退役軍人病案管理策略

張林旺 商玉杰 張佳音

病案是醫療行為過程中依法形成的病歷資料，它客觀、完整、連續地記錄了病人的病情變化和診療過程，是醫療信息的載體。我院前身系成立于1951年的河北省榮譽軍人學校，有著近70年的悠久歷史，具有光榮的革命傳統。主要職能是接收治療河北省籍帶病回鄉的退役軍人精神疾病患者，并負責全省精神殘疾等級評定工作。目前，我院年收治退役軍人精神病患者及殘疾等級鑒定600余例次。

幾十年來，我院積累形成了大量的退役軍人精神病患者病歷檔案。據統計，我院存檔病歷達20000人份，其中將近60%為退役軍人精神病患者病案。

2018年國務院進行機構調整，省、市、縣各級政府相繼組建了退役軍人事務管理部門，這是落實黨的十九大精神，維護退役軍人合法權益的重大戰略部署。隨著國家醫改等政策的不斷完善，全民自我保護意識的不斷提高，越來越多的民事糾紛案件訴諸法律途徑來解決。因此，在全面推進依法治國、高度重視退役軍人事務工作的大背景下，進一步做好退役軍人精神病患者的病案管理等基礎性工作，對于落實好、保障好退役軍人合法權益就顯得尤為重要。據此，本文根據當前形勢發展的要求，結合我院工作實際，從病案管理的特殊性出發，對當前退役軍人病案管理工作存在問題及其對策進行思考和探討。

一、退役軍人精神病患者病案管理中存在的問題

（一）病歷存檔量過大

因為精神疾病的特殊性，一旦患病，很難徹底治愈康復，退役軍人精神病患者也不例外，大部分病人反復多次住院，有的患者病歷達十幾甚至二十幾份;同時由于種種原因不少患者面臨出院難等問題，不得不長期甚至終生住院，致使病歷冗長、越積越厚。因未嚴格按照病歷檔案管理規定，按照期限進行銷毀處理，加之病歷形成時期長、時間跨度大，管理手段滯后，存在病歷存檔逐年增加的現狀，給庫房管理和病歷查詢帶來相當大的難度和問題。另一方面，因病歷存檔時間過長，保管硬件措施條件沒跟上，出現紙張變黃、字跡模糊不清等現象，不利于查閱和復印，給查詢帶來較大的困難，直接影響了利用效率和效果。

（二）信息化程度較低

雖然醫院配備了專門的信息錄入、調取及檢索等功能的病案管理系統，但系統缺乏靈活性，個別工作人員不熟悉也不習慣使用操作系統，在實際工作中仍以傳統的紙質病案保管和手工查詢模式為主。顯然，在工作量的不斷增加的情況下，依賴傳統手工操作已經難以適應日常工作的需求。

（三）病案室工作人員素質參差不齊

據了解，不少醫院病案室工作人員，多以年齡偏大的護理崗位人員轉崗而來，絕大部分從未經過病案管理及相關知識的系統培訓，缺乏專業知識，規范化、科學化管理無從談起。且政治站位不夠高，對退役軍人病案資料的重要性認識不足，特別是在面臨比較繁雜的任務時，工作中的瑕疵紕漏在所難免，工作質量和效率難以保證。

（四）法律意識淡薄

參與病歷書寫、檢查、整理、歸檔、裝訂等的各個環節的工作人員，存在法律意識較為淡薄現象，對于病歷的修改、刪除、涂改等操作比較隨意，權限不夠清晰，未能嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫規范》等執行，致使病歷公信力不足。醫患雙方、患者與第三方一旦發生糾紛，病案必將成為關注的焦點之一，甚至還可能因此承擔相應的法律責任。

（五）病案管理制度落實不到位，管理流程不合理

各單位雖然出臺了病案管理制度，但是由于環境、人員等諸多方面原因，如庫房面積小、存放分散、檔案庫房與辦公區不分、甚至與診療室合用，非工作人員亦可出入等，借閱、歸檔、檢查病歷等環節的管理流程不規范、不合理，致使病案管理制度得不到有效的落實，患者的隱私權得不到可靠保護，病案的保密性難以得到保證。

二、應對建議及策略

（一）細化存檔分類，建立完善的電子病案庫

嚴格執行保管期限，對于超期保管的病歷以計算機掃描的形式進行保存，然后通過鑒定審批程序，按規定對部分存量紙質版予以銷毀，逐步緩解退役軍人精神病患者病歷的存檔量龐大的問題。同時，解決老舊病歷的字跡不清難以辨認等問題，也更加有利于老舊病歷的查找，一舉兩得。對于近期病歷盡量以電子形式儲存，減少和避免產生紙質病案信息，可以對典型案卷進行分類存檔，這樣可以為患者今后的治療及利用工作，提供可靠的檔案信息依據。

（二）更新病案管理理念，實行病歷管理的數字信息化

建立完善的電子管理體系，在現有病案管理系統的基礎上進行升級，開發更加合理的病案跟蹤系統，逐漸摒棄手工操作和查詢，這樣，大量的病案由傳統的“手工編錄”變成現代化的“電子編錄”，由“被動的歸檔”變成“主動的開發利用”;同時，還可以提高工作效率，減少工作差錯。

（三）提高病案管理人員的素質

退役軍人精神病患者病歷管理工作的創新，歸根到底要依靠人來推動。因此，要實現病案管理工作的可持續發展，則應不斷提高病案管理隊伍的綜合素質。因此，必需加強病案管理工作人員的業務培訓，提高他們的綜合素質，包括政治素質、業務素質和職業精神等，使其能熟練掌握掃描、編目、標引、檢索等知識，熟悉各種信息系統軟件和網絡工具;另外，還要教育工作人員強化服務意識，樹立主動服務理念，以強烈的責任心、專業的服務和規范嚴謹的工作，確實做到“讓信息數據多跑路，讓服務對象少跑腿”，為廣大退役軍人提供優質貼心的服務。

（四）學習掌握相關法律知識，提升懂法用法意識

有針對性的制定培訓計劃，切實提升病案管理人員的法律意識。熟悉掌握《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫規范》《精神衛生法》等有關法律規定，保證病歷各個環節的安全;強化病案管理工作是醫患關系、患者與第三方關系的聯系窗口的意識，時常敲響法律警鐘，使病案管理人員成為知法、懂法、護法的高素質工作者。

（五）制定合理的工作流程，確保制度落實到位，實現病案的科學管理與利用

建立健全與新形勢、與醫院發展相適應的病歷管理機制，成立醫院醫療護理病歷質量管理委員會，各科室配備質量管理小組，規范病歷形成、歸檔、借閱制度及復印的流程，扎實做好病案的收集、整理和保管工作，確保相關制度落實落細。同時，醫院要建立病案目標管理責任制，并按要求兌現獎懲。

在新時代，全面落實退役軍人群體的待遇，切實維護退役軍人群體的合法權益，使該群體有更多的獲得感、幸福感，對社會穩定乃至國防建設有著極為重要的意義。進一步做好退役軍人精神病患者的病案管理工作，是其中重要一環，應予高度重視。因此，加大退役軍人病案管理基礎設施建設力度，建立更加專業化、數字化、系統化的病案管理系統，全面提升管理水平和服務能力，是全社會義不容辭的責任，亦是檔案專業工作者的神圣職責所在。

（作者單位：河北省榮軍醫院）