辛溫宣散法治療頑固性皮膚病的理路探微?

殷 鳴，金 釗

(成都中醫藥大學，成都 610075)

頑固性皮膚病是指皮損嚴重，纏綿不愈，反復發作，極難治愈的一類皮膚病，包含慢性濕疹、蕁麻疹、銀屑病、紅斑狼瘡、神經性皮炎等[1]。中醫對皮膚病有著深刻的認識，皮膚病的直接病位在表皮玄府，初起時邪氣輕微僅僅在表，失治誤治后邪氣傳里，頑固發作，但病位亦不離于表，透邪外出是貫徹皮膚病治療始終的治法。目前臨床中普遍采用清熱、滋陰、養血、重鎮等法，辛溫宣散法運用較少，值得關注與研究。

1 頑固性皮膚病的表里同病觀

1.1 表里玄府閉郁

皮膚病的直接病位在表，表證可由外邪侵襲、里邪外達導致，前者如傷寒之太陽經證、溫病之衛分證，病情較為輕淺；后者如伏氣外發之溫病，里熱蒸騰之斑疹，病情錯綜復雜。頑固性皮膚病病程長，慢性遷延，反復發作，難以痊愈，已不再是單純的外感之表證。

中醫的整體觀念以五臟為核心，表證也是系統病變在局部的表現，與五臟密不可分。外邪侵襲者，矛盾由局部漸及整體，病位由肺、太陽經漸傳其他臟腑；里邪外達者首先便與五臟相關，其次才表現在表，在這表里進退之間，玄府是邪氣出入的門戶。在《素問·水熱穴論篇》中，玄府原指汗孔，劉完素拓展此意，認為玄府“無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于萬物，盡皆有之乃氣出入升降之道路門戶也。[2]”凡有出入升降之處，即有玄府，皮毛有皮毛之玄府，臟腑有臟腑之玄府，表里之間無限可分，玄府亦無處不在。因此，無論是初起的濕疹、蕁麻疹，還是頑固性慢性濕疹、銀屑病等，玄府閉郁都是其共性病機，不同之處在于玄府閉郁的層次、程度、邪氣的性質。針對玄府閉郁的病機，應當采取暢通玄府的治法，用藥以辛溫宣散藥為主，辛溫藥作用趨勢向上、向外，寒涼藥作用趨勢向下、向內。對于頑固性皮膚病，一方面需辨別阻滯玄府的邪氣性質，解決瘀熱、痰飲等有形邪氣，更應認識到祛邪的目的在于暢通玄府，玄府未必會因為邪氣的祛除而自然暢通，卻有可能因藥物作用而閉郁加重，藥物作用的對象是邪氣，靶點卻在玄府，暢通玄府應是用藥的大方向[3]。

1.2 正虛邪氣深伏

玄府本是正氣運行的通道，在正氣虧虛時，玄府才會被邪氣所填塞，邪氣的侵襲又會加重正氣虧虛，“邪之所湊，其氣必虛”，皮膚病必然會存在不同程度的正氣虧虛。瘙癢是皮膚病的主要癥狀之一，《傷寒論》認為皮膚瘙癢的成因是汗不能出：“以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。[4]54”身痛是太陽經證的主要癥狀之一，痛與癢相比，“癢者為虛，痛者為實”“邪盛攻走經筋則痛,邪微游行皮膚則癢也”[5]16。以強壯之體，感強盛之寒邪，形成的是麻黃湯證，以虛體感召虛邪，形成桂枝湯證，若表虛的同時又被相對有余的寒邪閉郁，汗不能出，形成表郁輕證，當用桂枝麻黃各半湯助正解表，小發其汗。“遲為無陽，不能作汗，其身必癢”[4]11。“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”[4]125。

頑固性皮膚病病程長，經過失治誤治虛損的一面更為突出。深層次的玄府閉郁是以相應層次的正氣虧虛為前提，肺虛則皮毛阻滯，脾虛則肌肉阻滯，心肝虧虛則血脈阻滯，邪正雙方互為進退，從上焦的氣津虧耗、中焦的氣血虧損，發展到下焦精氣虧損，正虛的層次也在加深。皮膚賴精血以濡養，邪氣賴正氣以驅逐，治療頑固性皮膚病切不可忘扶正。

2 辛溫宣散法及其權變

頑固性皮膚病的直接病機是玄府閉郁，辛能發散，溫能通達，辛溫藥物宣散氣機，是暢通玄府的要藥[6]。但病機有標本主次，玄府閉郁作為病理結果，又需辨明其因，玄府因何而郁、郁在何處，邪氣之性質，正虛之層次，邪正盛衰比例如何，或邪郁玄府而生熱，或邪挾寒飲而郁，或邪挾瘀血而郁，或熱蒸營血而郁，邪氣可寒可熱，病位或淺或深，治法當據此而有權變。“權變者，謂有汗證而不得逕用汗藥也，而其間或取小汗，或待其自解，或兼清熱，或兼消飲，或先救里，或建中氣，或養營衛，種種不同”[5]25。藥物不是直接去攻邪，玄府閉郁是整體狀態在局部的體現，用藥是調動整體正氣，使正氣能夠托邪，因此往往需要補益正氣，又需用辛溫藥引領正氣向外運行，攻補兼施、寒溫并用的機會很大[7]，用藥應在攻補、寒熱之間仔細斟酌，總體上不泥于辛溫宣散，亦不離于辛溫宣散。

