蘇州市血液凈化機構醫務人員配備情況橫斷面調查

張瑤琴,徐 健,潘紅英,喬美珍

(1. 南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院感染管理處，江蘇 蘇州 215153； 2. 蘇州衛生健康委員會醫政醫管處，江蘇 蘇州 215000； 3. 蘇州大學附屬第一醫院醫院感染管理處，江蘇 蘇州 215000)

血液凈化技術是針對腎疾病末期患者采取的替代治療方式，能有效延長腎疾病患者壽命[1]。據統計，我國約有1.2億慢性腎病患者，僅2016年，新增患者75 831例，未來終末期腎病患者數量將非常龐大[2]。隨著透析患者不斷增加，我國各地血液透析中心數量和規模不斷擴大，血液透析從業人員隊伍不斷壯大，對血液透析進行規范化管理，確保血液透析醫療安全，提高血液透析醫療質量，是從事血液透析專業人員所面臨的一項重要任務[3]。近年來，各地血液凈化中心感染暴發時有發生，各項標準的制定和落實，能夠有效促進各地血液凈化機構的同質化管理，提升醫療質量，保障患者安全[4]。為規范血液凈化技術管理，2014年《關于印發江蘇省血液凈化技術管理規范(2014版)的通知》(蘇衛醫[2014]68號)文件發布，2016年12月《國家衛生計生委關于印發血液透析中心基本標準和管理規范(試行)的通知》(國衛醫發[2016]67號)文件發布，對血液凈化機構醫務人員設置提出了基本要求。為了解蘇州市血液凈化機構在行政機構驗收后的人員設置基本情況，對該市39所開展血液凈化技術的各級醫療機構進行了專項調研，現將結果分析匯總如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年8月對該市39所開展血液凈化技術醫療服務且非獨立設置的醫療機構進行橫斷面調查。

1.2 方法 根據《血液透析中心基本標準和管理規范(試行)》《江蘇省血液凈化技術管理規范(2014版)》要求設計血液凈化醫務人員設置問卷調查表，包括血液凈化機構基本信息，醫生、護士、工程技術人員數量，醫務人員職稱級別，各類型長期血液透析患者數量，機器數量等10項內容。通過機構上報，結合實地查看和電話核實等方式完成調查表的填寫。發放39份調查表，回收39份，回收率100%。

1.3 統計分析 應用Excel 2013對問卷調查表進行匯總，應用SPSS 17.0軟件進行統計處理，各組間率的比較采用秩和檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全市血液凈化機構醫務人員設置概況 截至2017年8月全市10個行政區域(6個區和4個縣級市，分別以A-J代替)常住人口共計約1 061.9萬人，共有39所醫療機構設置有血液凈化機構，其中公立醫院33所，私立醫院6所；三級醫療機構20所，二級醫療機構16所，一級及未定級醫療機構3所；39所醫療機構共計床位數1 277張，設置醫生239名，護理人員506名，專職工程技術人員5名，兼職工程技術人員26名，8所血液凈化機構未設置工程技術人員。醫生人數與透析床位比為0.19，護理人員人數與透析床位比為0.40。其中護理人員與透析床位設置比例最高為G縣級市(0.47)，最低為F區(0.33)。見表1。39所血液凈化機構中有37所醫生數量設置合格，合格率94.87%；護理人員數量設置僅有7所符合要求，合格率17.95%。

表1 某市血液凈化機構基本情況及醫務人員設置概況

2.2 不同行政區域血液凈化機構醫務人員職稱分布情況 39所血液凈化機構的745名醫務人員中，高級職稱105名，占14.09%，中級職稱342名，占45.91%，初級職稱298名，占40.00%。在全市10個行政區域中，F區血液凈化機構中級及以上職稱醫務人員占比最高，達92.31%，B區最低，僅達35.42%。不同行政區域血液凈化機構醫務人員職稱構成比較，差異有統計學意義(H=48.018，P<0.01)。見表2。

表2不同行政區域血液凈化機構醫務人員職稱構成[名(%)]

Table2Costituent of professional titles of HCWs in blood purification institutions of different administrative regions(No. of HCWs[%])

