兒童原發性腎病綜合征患者小而密低密度脂蛋白膽固醇水平變化及其臨床價值1

張 燕，吳 嘉,王蘇夢，汪俊軍，宋令雄

(南京大學醫學院附屬金陵醫院檢驗醫學國家臨床重點專科/全軍臨床檢驗醫學研究所臨床檢驗科，江蘇南京 210002)

腎病綜合征(NS)是兒童最常見的腎小球疾病，以腎小球基膜通透性增加為病理特征，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為主要臨床表現[1-3]。NS的具體病因目前尚不明確，但普遍認為與機體免疫功能紊亂有關[4]。近年研究表明，高脂血癥和低蛋白血癥是NS的重要臨床特征，NS患兒治療前后血清清蛋白(ALB)及脂類的變化可作為反映患者病情及治療效果的重要依據[5-7]。但是常規血脂、ALB檢測易受到飲食、輸液等影響，無法準確反映NS病情。研究顯示，小而密低密度脂蛋白(sdLDL)因其顆粒較小,密度較大,氧化易感性更強，因而更易穿過血管內皮被氧化修飾，且不易通過受體介導的途徑被去除，在體內存留時間更長。因此，sdLDL較天然低密度脂蛋白(LDL)更能準確反映體內致動脈粥樣硬化脂蛋白的真實水平[8-9]。然而，目前有關NS患兒血清sdLDL膽固醇(sdLDL-C)水平分析的研究報道較少。本研究旨在通過分析NS患兒血清sdLDL-C水平，探討NS患兒治療前后sdLDL-C水平的變化，以期為血清sdLDL-C在NS患兒病情評估中的應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6-9月在南京大學醫學院附屬金陵醫院腎內科住院并確診的兒童原發性NS患者50例為NS組,其中男38例，女12例，年齡1～15歲，平均(7.22±4.16)歲，給予強的松1.5～2.0 mg/(kg·d),治療3～10周后尿蛋白定性明顯好轉或者完全轉陰，根據病情鞏固維持治療后留取其治療后標本。入選者均排除糖尿病、慢性肝病、慢性腎疾、家族性血脂異常史等。另選取同期在南京大學醫學院附屬金陵醫院體檢中心常規體檢的健康兒童40例為對照組,男25例，女15例，年齡4～20歲，平均(11.20±5.78)歲。2組間性別差異無統計學意義(P>0.05)。本研究入選兒童父母均簽署知情同意書。

所有受試對象均禁食12 h以上,采用真空分離膠采血管收集靜脈血樣本3.5 mL，3 500 r/min離心5 min，分離血清,當天完成檢測。NS患兒分別于激素治療前和激素治療后的維持階段采集標本，治療療程與終點為：給予強的松1.5～2.0 mg/(kg·d)，治療3～10周后尿蛋白定性明顯好轉或者完全轉陰。

1.2檢測方法、試劑和儀器 血清sdLDL-C測定試劑盒購自北京九強生物技術股份有限公司，采用過氧化物酶法；血清總蛋白(TP)測定采用雙縮脲法，ALB測定采用溴甲酚綠法，試劑盒均購自北京利德曼公司；血清總膽固醇(TC )和三酰甘油(TG)測定采用氧化酶法，試劑盒均購自英國Ran-dox公司；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)測定采用直接法，試劑盒購自日本第一化學株式會社;尿素(UREA)測定采用脲酶-谷氨酸脫氫酶偶聯法,肌酐(Cr)測定采用肌氨酸氧化酶法,尿酸(UA )測定采用尿酸酶過氧化物酶偶聯法，試劑盒均購自四川邁克生物科技股份有限公司。上述項目測定前均采用相應試劑盒校準品定標,采用低、中和高值質控品進行室內質控，測定儀器均為日立公司Hitachi7600全自動生化分析儀。

2 結 果

2.1治療前后NS組與對照組血清生化指標和血清sdLDL-C水平比較 與對照組比較，治療前NS患兒組血清sdLDL-C(Z=-7.089，P<0.001)、TG(Z=-5.791，P<0.001)、TC(Z=-7.153，P<0.001)、HDL-C(t=-5.136，P<0.001)和LDL-C(Z=-6.794，P<0.001)水平均顯著升高，而TP(t=10.236，P<0.001)、ALB(Z=-7.337，P<0.001)和Cr(t=3.418，P=0.001)水平均顯著降低。與治療前比較，治療后NS患兒組血清sdLDL-C(t=-5.566，P<0.001)、TC(t=-5.452，P<0.001)和LDL-C(t=-5.278，P<0.001)水平亦顯著降低，TP(t=9.244，P<0.001)、ALB(t=8.990，P<0.001)和Cr(Z=3.661，P<0.001)水平亦顯著升高。見表1。

表1 NS組與對照組血清生化指標和血清sdLDL-C水平

注：a代表治療前NS組與對照組比較；b代表治療后NS組與對照組比較；c代表治療前NS組與治療后NS組比較。

2.2NS患兒血清sdLDL-C的預測價值 ROC曲線分析顯示，血清sdLDL-C區分NS組與對照組的曲線下面積為0.936 (95%CI：0.888～0.985，P<0.001)，靈敏度為0.780，特異度為0.975。

