域外醫養照護師的管理經驗對我國的啟示*

馬俊玲，尹 梅，王子穎慧

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，904192066@qq.com)

2018年《中國老齡產業發展報告》指出我國需要專業化養老照護師，醫養照護師應當是醫養結合模式下的老年照護群體中具有一般醫療護理、照護知識和技能的“多面手”，如老年人的營養、安全與跌倒管理、運動與康復護理、溝通與慰藉等，都是醫養照護師需要完成的工作。因而要求醫養照護師具備較強的專業能力和奉獻精神，具體的照護職責要根據醫養照護師的分級來確定。

相對于歐洲國家和部分亞洲國家，我國的醫養照護師管理制度起步較晚，發展也較為緩慢，對其他國家的醫養照護師培訓制度進行考察與借鑒，既是促進我國醫養照護師培訓制度完善的有效途徑，也有利于健全醫養照護師服務內容，促進其水平的提高，使我國醫養照護師提供更優質化的照護服務。

1 域外醫養照護師管理經驗

域外醫養照護師的管理主要從三個方面實施：服務內容的難度與范圍，區分等級；參與相關培訓及考試，取得國家資質；取得資質后進行在職學習，以增強職業技能。

1.1 完善的醫養照護師分級制度

歐洲國家是世界上最早進入人口老齡化的地區，在歐洲國家相繼成為超老年型國家之際，歐洲各國積極培養醫養照護師，并制訂了相關的政策制度以管理醫養照護師人群。以英國、德國為例，英國規定50%的成人照護工作者必須符合國家職業鑒定二級或相等的程度。所謂國家職業鑒定是為提升照護工作者的知識基礎和技能，特別重視訓練并將照護者的資格認定列為全國職業技能鑒定的范圍，規范社會照護者應通過國家職業鑒定以獲得職業資格，并試圖通過構建一個完整的職業生涯框架，提供健康照護體系內從業人員職業升遷機會，以維持工作與留任動機。2008年英國公共衛生資源和技能單位將健康領域工作者的生涯架構分為九級，依次為資深指導、咨詢實務工作者、進階實務工作者、資深/專精實務工作者、實務工作者、助理/副實務工作者、資深健康照護助理/技師、支持工作者及初始入門工作者[1]。

德國的照護師是以“照護助理”命名，需具備責任感、多元照護能力、親和力、決定/判斷能力、照護倫理、音樂與藝術等能力。德國的“高齡照護人員”，其性質與我國護理人員較為類似[2]。

日本照護者的分級制度，依層級高至低分別為介護福祉士、介護職員及訪問介護員，其中訪問介護員之養成訓練可分為三個等級，3級為最基礎者，須具備基本照護能力，隨著層級往上，則須具備更專業之照護能力與技巧；晉升到1級時，除照護能力外尚須具備管理的能力。

韓國將老年護理人員稱為“療養保護師”，其分級制度以及證照考核制度與日本相近。其分級制度將照護者分為2個等級。

1.2 醫養照護師資質取得規范

英國照護服務者屬于健康領域第一層的初始入門工作者，僅要求較少的正式教育或者相關的知識及技能，大多數情況并不要求具備相關工作經驗，但雇用單位在新進人員開始工作前的六周提供職前培訓。有些地區規定16歲即可投入社會照護行列，有些地域職業年齡規定為18歲。工作前必須到刑事局認證無犯罪記錄。同時，在完成職前培訓之后，機構督導評定工作者所具備的技巧及擔任工作項目的狀況，建議其參加國家職業鑒定(NVQ)。國家職業鑒定是對工作能力的肯定，認可照護工作者的知識及技能足以勝任工作，有助于工作士氣的提升。

