雨課堂在醫患溝通教學中的應用研究

洪 流，楊志平，韓 宇

(1 空軍軍醫大學西京醫院胃腸外科，陜西 西安 710032，hongliu180@126.com；2 空軍軍醫大學西京醫院耳鼻喉科，陜西 西安 710032)

臨床實習是廣大醫學生從理論學習進入醫療崗位的一個重要過渡階段，是把理論知識轉化為臨床實踐能力的轉折節點[1]。在實習過程中，醫學生若要成為一名合格的醫生，除了必須要具備高超的診療技能外，還需要具備良好的醫患溝通能力。世界醫學教育聯合會曾經指出[2]：醫生需要掌握如何處理醫患關系的能力，缺少同情或者共鳴應該視為技術不過關，是能力欠缺的表現。如果醫學生無法和患者有效溝通，那么就無法將已掌握的知識點應用到臨床實踐中。因此，臨床實習教學的一個重要目標就是幫助醫學生提高醫患溝通能力。

在傳統的醫學教育模式中，教師注重通過課堂教學傳授書本知識，常常忽略了人際交往能力的培養。實際上，針對患者的治療不僅要解決身體的病痛，還要注重心理的健康。只有注重培養醫學生的醫學人文精神和醫患溝通能力，才能讓他們有能力了解患者的心理需要。良好的醫患溝通有利于醫患之間建立互相信任的和諧關系，但是醫患溝通的能力無法從書本中獲得，需要引導學生去實踐鍛煉、去換位思考、去不斷總結經驗和教訓。這就為醫患溝通教學帶來了新的挑戰。

雨課堂是清華大學在2016年與學堂在線共同研發的教學工具[3]，當前已成為新興的教學手段[4]。在醫患關系溝通的臨床教學中，雨課堂能夠明顯提高教學水平。現匯報如下：

1 資料和方法

1.1 資料

選取2018年1月至2019年9月到西京醫院實習的已經完成基礎醫學課程學習的臨床醫學專業學員100名，年齡21～24歲。利用隨機數字表法把學生隨機分為傳統教學法組和雨課堂教學法組，每組各50名。在年齡、民族、性別、實習時間等方面無統計學差異。

1.2 教學方法

雨課堂方法如下：課前，帶教教師和學生都注冊雨課堂；教師在教學前將腸梗阻的微課(臨床分類、臨床表現、檢查手段、診斷標準、治療原則)和醫患溝通的多媒體影音資料(詢問病史、體格檢查和病情告知)等資源分別上傳到雨課堂的平臺，要求學生自主進行學習，同時安排布置學生去思考如何進行自我介紹、如何邊問病史邊查體、如何告知病情等醫患溝通問題，并總結自己需要課堂討論的醫患溝通相關事宜。課上，教師和學生分別進入雨課堂，首先由教師核實學生的到課率，并結合課件講解知識要點和溝通技巧；通過小組討論、角色表演等手段解答學生提出的醫患溝通相關問題，提升醫學生的醫患溝通技能。同時，學生可以對不理解的醫患溝通相關問題發送反饋信息與教師及時溝通。在病房查房中，對腸梗阻的患者進行臨床詢問、查體和告知病情。教師在微信上逐個點評每個學生在醫患溝通中的優點和缺點。課后，科室統一安排考試和調查問卷。

傳統的教學法如下：課前，學生根據教材自行預習腸梗阻相關的診療規范，同時預習醫患溝通相關的注意點；課上，帶教教師利用PPT授課，給學生按教材講解腸梗阻的分類、臨床表現、診斷標準、治療方法等，同時結合多媒體影音資料講解在詢問病史、體格檢查和病情告知中的醫患溝通技巧；在講解過程中，通常采用自問自答方式。在病房查房中，對腸梗阻的患者進行臨床詢問、查體和相關病情交流；課后，學生自行利用時間復習；課程結束后，科室統一安排進行考試和調查問卷。

1.3 教學效果評價

醫患溝通考試，滿分25分。醫患溝通考試參考美國Makoul等設計的SEGUE量表[5]進行測評，從準備、采集信息、提供信息、理解患者、結束等五個方面進行綜合評價。同時進行理論考試，采用答卷形式，進行盲法閱卷，滿分100分，考試內容主要是腸梗阻的基本理論。結果以平均分表示，計算成績，并進行統計學分析。

采取問卷調查形式評估教學滿意度，問卷分為滿意及一般。調查內容包括學生對掌握理論知識、提高學習積極性、提高醫患溝通效率以及提高醫患溝通水平的滿意度。統一發放并回收問卷，回收率和有效率都是100%。

1.4 統計分析

采用SPSS軟件對教學成績和教學滿意度進行分析。采用t檢驗進行組間比較，采用卡方檢驗進行計數資料分析，P<0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 學生擔心的醫患溝通相關問題及原因分析

學生擔心的醫患溝通相關問題分為兩個方面，一方面，對自己不自信。擔心問題一：醫患溝通時，回答問題不能令患者滿意。原因分析：醫學生本身的臨床知識水平有限；學生的回答和患者從網絡獲取的醫療知識不符合；患者有較高的期望。擔心問題二：詢問病史和查體不過關，不能有效評估病情變化。原因分析：臨床基本功掌握不牢；理論知識水平和臨床實踐水平脫節；缺乏臨床經驗。另一方面，對患者有疑慮。擔心問題三：患者對醫學生有成見，沒有信任感。原因分析：醫學生沒有取得醫師資格證；醫學生年輕，經驗不足；患者希望得到最好的醫療服務。擔心問題四：和患者溝通交流困難。原因分析：遇到講方言的患者；患者聽力欠佳；遇到不配合的患者。擔心問題五：患者錄音錄像。原因分析：部分患者對醫務人員可能有過度防衛或假想防衛行為。