表2 NS患兒sdLDL-C與其他指標的相關性

單、多因素的Logistic回歸分析，以NS組、對照組為二分類因變量，以對照組為參考類別，單因素分析模型中僅納入血清sdLDL-C，結果顯示，血清sdLDL-C水平升高與NS的發生有關(OR=1.220，95%CI：1.106～1.346，P<0.001)；多因素分析模型中除納入血清sdLDL-C外，還同時納入年齡、性別、TP、ALB、UREA、Cr、UA，結果顯示，進一步校正了年齡、性別及TP、ALB、UREA、Cr、UA水平的影響后，血清sdLDL-C仍與NS的發生有關(OR=1.373，95%CI：1.067～1.768，P=0.014)。

2.3NS患兒血清sdLDL-C與其他生化指標的相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，NS患兒血清sdLDL-C水平與TC、TG和LDL-C水平均呈顯著正相關，與TP、ALB呈顯著負相關。見表2。進一步逐步多元線性回歸分析結果顯示，在校正性別、年齡及TP、ALB、UREA、Cr、UA水平的影響后，NS患兒血清sdLDL-C水平仍與ALB水平呈獨立相關性(β=-0.780，P<0.001，校正R2=0.604)。見表3。

表3 多元線性回歸分析各因素對NS患兒血清sdLDL-C水平的影響

續表3 多元線性回歸分析各因素對NS患兒血清sdLDL-C水平的影響

注：以NS患兒血清sdLDL-C水平為因變量；模型中校正了性別、年齡及TP、ALB、UREA、Cr、UA水平的影響。

3 討 論

NS通常不是一個獨立的疾病，而是一組臨床癥候群。目前，NS的病因及發病機制尚不明確，但研究表明NS患者體內免疫細胞及功能異常，腎小球炎癥性損傷，腎小球濾過屏障出現障礙，使得患者體內血細胞及蛋白質從腎小球毛細血管中丟失入尿，形成蛋白尿，低蛋白血癥、水腫為主要表現的臨床癥狀，其中高脂血癥與低蛋白血癥是NS的典型特征，前者多通過血脂指標評價，后者則以血清ALB為常用指標。臨床上血脂指標包括TC、TG、LDL-C、HDL-C等，TC、TG、LDL-C中任一項或多項指標上升提示高脂血癥[9-10]。在血液中各種血脂成分呈現為持續變換，在其代謝的過程中本身較為復雜，并且處在一個動態平衡的狀態下。隨著游離脂肪酸在血液中的水平增加，通過肝臟進行代謝之后，即可促使極低密度脂蛋白(VLDL)以及TG迅速變大，在膽固醇酯轉運蛋白的作用下，VLDL核心即可與LDL核心膽固醇酯迅速交換，促使LDL中的膽固醇酯比例隨之減小，TG的比例也會因此隨之增多，隨著LDL、TG逐漸達到相應水平之后，TG即可被脂蛋白脂酶及肝脂酶隨之水解，結果可促使LDL顆粒的直徑因此縮小，密度也隨之增多，形成sdLDL，進而生成更多的sdLDL[10-12]。

本研究結果顯示，相比健康兒童，治療前NS患兒存在明顯的血脂異常，即血清sdLDL-C、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明顯升高，與先前文獻報道相一致[5]。本研究進一步比較了治療前后患兒血脂水平的變化，結果顯示，NS患兒治療前升高的sdLDL-C、TC、LDL-C水平在治療后顯著降低，而治療前降低的血清ALB水平在治療后顯著升高，提示血清sdLDL-C、TC、LDL-C水平對NS患兒的療效、病情評估有一定臨床指導價值。

為進一步探討血清sdLDL-C水平與疾病發生、發展的關系，本研究進行了ROC曲線和Logistic回歸分析，結果顯示，sdLDL-C水平的升高與兒童NS的發生相關。本研究還分析了sdLDL-C與其他血脂、腎功能指標的相關性，結果發現，NS患兒血清sdLDL-C水平與TC、TG、和LDL-C呈顯著正相關，與TP、ALB呈顯著負相關；進一步多元線性回歸分析顯示，NS患兒血清sdLDL-C水平與ALB水平呈獨立相關關系。NS的低清蛋白血癥可導致液體第三間隙潴留，有效循環血量不足，進而誘發急性腎損傷[13]。因此，在NS患者病程中對血清ALB的檢測尤為重要，而血清ALB影響因素較多，除了飲食和輸注外，90%的NS患兒是原發性的，通常在治療過程中使用激素方法治療效果顯著，而激素治療后對血清ALB水平會產生影響，無法反映疾病的發生和發展[14-15]。本研究中發現sdLDL-C與ALB獨立相關，進一步證實血清中sdLDL-C的檢測對于臨床NS患兒的病情評估具有重要的臨床意義。

4 結 論

綜上所述，原發性NS患兒血清sdLDL-C水平明顯升高，治療后明顯下降；原發性NS患兒高sdLDL-C水平與疾病的發生有關，且與ALB水平呈獨立相關關系,血清sdLDL-C水平有望作為原發性NS患兒病情評估的新指標。