大數據下醫院醫保管理模式的現狀與改進策略

黃彥英

信息化時代下各行業所產生的數據都開始向著大量、復雜的方向發展。醫院方面的數據量大，且數據類型復雜，如果無法對所形成的數據采取妥善處理措施，勢必會對之后工作的順利開展產生嚴重影響。而充分應用大數據技術，可以有效協助醫療保險管理工作的順利開展，并提供更為先進的數據管理工具及服務平臺，更為規范和完善的開展醫療保險管理工作，切實提高相關的管理水平。所以本文先從醫保基金收支平衡、醫療服務違規以及決策制定方面分析醫保管理存在的問題，認為需要實時監控醫療保險費用，借助大數據及時發現所存在的問題并予以解決；還需要注重開發相關的軟件系統，提升相關業務的處理效率，并以此強化醫療保險的審核工作，有效促進醫院醫療保險工作的開展。

1 當前醫院醫保管理方面所存在的問題

1.1 醫療保險基金收支平衡壓力增加

隨著人民群眾對醫療需求的不斷增加，導致醫療保險從制度全覆蓋，轉變為人員全覆蓋，從而使醫療保險支出的規模快速上升[1]。致使醫療保險基金越來越難以保證收支平衡，而隨著近年來經濟的下行和人口老齡化的發展趨勢，導致未來醫療保險基金將面臨更大的收支平衡壓力。

1.2 頻繁出現醫療服務違規的情況

出現醫療保險待遇支出快速增加的情況，主要分為正常因素和不合理因素。正常因素方面：因為惠民政策、人口老齡化、醫療技術進步以及醫療成本上升等相關部分；不合理因素：主要有大處方、大檢查和假發票等方面[2]。相關調查數據表明，存在部分醫療服務機構和個人采取虛假就醫、分解住院以及虛假異地發票等方式來套取醫療保險基金的情況[3]。由于醫療保險基金的支出規模巨大，如果采取抽查、人工或固定規則審核等傳統的醫療保險監管方式進行審核，勢必無法完全應對日漸復雜的醫療保險基金使用場景，無法有效識別日漸隱蔽的各種醫療保險違規現象。

1.3 應用的傳統經驗決策方式相對落后

傳統模式下的醫療保險政策制定及效率評估都是基于工作經驗和業務知識進行，而由于近年來我國醫療保險的參保人數顯著上升，同時醫療行為也越來越復雜，導致傳統的經驗決策管理方式已經無法滿足醫療保險業務的開展需求[4]。而由于信息技術的快速發展以及相關醫療數據的廣泛積累，應用大數據等相關先進技術措施，深入挖掘海量數據資源內容，并且通過制度運行模擬、資金壓力測試以及政策效率評估等方式，確保決策更為精確、科學和高效，這也是醫療保險業務發展的必然趨勢。

2 大數據下醫院醫保管理模式改進措施

2.1 對醫療保險費用實時監控

信息技術的快速發展使得醫院業務數據也出現爆炸式的增長，醫院的實驗室信息系統（laboratory information system）、醫院信息系統（hospital information system）、醫學影像信息系統（picture archiving and communication systems）、醫臨床信息系統（clinical Information system）等，對于醫療保險信息管理工作的開展起到較好的促進作用。醫療保險的管理人員，必須要明確如何使用大數據，懂得從大數據中獲得自己所想要的信息。通過所構建的醫院信息平臺對所產生的數據進行分析處理，從而能夠實時監控醫療保險成本，并且結合衛生保健管理數據進行分析處理，構建相關的醫療保險管理體系[5]。基于醫院的醫療保險管理運行機制能夠對住院費用和醫療成本實現有效控制，從而顯著提升醫院的經濟效益。

落實醫院的核心醫療制度和規范醫療行為是進行醫療保險基金支付的基本條件。醫療固定費用超標，藥品費、檢查費、材料費超標，藥物過量或超限定適應證用藥，收費和醫囑不一致等因素都可能會導致醫療保險出現拒付的情況。為了能夠盡可能減少醫院方面的損失，并切實保障患者的合法權益和健康利益，必須采取有效的成本控制措施。具體可以通過加強與醫院醫療保險信息部門的交流溝通，構建完善的醫療保險信息平臺，實現對相關數據的實時、有效監控[6]。醫療保險辦公室每月將人均或科室的控費指標控制傳達給臨床科室，而臨床科室再按照具體的指標數據和監測部門的住院費用，并根據醫療保險辦公室的反饋內容，定期控制相關指標，并將其細化到醫生的醫療數據中。通過大數據進行分析處理，使得相關部門能夠確定超標的主要原因，然后從中確定相關的控費措施，例如人均物資成本上升、較去年同期大手術數量增加、新技術開發等，基于評價體系實現對醫療保險費用的有效控制，從而有效降低患者個人所需要承擔的費用。應用大數據分析可以使得醫院的醫療保險由原來的終端管理轉變為流程管理[7]。