2.2 教學效果分析

對比傳統教學組和雨課堂教學組的成績，發現傳統教學組的平均理論成績(82.65±2.16)明顯低于雨課堂教學組(93.4±1.45)(P<0.05)。

SEGUE量表的評分結果表明，雨課堂教學組的醫患溝通成績(20.2±1.45)顯著高于傳統教學組(14.54±2.41)(P<0.05)。

2.3 醫患溝通中暴露的問題分析

在醫患溝通中，一部分學生有著想好好溝通的心態，卻沒有達到溝通良好的效果，另一部分學生則是想避免溝通障礙，長話短說，結果沒有達到有效溝通的目的。

溝通中暴露的問題如下：詢問病史時沒有及時引導，導致患者自述時間長且不達重點，效率較低；溝通時沒有采用容易理解的通俗語言，溝通時不順暢；缺乏面部表情，有時語言生硬，有時有傷害性語言；人文關懷意識不強，如部分學生沒有將聽診器的胸件暖熱再去聽診；在病情告知陳述事實時有時加入主觀意見。

2.4 關于滿意度的問卷調查情況

調查結果(表1)表明，傳統教學組的總滿意率(84%)明顯低于雨課堂教學組(96%)(P<0.05)。所有被調查的學生認為雨課堂教學法明顯激發了學習積極性，還有助于掌握理論知識，96%的學生認為雨課堂教學法可以明顯提高醫患溝通的能力和提高醫患溝通的效率。

表1 兩種教學法教學評價

3 討論

希波克拉底曾說，醫生擁有三樣法寶：藥物、語言和手術刀。然而，在臨床實習教學中，課堂大多是理論知識的灌輸，鮮有教師在課堂上強調如何提高醫學生的語言溝通能力。即使教學中有醫患溝通的內容，上課時教師常常是說教一些注意事項，難以培養醫學生的溝通意識和溝通能力。

雨課堂是一款微信程序[6]，在臨床教學中應用日益廣泛。下載雨課堂后，教師可在電腦上制作并上傳PPT；學生能夠通過掃描或輸入邀請碼登錄雨課堂并完成相關的學習內容。雨課堂可以把課前、課上和課后的多個環節融合在一起，可以讓學生反復觀看視頻并與教師們互動交流，有助于照顧學習接受能力不同的學生[7]。本研究將雨課堂教學法應用到腸梗阻的臨床教學中，發現雨課堂教學組學生的平均理論考試成績顯著提高，說明雨課堂能夠順應廣大醫學生的學習習慣，通過填充碎片化教育加強了知識點的記憶，促進學生知識掌握能力的提高，提升了臨床教學的效果。

醫患溝通是一門注重實踐性的課程[8]，傳統教學組的學生在課前不用思考，只依靠課堂聽講，既沒有帶著自己的問題去上課，也缺乏討論互動的學習過程，因此醫患溝通的教學效果不佳。和傳統教學方法相比，雨課堂將原來的“填鴨式”教學轉變為研討式教學，將單一授課轉變為互動教學，突出了學生的主體性，強化了醫患溝通的實用性。雨課堂將課堂講授的內容拓展到課下，突破了時間的限制，實現了學員的個性化學習。在學生帶著問題學習的基礎上，教師結合課件鞏固強化溝通的細節和技巧，通過小組討論、角色表演等方法闡述醫患溝通的心得，解答學生提出的醫患溝通相關問題，從而高效提升醫學生的醫患溝通技能。雨課堂的“彈幕式”課堂討論有利于營造出愉悅輕松的氛圍，對性格內向的學生積極參與是一種積極的引導。因此，雨課堂可以最大限度地促進教學相長，有助于幫助醫學生培養良好的醫患溝通能力。

在教學中，發現學生擔心的醫患溝通相關問題有很多共性。在今后的雨課堂教學中，有必要針對性地補充新的教學內容。首先，要增加角色扮演內容。通過在模擬的臨床環境下學生分別對醫生和患者角色的扮演，角色扮演法不但有助于促使學生換位思考，體會患者及家屬在求醫時的無助與擔憂，還有助于參演的學生練習溝通的技巧，也有助于旁觀的學生通過討論與點評提高溝通的能力。其次，要在教學中圍繞熱點醫療問題加強醫學倫理學和醫療法規教育。例如，對于網絡上流傳的醫鬧事件進行具體解析，對相關法律政策進行解讀；同時邀請在壞消息告知方面經驗豐富的一線醫務人員講授醫療不良事件中溝通良好的真實案例，從而引導學生依據法規客觀地看待醫患不良事件，改善對醫療環境惡化的負面認識。最后，要增加醫患溝通技巧相關的教學內容。例如:在語言溝通方面，要善于傾聽，并給予引導性的回應，采用“我理解您”等親近性語言，避免等命令性語言，利用平和、尊重、同情的語氣引起患者的好感，利用通俗非專業的語言提高溝通的效率。

在醫患溝通的臨床教學中，完成教學目標的重要影響因素是學生的學習積極性[9-10]。雨課堂把被動學轉變為主動學、把看書學轉變為互動學，能夠引導學生去主動思考和積極討論，有助于提高學生的學習主動積極性和培養學生的醫患溝通能力。

4 結語

在臨床教學中，從實踐角度出發，醫患關系溝通教學尤為重要。雨課堂教學法在激發學生的學習積極性的基礎上，可以顯著提高學生醫患溝通的能力和效率。因此，雨課堂教學法在提高胃腸外科醫患關系溝通教學效果方面有顯著優勢，值得推廣。