柴胡“推陳致新”芻議?

郭宗耀，王振濤

(1. 河南中醫藥大學， 鄭州 450046； 2. 河南省中醫院，鄭州 450002)

歷代醫家非常重視《神農本草經》記錄的藥物功效。清·徐靈胎在《醫學源流論》說：“學者必將《神農本草經》字字求其精義所在，而參以仲景諸方，則圣人之精理自能洞曉，而已之立方必有奇思妙想，深入病機。[1]”《神農本草經》記錄“推陳致新”功效的有柴胡、大黃和硝石3味藥物。根據歷代中醫藥類著作中柴胡功效的記載可以看出，歷代醫家對柴胡“推陳致新”的功效論述較多，現代中醫教材卻鮮有提及。

1 何為“推陳致新”

《神農本草經》記載：“柴胡味苦平，主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身明目，益精。[2]”推陳致新又名“推陳出新”，其成語典故出自西漢韓信管理糧倉時提出：“倉廒米糧，日久且朽，當出陳易新。”另外，在宋·蘇軾《東坡帖》記錄：“吳子野勸食白粥，云能推陳致新，利膈養胃。”清·曹庭棟《養生隨筆·晨興》說：“每日空腹，食淡粥一毆，能推陳致新，生津快胃，所益非細。”這里的“推陳致新”是指食用淡粥可排除胃腸道的陳舊代謝物，生津養胃，促進體內的新陳代謝。“推陳致新”即是排出陳舊、達到生新的目的。

2 歷代醫家對柴胡“推陳出新”的論述

約成書于漢末的《名醫別錄》對《神農本草經》的內容有所補新，該書記載：“柴胡微寒，無毒。主除傷寒，心下煩熱，諸痰熱結實，胸中邪逆，五藏間游氣，大腸停積水脹，及濕痹拘攣。亦可作浴湯。[3]”唐·甄權《藥性論》亦有柴胡主“下氣消食”的功效。明·張景岳《景岳全書·本草正》記錄慎用柴胡的情況：“兼之性滑，善通大便，凡溏泄脾薄者，當慎用之”[4]，從側面說明柴胡對胃腸道有明顯作用。明·盧之頤《本草乘雅半偈》記載柴胡：“蓋生值一陽元始，及氣用功力，當入少陽，宣甲膽氣用，自下而上，以奉春升之發陳。發陳即所以致新也。[5]”至清·徐靈胎《神農本草經百種錄》直接將柴胡歸為胃腸之藥：“柴胡腸胃之藥也。觀經中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中梳理滯氣，故其功如此。天下惟木能疏土，前人皆指為少陽之藥，是知其末，而未知其本也。[6]”清·鄒澍《本經疏證》說：“蓋柴胡非徒暢陽，實能舉陰，非徒能暢郁陽以化滯陰，并能俾陽唱陰隨，是以心腹胃腸之間，無結不解，無陳不新，譬之春氣一轉，萬物改觀”[7]，進一步闡釋柴胡主春升之氣，可使“胃腸更新”。民國醫家張錫純在《醫學衷中參西錄·柴胡解》指出：“又謂其主心腹腸胃中結氣,飲食積聚，誠以五行之理，木能疏土，為柴胡善達少陽之木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結氣飲食積聚自消化也。[8]”張山雷在《本草正義》中認為：“《本經》《別錄》主治多屬腸胃中飲食痰水停滯積聚之癥，則諸般積聚，皆由于中氣無權，不能宣布使然。柴胡稟春生之氣，能振舉其清陽，則大氣斡旋，而積滯自化”[9]，同樣肯定了柴胡的作用部位不僅僅在肝膽。歷代醫家對柴胡“推陳致新”的功效皆有所悟，而現代中醫教材列舉的柴胡功效多是解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣，退熱截瘧，偏于談其“升”而忽略其“降”的功效。

3 柴胡功效與劑量的關系

歷代醫家根據臨床實踐，明確提出柴胡的功效與所用劑量密切相關。明·賈九如《藥品化義》中記載柴胡：“若多用二三錢，能祛散肌表。屬足少陽膽經藥，治寒熱往來，療瘧疾，除潮熱。若少用三四分，能提升下陷，佐補中益氣湯，提元氣而左旋，升達參芪以補中氣。[10]”小劑量柴胡(小于10 g)可升舉陽氣，如補中益氣湯；中劑量柴胡(10～20 g)可疏肝解郁、調暢情志治療精神類疾患，如逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯；大劑量柴胡(25～30 g)可和解少陽、解熱瀉火，能“推陳致新”治療疑難雜癥[11]，大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯皆用至半斤。章次公總結柴胡功效說：“祛瘀，解熱，瀉下(30～60 g)，表證未罷，里熱已結……用柴胡通便祛濁，穩當無比。[12]”

