCIA易反復發作，而在眾多監測指標中，sdLDL-C預估TCIA患者卒中再發中準確性高，靈敏度強。換言之，sdLDL-C水平越高，TCIA患者卒中復發風險越高，且變化程度相比其他常規血脂指標(包括TC、TG、HDL-C、LDL-C)更為明顯。研究表明，sdLDL-C更容易氧化，去除速度慢，更容易進入動脈壁并促進泡沫細胞的形成[18]，因此，sdLDL-C是公認的致動脈粥樣硬化脂蛋白，且動脈粥樣硬化病變發生在頸動脈或其他供腦動脈中，將會導致腦組織的局灶性缺血，這也是TCIA最主要的發病原因。本研究與目前國內外研究一致。

4 結 論

總之，sdLDL-C水平與TCIA的發生密切相關，預計TCIA可作為預測TCIA后復發性卒中的新指標。當然，本文存在一些不足和局限，如樣本量小，隨訪時間短。筆者也將在后續研究中加以完善，通過采用大規模多中心的縱向研究，探討血清sdLDL-C和ABCD3-Ⅰ評分與動脈粥樣硬化性心血管疾病的其他風險評估工具之間的關系，進一步闡明血清sdLDL-C在評估TCIA患者疾病狀態和危險分層中的價值。