在德國想要成為高齡照護人員，前提條件須為高職相關專業畢業且至少兩年職業訓練，經過國家考試檢核，才能正式成為專業照護人員。

日本對于每一級的晉升有嚴格的規定，須達到基本的訓練時數(包含授課、演練、實習等內容)，且須參加地方所舉辦的講座。以1級訪問介護員為例，須具備一年的實務經驗才可取得資格。2013年4月開始，日本厚生勞動省針對養老服務的養成訓練進行改革，將“訪問介護員養成研習(1-3級)”以及“介護職員基礎研習”統一整合為“介護職員初任者研習”，當研習者完成介護職員初任者實習130小時、通過筆試考核、由都道府縣認可具公定資格，即屬介護職員且可從事照護工作，若想成為介護福祉士，則需具備三年以上實務經驗，并補足“實務者研修”“訪問介護員養成研習(1-3級)”“介護職員基礎研習”“其他全國研習”課程者，僅需補足課程的部分學分，即可參加學科考試以取得國家證照[3]。

日本依據社會福祉士即介護福祉士法案提案理由說明，介護福祉士是為了“對于老人、身體殘障者增加的照護需求”，以“培訓針對老人、身體殘障者等的相關福利提供咨詢或照護的專業人才”為目的而創設的職稱，照護制度于1987年5月國會通過，1988年4月開始實施。根據“社會福祉士即介護福祉士法”的國家資格，使用介護福祉士的名稱，是指擁有專門知識和技術，陪伴因身體上或精神上的障礙導致日常生活不便者，執行洗澡、上廁所、用餐及其他照護服務，并對該位日常生活不便者及其家屬提供有關照護的指導[4]。介護福祉士的資格取得可分為經國家考試與不需要考試兩類途徑：需要經國家考試者是具備三年以上照護工作經驗者，以及自厚生勞動省認定相當于有三年以上介護經驗的資格者，后者是指福祉科高中或專科學校里厚生勞動省指定課程和學分分數獲得者；不需要考試者包括三種情況：縣高中學歷并在介護福祉士實習部門接受兩年以上專門培訓者；指定的大學福利相關學歷畢業者，進入介護福祉士實習部門接受一年的專門培訓者；曾接受介護福祉士實習部門培訓畢業者再進入介護福祉士實習部門接受一年的培訓者，結業后即可獲得證書。

韓國自2008年推動老年人長期照護保險后，為適應龐大照護服務人力的需求，于2010年實施療養保護師證照國家考試，其參訓資格無年齡、性別、學歷的限制。針對一般資格者須通過240小時的培訓課程，課程內容包含學科、術科、機構實習等，針對有護理師、社工、護士、物理治療師、職能治療師的證照者，則須接受40～50小時的訓練時數，訓練完畢后須經過國家考試的檢核[5]。

1.3 醫養照護師的培訓體系

綜合各國醫養照護師管理經驗得知，成為一名醫養照護師最少需要經過兩輪培訓，即通過考核參與的培訓以及職前培訓。

英國照護服務者職前培訓通常由各服務單位自行舉辦，其內容涵蓋三大項：機構簡介，包括雇用程序、環境介紹、服務對象簡介等；介紹工作內容，著重于工作相關資訊的提供，特別是處理突發狀況所需具備的知識和技巧；實習，職前培訓主要目的是協助工作者具備相關工作技巧及經驗，實習項目是在健康照護機構提供服務，時間約為12周，而后再參與實際工作[6]。

德國在培訓的部分，各教育培訓機構可自行決定上課規則，上課時間全時者為1年、非全時者為2年，于課后有考核鑒定。

日本對于介護福祉士證書取得后的進修分為四個階段，第一階段進修：補足經驗能力的差異，培育能實踐有尊嚴的照護。第二階段技能進修：以介護福祉士應具備的知識、技能為主題的進修學習。第三階段進修：關于“組織志向、教育志向、熟練志向”的進修。第四階段照護統籌負責人的進修：擔任專業機構照護服務品質管理、提升及改革的負責人的進修。

在職訓練的正向結果包括:改善溝通、增加自信及知識、降低壓力及崩潰煎熬感、提高士氣、提升工作滿意度、以及減少員工受傷率。

2 域外醫養照護師管理經驗本土化

2018年底，我國60歲及以上老年人口已達2.49億，占總人口的17.9%。失能老人人數從2012年的3600萬增加到2018年的4060萬，進一步增加了占總人口的比例。老年人對醫療保健的需求每天都在增加。但是，我國老年人護理服務和醫療服務并不相互銜接，不能有效地滿足老年人的護理和醫療康復服務。雖然醫養照護師是一個勞動密集和人力密集的職業，我國對醫養照護師的需求也正在上升，但我國對這一職業的規范化研究才剛剛開始，我國醫養照護師的管理制度存在嚴重的缺失，亟須改進。