4 典型病案

4.1 《醫學衷中參西錄》柴胡“推陳致新”醫案

張錫純在《醫學衷中參西錄》記錄：“一人年過四旬，脅下焮疼，大便七八日未行，醫者投以大承氣湯，大便未通而脅下之痛轉甚。其脈弦而有力，知系肝氣膽火恣盛也，投以拙擬金鈴瀉肝湯(川楝子五錢，乳香、沒藥各四錢，三棱、莪術各三錢，甘草一錢)加柴胡、龍膽草各四錢，服后須臾大便通下，脅疼頓愈。審是，則《本經》柴胡主腸胃中飲食積聚，推陳致新，誠非虛語也。且不但能通大便也，方書中通小便亦多有用之者，愚試之亦頗效驗。[13]”根據癥狀前醫先投大承氣似無不妥，然服后病情反重，改瀉肝法立竿見影。因該病機在于肝火郁于上致上焦不得通，而陽明通降的前提是上焦氣機通暢，所以服用大承氣湯未得瀉下。其理如《傷寒論》230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”劉渡舟稱之為“不跡其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。”其理亦如朱丹溪“提壺揭蓋”采用“吐法”治療因“積痰在肺”肺氣不宣所致的小便不利。

4.2 慢性阻塞性肺病伴真菌感染醫案

王某，男，84歲，2018年1月6日以“咳嗽，咳痰、喘息10余年，再發加重7天”為主訴入院。患者因受涼出現陣發性咳嗽，白色黏液性痰，量少不易咳出，稍活動即感呼吸困難，精神可，納食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期體質量無明顯改變，否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史。入院診斷慢性阻塞性肺病伴急性加重，肺源性心臟病未特指肺部感染。經抗菌平喘等常規治療咳嗽咳痰緩解，入院2周合并曲霉菌感染，持續低熱(37 ℃～38 ℃)。患者轉院至某市醫院，經抗真菌治療1個月低熱仍未退并逐漸消瘦，頻繁出現嚴重的胸悶煩躁，四肢躁擾不安，夜間加重。時有神昏譫語，循衣摸床，納差，大便2 d一行。家屬欲尋求中醫治療，前醫使用青蒿鱉甲湯合大黃因未得瀉下，繼加芒硝再服，僅服半劑即短氣胸悶加重，難受莫可言狀而停藥。

2018年3月1日二診：癥見患者年至耄耋，極度消瘦，腹部凹陷呈舟狀，腹軟，胃脘部壓痛，雙脅下按壓抵觸感，晨起口苦偶有咳嗽，白色清稀痰偶有黃痰，納差眠差，大便2 d一行，時有短氣胸悶，發熱時則神不安，熱退則精神狀態尚可。舌質濕潤，舌紅苔黃厚膩，左脈中取弦滑數，沉取細數；右脈寸脈沉弱，關脈中取滑數，沉取無力。辨證屬痰濕熱阻滯少陽、氣機失和、寒飲伏肺兼中氣大虧，治宜和解少陽、升清降濁、溫肺化飲兼益氣。處方：柴胡30 g，黃芩30 g，半夏10 g，人參10 g，干姜6 g，細辛3 g，五味子6 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，全栝樓20 g，麥冬10 g，焦山楂15 g，炒內金15 g，薏苡仁30 g，囑其每日1劑少量頻服。

按：患者病機復雜，大實有羸狀。長期發熱，口苦，按診雙脅下有抵觸感，脈弦滑數，舌紅苔黃厚膩，證屬痰濕熱阻滯少陽。真菌屬于“濁邪”范疇，穢濁內蘊，氣機阻滯，郁熱不能外達而上灼，故舌質紅，苔黃厚膩。納差，右關脈無力，沉取難尋，提示中氣大虛，病情危重，擬小柴胡合升降散加減。因受寒后起病，久郁而化熱，故雖見一派痰熱之象，卻多清稀痰涎，須配以干姜、細辛、五味子溫通化飲。腹軟無積，不可再用大黃、芒硝瀉下，胃脘壓痛，舌苔厚膩需加焦山楂、炒內金消導以顧護脾胃。恐甘溫助濕熱，故去生姜、大棗、甘草，右脈無力，中氣大虛留人參不減。熱病日久，陰液暗耗，脈象細數，且處方中辛散燥濕者多故佐用麥冬，其性甘涼，滋陰而不助濕。國醫大師李士懋認為，升降散中的僵蠶、蟬衣可輕清化濁，而別的升清藥無此作用[14]，此處亦可適當選用青蒿、藿香、佩蘭、蠶沙等化濁藥物，有助于控制真菌感染。

2018年3月3日服上方1劑后大便7次，后3次為濃痰樣大便，體溫降至36.8 ℃，余無不適，精神可，黃膩苔始退，3月7日黃膩苔全部退去，期間未再發熱。后續以消食導滯、強胃化痰善后，多以保和丸、枳術丸為主。2年后回訪無再發低熱，體質量增加。

按：前醫使用大黃未瀉下，后加芒硝病情加重，改用柴胡類方1劑即大便7次，其理何在？《神農本草經》記載：“大黃，味苦寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。[15]”由經文可看出，大黃的病位在腸胃，偏于中焦，偏主血分而柴胡“主心腹腸胃中結氣”，病位在心(胸腔)腹，偏于上焦，偏主氣分。故本例患者使用柴胡切合病機。高齡慢性阻塞性肺患者容易合并肺曲霉菌感染，抗真菌藥不良反應較多，且真菌的耐藥性已威脅全球[16]，中醫治療真菌感染凸顯優勢。研究發現，肺炎可能起源于腸道[17]，呼吸道疾病亦能夠改變腸道菌群[18]，這與“肺與大腸相表里”的理論相吻合，正如本案肺部真菌感染能隨瀉下數次而病情大為改善，柴胡“推陳致新”使“臟邪從腑出。”