基于文獻計量分析的我國醫養結合領域問題重要性研究*

李海燕，鄭文貴**，井 淇，嵇麗紅，畢 蕾

(1 濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261053，qdpdlhy@126.com；2 “健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心，山東 濰坊 261053)

我國已進入老齡化社會，老年人口比例將繼續增加。且隨著老年人數量驟增，醫療、照護、養老服務需求也大幅增加，但醫療服務碎片化、家庭結構小型化、養老服務單一化等問題綜合作用下導致社會醫療、養老服務供需矛盾日益突出，影響經濟社會發展與穩定。據預測，我國社會將在2050年進入深度老齡化階段，到2050年我國60歲及以上人口將會增長3倍左右[1]。到2017年底，全國各類養老服務機構2.9萬個，擁有床位714.2萬張，僅占60歲以上老年人口數的3%、80歲以上人口數的19%、失能與半失能老年人口的12%；接受養老機構服務的老年人口只有293.6萬人，占60歲以上老年人口的1.5%，失能老年人口的8.2%[2]。我國老齡化加速發展還將持續很長時間，對老年服務的需要持續增加。

1 資料與方法

1.1 資料來源

邀請國內23位相關領域專家對前期文獻研究形成的我國醫養結合領域內24類問題的重要性進行判斷，采用自行設計的醫養結合領域問題重要性專家論證表作為專家咨詢工具。

1.2 研究方法

在前期文獻評閱獲得24類問題的基礎上，進行了兩輪專家問卷。第一輪問卷采用多選項選擇法，由專家在24類問題中選擇認為能影響領域發展的問題，匯總問卷，得到提及比例最高的10類問題；第二輪問卷由專家對10類問題進行打分。

1.3 統計分析

對回收的專家論證表核實后統一編號，使用Excel 2010進行數據錄入并計算專家權威程度，確定權重。

2 結果

2.1 醫養結合領域問題清單

通過文獻評閱和分析，最終得到65類問題，如醫養結合發展存在市場機制不健全、市場化不足、各利益相關方參與積極性未全面調動等問題。涉及醫養結合領域政策、資金、人力、參與主體等各方面。利用小組討論等方法先將65類問題進行去重，即將表達意思相近者合并、歸類，最終形成28類。根據多次小組討論、頭腦風暴等方法，對28類問題進行提煉、精簡，最終將問題歸類為24類問題。利用專家咨詢法確定最終24類問題清單的科學性和有效性。最后根據衛生系統宏觀模型理論，按照“結構、過程、結果”的系統條塊，對問題清單中的問題進行分類和歸納，見表1。

表1 醫養結合領域問題清單

續表

2.2 專家基本情況

23位專家中正高級職稱6人，副高級職稱9人，中級職稱8人，博士學歷9人，碩士學歷10人。專業及工作領域包括了衛生政策與管理評價、醫學教育、心理健康研究、老年中西醫結合治療、社會政策與社會治理、衛生法學、衛生經濟學等。這些專家中，有12人工作時間達21年以上，4人工作時間在11～15年。在所有參加調查的專家中，表示對醫養結合服務模式很熟悉的有7人(30.4%)，熟悉的有9人(39.1%)，一般熟悉的有7人(30.4%)。本次研究中，兩輪專家咨詢各發放23份表格，實際收回23份，回收率為100%，專家對所研究問題的關注程度較好。

23位專家的自評結果如下：其中專家權威程度(Cr)的均數為(0.82±0.11)，最大值為0.93，最小值為0.71。Cr≥0.70 為可接受，專家權威性好。判斷系數(Ca)均數為(0.83±0.08)，熟悉系數(Cs)得分(0.80±0.16)。經過計算，W=0.218，P<0.05，有統計學意義。Kendall’s W 協調系數一般在0～1 之間，一般在0.3～0.5 范圍內波動。協調系數大，經檢驗后具有顯著性，說明專家意見協調程度好，一致性高，專家評估結果可信可取。

2.3 重要性排序

根據上述問題重要性排序的方法，計算我國醫養結合領域10類關鍵問題的重要性指數，并進行問題重要性排序，見表2。

表2 醫養結合領域10類關鍵問題重要性排序

3 重點問題

3.1 醫養結合政策碎片化，貫徹落實不到位

首先，醫養結合的發展涉及政府多個部門，但不同部門頒布的政策之間的協調性較差，管理標準化缺失。主要集中在民政、衛生、人社、財政等部門，這些部門由于沒有形成明確的責任體系，對醫養結合養老模式的運營發展并不能齊心協力，政策分散非常嚴重，很難形成政策協同作用[3]。其次，政府缺乏對養老機構相關的扶持和保護政策，導致養老機構發展醫養結合養老服務模式的積極性不高[4]。例如，政府對養老機構用地不審批或者拖延審批的現象普遍存在。最后，政策貫徹落實不到位、不統一及執行不到位情況時有發生。比如原本應接收參與政府保障的部分失能、貧困老年群體卻接收了年齡較小、健康、經濟條件較好的人群，導致服務對象錯位。