若玄府為風寒邪氣閉郁，癥見惡風寒、汗少、舌質偏淡、苔薄白、脈弦緊，病機單純，標準的辛溫宣散法便可治療，可給予桂枝麻黃各半湯。但證有兼夾，治有權變，或恐正氣不支不耐麻桂，可給予《局方》消風散，以荊芥、防風、羌活代替麻黃，又用人參支持正氣；外之風寒常常引動內之寒飲，表現為舌體脹大、苔白水滑、脈弦滑，無形的風寒與有形的水濕搏結在一起時，有形的水濕得以驅逐，無形的風寒才有外透的趨勢。尤在涇曰：“夫表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲而后表可解。[8]26”逐飲于里，表邪無附，方可外解，可給予五苓散加蘇葉、荊芥、川芎等；或風寒化熱，舌苔黃白相兼，需辨化熱的程度，若舌邊尖紅是上焦郁火，可在《局方》消風散的基礎上加銀花、連翹，若舌紅而干是中焦化熱，可給予麻杏石甘湯加蘆根，或燥熱結實可給予防風通圣散表里雙解。因玄府被郁，正氣常或多或少有化熱的趨勢，應詳審寒熱的程度、比例、部位，做到辛溫不助熱，清熱不涼遏。

若玄府被熱邪所閉郁，需辨熱的部位、性質，不可濫用清熱以加重玄府閉郁。或風熱犯表，癥見舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數，可給予銀翹散，既用銀花、連翹疏散風熱，又用荊芥、淡豆豉辛溫通玄，總體趨勢為向外透散；若舌紅苔厚膩為濕熱困阻、濕性黏膩、氣機不通，當用葉天士所說：“輕苦微辛”“流動之品”，如三仁湯、藿樸夏苓湯等；若舌干紅無苔、脈細數，方為陰虛、血熱之證，主要矛盾在里而不在表，在正虛而不在邪實，辛溫之品非其所宜，可用清營湯之類，但此證需詳審舌脈，不可稍見熱象便概予滋陰涼血，以免引寒深入，引熱深伏，引痰內閉，加重玄府閉郁的程度。

3 典型病案

案1：安某，女，63歲，患濕疹3年，皮膚瘙癢、刺痛難忍，曾就診于成都多位名醫處，給予清熱、涼血、滋陰、重鎮等方藥無效。2018年4月10日初診：全身大面積濕疹，以腰背部、頸項、四肢為多，皮損呈淀粉樣變，表皮增厚，白色干燥顆粒密布，捫之粗糙，皮損處瘙癢、刺痛、灼熱，周身無汗，舌體脹，舌色暗紅，苔薄而潤，脈細弦緊，給予白術20 g，紅參5 g，茵陳10 g，桂枝5 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，豬苓20 g，生姜5 g，荊芥10 g，川芎5 g，生谷芽30 g，6劑水煎服。2018年4月17日復診：服藥后未見明顯變化，給予桂枝10 g，麻黃3 g，白術20 g，白參5 g，炒白芍10 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，茯苓20 g，生姜5 g，荊芥10 g，川芎5 g，地膚子10 g，6付水煎服，并令患者1周內汗蒸、桑拿2次，以助汗祛邪。2018年4月24日三診：瘙癢明顯減輕，皮損顆粒松動，給予麻黃5 g，白術20 g，薏苡仁15 g，白參5 g，白芍10 g，桂枝10 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，川芎10 g，茯苓20 g，茵陳5 g，荊芥10 g，生姜5 g，6付水煎服。本案前后皆以五苓散為主方，隨病機、天氣變化而加減，透表者如麻黃、荊芥、防風，溫陽者如附子、干姜，清熱者如茵陳、蘆根，補氣者如黃芪、人參、升麻，調理數月瘙癢、疼痛已愈，皮疹漸漸消散。

按：此患者舌脹大、苔薄水潤，脈細弦緊，為寒濕內盛之征象，經大量清熱、滋陰方藥誤治后，邪氣內陷，從太陽經傳入膀胱，與蓄水證類似，因此用五苓散逐飲于里，表邪無附方可外解，后續治療逐漸加入麻黃、防風等解表藥物，并佐以益氣之人參、黃芪，使內陷的邪氣漸漸外出。