行政區域醫務人員數高級職稱中級職稱初級職稱F區132(15.39)10(76.92)1(7.69)A區15831(19.62)89(56.33)38(24.05)I縣級市8815(17.05)48(54.54)25(28.41)J縣級市10911(10.09)54(49.54)44(40.37)H縣級市505(10.00)25(50.00)20(40.00)E區497(14.28)22(44.90)20(40.82)C區537(13.21)24(45.28)22(41.51)G縣級市819(11.11)34(41.98)38(46.91)D區9612(12.50)25(26.04)59(61.46)B區486(12.50)11(22.92)31(64.58)合計745105(14.09)342(45.91)298(40.00)

不同級別醫療機構的血液凈化機構中，中級及以上職稱的醫務人員設置也存在差異，三級血液凈化機構中級及以上職稱醫務人員占比高于其他醫療機構，一級或未定級血液凈化機構中級以上醫務人員占比最低，差異有統計學意義(H=11.944，P<0.05)。見表3。

表3不同級別醫療機構血液凈化機構醫務人員職稱構成[名(%)]

Table3Constituent of professional titles of HCWs in blood purification institutions of different medical institutions (No. of HCWs [%])

醫療機構級別醫務人員數高級職稱中級職稱初級職稱三級45069(15.33)225(50.00)156(34.67)二級27233(12.13)110(40.44)129(47.43)一級及未定級233(13.04)7(30.44)13(56.52)合計745105(14.09)342(45.91)298(40.00)

3 討論

本次調研數據顯示，截至2017年8月31日該市10個行政區域常住人口共計約1 061.9萬人，共設39所血液凈化機構。根據《江蘇省血液凈化技術管理規范(2014版)》要求“省轄市每20萬人口可設立1所開展血液凈化技術的醫療機構，縣及縣市級每20萬～30萬人口可設立1所開展血液凈化技術的醫療機構”，因此，該市至少應再增設5～15所血液凈化機構才能滿足需求，血液凈化機構數量的大量增長也是我國血液凈化發展的趨勢[5]。

近兩年來血液凈化相關感染暴發事件時有報道，其中原因之一是醫務人員配備不足，工作量大，未嚴格執行操作規范。醫療機構按標準開展診療活動，是保障醫療衛生發展的基石[6]，嚴格落實相關規范能有效提升醫療質量，降低感染風險[7-8]。醫務人員是開展醫療衛生服務的主體，按要求配備合適的醫務人員，是血液凈化機構設立的基本要求。按照《江蘇省血液凈化技術管理規范(2014版)》中要求，醫生與透析床位數之比≥1∶15(即0.067)，護理人員與透析床位數之比應≥1∶2(即0.5)。本次調研顯示，39所血液凈化機構中有37所醫生數量設置合格，合格率94.87%；護理人員數量設置僅有7所符合要求，合格率17.95%。從行政區域來看，該市下設的10個行政區域中醫生數量設置均符合要求，而護理人員數量設置尚存在不足。各區域護理人員與透析床位設置比例也各不相同，各區域存在的差異不可忽視。血液凈化機構護理人員專業性較強、工作風險高、工作壓力大、超負荷工作多，易受到身心損害[9-11]。在人員不足、工作量大的情況下，護理人員更易產生焦慮不滿情緒，威脅護理質量的穩定。董巧亮等[12]的調查結果表明，目前血液凈化護理人員工作滿意度普遍偏低。建議醫療機構一方面應加強護理人員專業培訓，提高工作效率，合理安排工作，必要時開展心理疏導活動，保證現有護理團隊穩定；另一方面，建議各醫療機構需根據實際情況對各血液凈化機構醫務人員設置情況進行管理，提高待遇，降低工作負荷，提高工作滿意度，保證血液凈化機構平穩運行，從而保障醫療安全。衛生行政部門應從宏觀管理角度出發，在行政驗收審批后需定期從行政層面加強對護理人員設置情況的調研與干預工作，以需求為導向，培養血液凈化專業領域人才，幫助壯大血液凈化護理隊伍，以應對血液凈化機構不斷增長的需求量。