3.2 醫養結合所需醫療、護理、照護等專業人員缺乏

醫養結合機構內專業醫護人員缺乏、專業服務能力有待提升，阻礙醫養結合養老服務的發展[5-6]。一方面，由于缺乏完善的薪酬體系、有效激勵機制、職稱晉升發展機制和渠道，加之受社會地位等傳統觀念的影響等，醫養結合機構很難招到專業醫護人才[7]；另一方面，醫養結合機構服務能力有待提升。由于專業人員短缺，醫養結合機構普遍存在服務人員年齡大、教育水平低、系統專業培訓不足等問題[8-9]。

3.3 醫養結合歸口管理部門權責不明晰，無法形成有效監管

從各地實踐來看，醫養結合處于“九龍治水”的困境中，各部門之間職責界定模糊，部門交叉重疊[10-11]。醫養結合機構若歸屬民政部門管轄，則老年人入住醫養結合機構的床位費與護理費等不能享有醫保報銷，全部由老年人自行負擔；若是歸屬醫療部門管理，則床位費與護理費雖然可以享受醫保報銷，但長期住院費用遠遠超過了醫保規定額度。在實際執行過程中，醫養結合模式的推行仍然涉及多個部門。政府兜底政策尚未真正落實到位，基層醫療機構的業務收支虧損較為嚴重，影響了醫院開展醫養結合養老服務的積極性與主動性，導致醫療機構養老服務動力不足[12]。2018年3月，我國衛生健康委員會成立，在其職責分工中明確提出負責擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施。

4 建議

4.1 著力推進醫養結合政策銜接與落地

醫養結合政策的制定與執行需要多部門和專業的分工與協作，目前，醫養結合政策部門分工已然明確，但是部門間有效的協同機制尚未建立。一是建立有效的多部門協同機制，首要任務應成立跨部門的頂層領導部門，建立執行部門間的約束制衡機制；二是建立多學科跨專業的服務團隊[12]。醫養結合服務主管部門眾多，表現在基層就是不同學科工作者分別為老年人提供服務，這些服務或者相互重合，或者都未涉及。反映在政策上也一樣，在執行過程中極易政策變形、擴大或者縮小；三是統一政策執行部門的推進力。

4.2 堅持老齡事業和醫養產業的良性互動發展

人口老齡化進程加快，老年人的養老服務需求急劇增長，在此背景下，健康養老產業迎來蓬勃發展期。國家優惠政策頻出，對養老產業支持力度不斷增大。根據全國老齡工作委員會預測，到2030年，我國養老產業規模有望達到22萬億元，未來十到十五年是養老產業快速發展的黃金年代[13]。因此醫養產業在積極落實國家政策，推動自身產業升級轉型的同時，也要實際結合老年人群多方位需求，研發貼合老人生活需要的產品服務，推動完善養老產業發展環境，推動增加養老產品供給，展示養老產業產品，倡導養老新理念，推動醫養產業健康快速發展。

4.3 全面推進老年人社區健康管理服務

社區作為老年人群獲得健康服務的始發站，在促進老年人群健康方面發揮著重要作用。因此，社區應該在充分貫徹落實國家政策的基礎上，增強自身服務能力，提升養老服務功能。一方面，社區可以增加養老服務數據庫、信息平臺等設施建設，搭建信息化管理平臺[14]。通過信息平臺輸入社區內老人身體情況基本信息，建立個人電子檔案，可定期通知老人體檢等事項；另一方面，充分發揮社區已有硬件設備功能，如已經建立的日托中心、活動室等要積極利用，發揮該有的作用。通過經常性的團體活動給予老年人群精神和心理慰藉，提高他們的精神生活質量。

4.4 探索搭建居家養老綜合支持體系

調查研究表明[15]，85%以上的老年人傾向于選擇居家養老，而選擇機構養老的老年人比重僅占6%～8%，這說明，居家養老仍是老年群體養老方式的首選，因此在當前形勢下，全面促進居家養老體系發展是解決我國養老問題，保障老年群體生活質量的重要途徑。政府應發揮掌舵者作用，一方面積極推進政策體系建設；另一方面加強監督管理；社區要增強運營自主性，積極完善居家養老服務功能，發揮主觀能動性；社會企業應該積極響應政策，投資建立居家養老服務中心，多層次滿足老年人群需求；非營利組織建立健全專業人員引進及培訓等各項制度，促進組織的規范化運營。

4.5 積極建立智慧醫養體系

“互聯網+ ”的新型行業運作模式通過互聯網技術，整合傳統行業數據資源，推進傳統行業優化升級，打造新型“智慧城市”。如“互聯網+公共服務”產生了醫院在線掛號等服務平臺；“互聯網+金融”產生了支付寶、微信移動支付等電子支付方式。因此，這也給醫養結合服務模式帶來新思路，國家應該緊跟時代潮流，利用“信息數據紅利”，積極打造“互聯網+醫養體系”，產生醫養結合全產業鏈的發展模式，使得“醫療”和“養老”資源的融合發展速度加快，不斷向以人為中心的健康管理方向轉型升級。