2.2 完善信息系統并加強監管措施

醫療保險管理過程中，信息系統的作用越來越重要，所以需要合理利用信息技術措施，健全醫療保險管理體制。例如可以基于當前的醫院信息系統，開發諸如醫療審批、疾病控制、出院醫療費用自動檢測的軟件，通過應用此類軟件能夠顯著提升醫生診療過程的便捷性，顯著提升醫療保險的管理效率，促進醫療保險監管工作的順利開展[8]。醫保管理工作本身具有較強的政策性，并直接與醫院和醫院的相關管理機構等多個部門及環節存在密切聯系。當前醫院負責從事醫療保險工作的人員普遍信息化水平較低，在日常管理工作中，醫保管理人員必須要能夠及時反思，并努力創新工作方法，及時的發現可能存在的問題，落實相關的管理措施，切實提高醫院的醫保管理水平，促進醫院的健康、穩定發展[9]。

2.3 實現醫療保險的智能輔助審核

隨著城市方面開始全面統籌醫療保險，市級及縣級醫院也都開始應用醫療保險輔助審計信息系統。醫療保險監管機構通過應用大數據技術監測各種醫療賬單，可以在極短時間內完成對醫療費賬單的審核工作，從中快速的篩選出疑似違規的費用單，還能夠對其可能存在的違規情況作出初步判斷。傳統的審核模式下，以人工審核的方式審核醫療費用賬單，并確定其中可能存在的疑點，每一張賬單至少需要占用20 分鐘時間，而應用智能輔助審計信息系統，則僅需不到一分鐘時間。例如，某一腸胃消化功能不良的患者住院治療，負責的醫生使用了“黃體酮”，則會在醫生的計算機屏幕上彈出相關的審計制度，并且向其提示“不符合臨床用藥規則”，同時向醫生介紹“黃體酮”所適應的患者、藥物適應證、禁忌證等方面信息[10]。應用智能系統可以快速篩選不合理的醫療費用，使得醫院主動強化醫療保險管理工作，并對醫療行為進行科學規范。及時的發現其中所存在的問題，并予以整改，盡可能減少醫院方面的損失，切實保障參保人的自身利益，為醫療保險基金的平衡支出提供保障，顯著提升醫院醫療保險管理的工作效率和質量。

3 討論

大數據下國家醫療保險制度變得更加完善，因此患者能夠從醫保支付方式中獲得便利，可是通過調查分析發現依舊有眾多問題存在于醫保管理模式中。筆者搜集了眾多與醫院醫保管理相關的文獻，并做了系統的研究，郝玉春等人表示醫保工作者沒有及時和有效的與監管部門溝通，進而使管理醫保資金的工作質量無法提升；王松巖[11]認為人們沒有全面認識醫保新政策內容，這在一定程度上也影響了醫保資金的管理。根據文獻分析結果，筆者再次做了深入研究，認為大數據背景下醫院在對醫保進行管理過程中，還存在下述問題：醫療保險基金收支平衡壓力逐漸增加、頻繁出現醫療服務違規的情況、應用的傳統經驗決策方式相對落后等。對此，想要使患者以及醫院兩者利益與權力都得到保護，防止出現眾多無法控制的風險，醫院必須制定詳細的管理模式，如：對醫療保險費用實時監控、完善信息系統并加強監管、實現醫療保險的智能輔助審核等，進而使醫院醫保工作在正常運行的基礎上獲得更高的工作質量[12-13]。

綜上所述，醫院合理應用大數據對醫保工作進行管理，能夠清楚了解到醫保運行中所有數據的動態，因此，醫院必須積極引進大數據，并根據目前醫院醫保資金的管理情況，開發新的醫保系統，完善醫保工作，合理應用大數據分析和處理醫保工作，進而使醫保工作高效進行。同時，合理應用大數據，還能夠提供眾多服務，如：查詢數據、分析數據、評價數據等，促使醫保工作持續、穩定和健康的發展。