《醫療機構血液透析室管理規范》中還要求血液透析室每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中，且數量不超過5例透析患者。本次調研雖然未對各醫院實際開展的透析班次及每名護士每班負責治療和護理的患者進行調查，但從護理人員與透析機器比以及每周透析人數來看，近半數以上的血液凈化機構不能滿足該項要求。在近幾年發生的血液透析相關感染暴發事件中，手衛生落實不到位是其中原因之一。工作忙碌是影響手衛生執行的主要原因。較低的護患比是影響手衛生效果的獨立危險因素[13]。因此，規范護理人員數量設置，對提高血液凈化機構手衛生的執行及預防醫院感染也具有重要意義。

《血液透析中心基本標準和管理規范(試行)》(國衛醫發[2016]67號文)要求至少有1名固定在血液透析中心的技師，具備機械、電子學知識和相應的醫學知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能。39所血液凈化機構中，僅有12.82%的血液凈化機構按要求設置專職工程技術人員，66.67%的血液凈化機構設置兼職工程技術人員，20.51%的血液凈化機構未設置工程技術人員，專職工程技術人員設置情況與肖觀清等[3]對佛山地區的調查情況大致相同。科室配備固定的專職工程技術人員，能加強對水處理設備、血液透析機及相關設備運行的巡視，能及時完成各項維護、監測工作，能及時發現異常并進行干預，減少感染風險，避免影響患者治療。兼職工程師往往僅負責定期消毒、簡單故障維修、與廠家工程師對接等工作，無法動態監控各設備運行情況。未按要求設置專職工程技術人員的血液凈化機構，水路系統的日常監測及維護工作需要由護理人員承擔，增加護理人員工作量，且護理人員相關專業知識不足，數據敏感度不夠，僅以完成工作為目的，難以對監測結果進行深度分析，易忽略危險警報，對血液凈化風險控制工作產生不利影響。

大多數規范、標準未對血液凈化機構醫務人員職稱設置比例作明確要求，僅在《血液透析中心基本標準和管理規范(試行)》(國衛醫發[2016]67號文)中要求：至少有一名中級以上專業技術職務及從事血液透析工作3年的醫生，至少有一名具有中級以上專業技術職務及從事透析護理工作3年以上。《江蘇省血液凈化技術管理規范》(蘇衛醫[2014]68號文)要求：當透析床位(透析機)數>40臺，必須至少有1名在本中心固定執業的高級專業技術職務任職資格的醫生。血液透析是一種相對特殊的治療，操作復雜，對操作技術要求高，患者對護士和機器的依賴性較大，因此，要求血液透析護士有較高的操作技術水平，較強的責任心和更為豐富的臨床經驗[14]。由于血液透析患者需長期留置導管，感染風險較高，需應對的突發情況較多。由高年資、經驗豐富的醫務人員對患者進行免疫功能評估、置管操作、管道維護及健康宣教等工作能有效控制感染風險，保障患者安全[15]。本研究顯示不同行政區域及不同級別血液凈化機構醫務人員職稱分布情況有差異。F區、A區、I縣級市以中高級職稱醫務人員為主，D區、B區以初級職稱醫務人員為主，三級血液凈化機構醫務人員以中高級職稱為主，一級及未定級血液凈化機構以初級職稱為主。血液凈化機構在規范人員設置時，不能只注重人員數量符合規范要求，同時也應注意職稱結構的合理性，合理設置人才梯隊，保障血液凈化工作平穩開展。

此次調研前查閱國內文獻，未見對血液凈化機構醫務人員設置的相關報道。本次調研顯示了目前該市血液凈化機構醫務人員設置的基本情況，可為衛生行政部門提供人員合理設置及規劃工作的基線數據。目前國內血液凈化資源短缺，供不應求[16]，如何在現有條件下，穩定醫護團隊，調動其參與醫院感染控制的積極性和主動性[17]。同時不斷引入新鮮血液，保證血液凈化機構人員設置合理有效，從而提升血液凈化機構醫療質量，需要血液透析機構與上級衛生行政部門共同努力。