案2：鄧某，女，28歲，2017年10月底小腹部出現紅疹，患者在成都某醫院診斷為過敏性皮炎，給予內服、外用藥后皮疹消退。11月底紅疹復發，分布于腹部、腰背、手臂內側，數量較前增多。此后每月經期結束后4～5 d逐漸出現紅疹，至排卵期紅疹分布面積最大，次月月經來潮前2 d逐漸消退。月經來潮時消退，但會有色素沉著且周期發作，已有8個月，紅疹范圍、色素沉著逐月加重。患者前往全國各大醫院就診，診斷蕁麻疹性血管炎、肥大細胞增生癥、慢性濕疹、玫瑰糠疹，各專家莫衷一是。服用各種西藥無效，曾服滋陰涼血中藥2個月亦無效。2018年4月10日初診：全身可見大面積紅疹，瘙癢，刺痛，小便淋漓不盡，大便溏，舌體脹，舌色淡而暗，苔白膩而潤，脈極沉細滑數。給予柴胡10 g，赤芍5 g，丹皮5 g，當歸5 g，桂枝5 g，茯苓20 g，紫草3 g，法夏10 g，川芎5 g，山楂10 g，雞內金5 g，王不留行10 g，劉寄奴10 g，麻黃3 g，徐長卿10 g，車前子10 g，6劑水煎服。2018年4月16日復診：月經即將來潮，紅疹漸消，痛經嚴重，給予羌活5 g，白芷5 g，川芎5 g，荊芥10 g，防風10 g，柴胡10 g，法夏10 g，當歸5 g，茵陳10 g，冬瓜仁15 g，劉寄奴5 g，焦山楂5 g，佛手5 g，干姜5 g，益母草10 g，6劑水煎服。2018年4月24日三診：月經期按規律紅疹將發，脈沉滑，舌淡紅苔白膩，給予荊芥10 g，防風10 g，桔梗10 g，劉寄奴5 g，二術各15 g，茯苓15 g，川芎5 g，白參3 g，茵陳15 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，麻黃2 g，蘆根15 g，當歸5 g，黃芪10 g，6劑水煎服。2018年5月1日四診：本月紅疹較前減少，疹子細小，給予柴胡10 g，法夏10 g，陳皮5 g，茯苓20 g，杏仁10 g，白蔻10 g，二術各15 g，白參3 g，茵陳10 g，川芎5 g，劉寄奴5 g，砂仁5 g，地膚子10 g，荊芥10 g，防風10 g，黃芪5 g，6劑水煎服。2018年5月15日五診：月經將至，痛經，給予桃仁5 g，生姜5 g，川芎5 g，法夏10 g，陳皮5 g，荊芥10 g，防風10 g，劉寄奴5 g，薏苡仁20 g，茵陳10 g，當歸5 g，白參3 g，桂枝3 g，澤瀉10 g，茯苓20 g，豬苓10 g，白鮮皮10 g，6劑水煎服，此后紅疹基本未發。

按：患者舌脹大、苔白膩水滑亦有水飲內停，但紅疹周期發作，月經時消退，可見邪氣已與血搏結，經期隨經血排出因而好轉。這與太陽蓄血證類似，比單純的蓄水證層次更深。脈極沉，邪無外出作汗之路，脈細人瘦，舌不紅，苔不黃，瘀熱未結實，又不可直接用桃核承氣湯攻下，因此只有消磨于內，故初診以活血為主。復診時痛經嚴重，瘀血已被觸動，因此加入散寒之羌活、白芷等。在整體治療過程中，活血、化飲、散寒三法并用，先以活血為要務，后續漸漸以寒飲為主要矛盾，層次井然，體現了邪氣從深出淺的過程。

4 結語

辛溫宣散法在頑固性皮膚病中的運用目的有二，一是開通玄府，二是散寒。對于風寒、寒濕邪氣導致的玄府不通是正法正治，但即便是其他邪氣阻滯玄府，辛溫宣散法也有運用的空間，可與其他藥物配伍，權變化裁，共奏開玄之效。寒涼藥物收斂沉降，單用有加重玄府阻滯之弊，除非是純粹的血熱證，主要矛盾不在玄府，辛溫才不再適用。而目前中醫治療頑固性皮膚病時卻往往一見熱象便概用清熱、涼血、滋陰方藥，不審化熱的原因、熱象的程度、所在的層次，似乎已成為治療頑固性皮膚病的套路，這是對辨證標準的忽視。即便是里熱蒸騰，邪達于表，往往也需要辛涼順透邪氣，而不是一味的清熱。邪在表或表里之間時，苦寒沉降，引邪入里，轉移主要矛盾，外證一時得以掩蓋，因此誤用寒涼也可一時生效，這也許是其被濫用的原因。更有用龍骨、牡蠣、磁石者，這正如二軍對峙于表，不驅敵軍，反撤我軍入里，這雖然也能解決肌表的戰斗，但代價慘重，許多慢性頑固性皮膚病也正是這樣演變而來。慢性頑固性皮膚病宜漸漸透達內陷的邪氣，隨證解決蓄血、蓄水等有形病理產物，使邪氣從血分、水分逐漸外出，同時配合補氣藥物助正托邪，因矛盾交織錯雜，這是一個緩慢的過程，在皮膚病初起時表散最易，此時誤治為害甚大，治療皮膚病濫用寒涼收斂之弊應得到重視。