2.1 細化醫養照護師分級制度

我國醫養照護師是醫養結合模式指導下衍生的職業，故醫養照護師多就職于社會養老機構、社區老年照護中心、居家養老照護服務體系，這與日本的情況大致相同。但我國給現有的醫養照護師等級區分不夠細化，以醫養結合服務機構為例：其對提供服務的對象和層次模糊，不能準確給其角色定位，醫療和養老服務的銜接工作不到位。同時伴隨著醫養照護師短缺的問題，參考日本的醫養照護師分級經驗，每一級別的照護師都有各自負責的服務項目，為了讓醫養照護師多方面發展，保障其在分級范圍內提供極致的服務，我們應建立醫養照護師培養體系，分層分類有針對性地培養專業人才。細化醫養照護師分級制度，補充階段性服務，調整服務內容單一、服務項目和服務水平不夠清晰有層次的狀態，促進我國醫養照護師提供多樣化多層次的老年人長期照護服務。

2.2 規范醫養照護師的資格取得

《養老護理員國家職業技能標準(2019年版)》加大了護士、家政服務員等其他職業與醫養照護師的職業關聯性，為相關職業從業人員轉型發展為醫養照護師提供路徑，但相關職業者的工作內容只能涵蓋一小部分醫養照護師的職能范圍，與經過正規培訓考試的醫養照護師還存在極大的距離。

借鑒英國及日本的考核經驗，培訓針對老人、身體殘障者等的相關福利提供咨詢或照護的專業人才，可通過兩種考核方式決定是否頒發證書。過去的護工和護理員主要來自下崗職工或農村務工人員，而未來“照護師”行業應有更多高層次人才加入。所謂“高層次”并非普通的學歷高，而是強調從業人員的專業性、技術性。為此我國設置了鑒定要求：經本職業初級正規培訓達規定標準學時數，并取得畢(結)業證書；在本職業連續見習工作兩年以上，二者滿足其中一個條件才可取得初級職業資格證書，但這并不能夠完全適應醫養融合新需求。醫養照護師的培訓增加了醫學基礎知識、康復護理學、心理護理學、營養學、職業化訓練課程等相關內容，但在考取相關職業證書的部分與英國的國家職業鑒定相比還不夠規范。

我國需要加強技術人才的培養，制訂詳細的醫養照護師證書取得規范。借鑒英國的國家職業鑒定要求和日本的兩種資質取得方式的經驗，圈定我國不同級別醫養照護師參與培訓的內容范圍后再進行考核，進而決定是否頒發證書。

2.3 進行積極的在職培訓

國內有關醫養照護師培訓的內容非常有限，培訓課程內容的適用性需加以修改完善，內容的適用性是指“照護者訓練實施計劃及其相關事項“中所規范的課程內容，是否能滿足老年人的需求。增強培訓內容的適用性有利于日后醫養照護師為老年人提供更優質的服務，與此同時，保持醫養照護師的良好精神狀態、積極的工作心理是他們能夠提供優質服務的最佳保障。

參考英國及日本的研究結果，職前培訓能有效地提升醫養照護師的工作效率、增強醫養照護師的信心、提高其對工作內容的熟練度，對我國醫養照護師在職培訓的課程進行規范是十分必要的，以便達成“2022年底前，培養培訓1萬名養老院院長、200萬名養老護理員、10萬名專兼職老年社會工作者”的目標。

2012年以來，我國養老服務事業進入了新時代，養老服務不斷涌現新的需求，特別是2.49億老年人和4000萬失能半失能老年人及家庭照護需求日益龐大，而現有老年護理從業人員僅30萬，遠不能滿足養老服務需求，所以為了能夠給更多的老年人提供養老服務，我國《養老護理員國家職業技能標準(2019年版)》將“普通受教育程度”，由“初中畢業”調整為“無學歷要求”，這是適合我國現階段居家養老與機構養老互補結構的一大調整。