中醫(yī)辨治貝赫切特綜合征的思路與方法

王義軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100102)

貝赫切特綜合征(behcet’s syndrome，BS)既往稱之為白塞病(behcet’s disease，BD)，1937年由土耳其皮膚科醫(yī)生Hulusi Behcet首先報道而得名。本病是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病，以非特異性血管炎為主要病理損害，多表現(xiàn)為口腔和生殖器黏膜潰瘍、葡萄膜炎和皮膚病變[1]。在中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無貝赫切特綜合征之名，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的“狐惑病”相似，屬于“狐惑病”范疇。《金匱要略》曰:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”張仲景創(chuàng)制的甘草瀉心湯至今仍為治療本病的有效方劑。中醫(yī)歷代醫(yī)家由于所處的時代環(huán)境、地域、個人經(jīng)驗之不同，都從不同的方面對本病的病因、病機、治療進(jìn)行了闡述。

目前西醫(yī)對本病的治療主要采用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、激素、生物制劑等，西藥存在的毒副作用常使患者不能耐受，從而不能長期堅持治療，致使本病反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史，在長期的醫(yī)療實踐中取得了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)藥治療本病副作用較少，若與西藥合用還可起到減毒增效的作用。故中醫(yī)藥以其獨特的優(yōu)勢，在治療本病中起到越來越重要的作用。故從本病的病機關(guān)鍵、辨證辨病相結(jié)合、常用藥對等諸方面探討中醫(yī)治療本病的思路與方法。

1 濕熱毒瘀傷脈損絡(luò)為病機之核心

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的基本病理改變?yōu)槿韯用}、靜脈、毛細(xì)血管的血管炎。炎癥的發(fā)病機制可能為一個或多個抗原(如細(xì)菌、病毒、熱休克蛋白OS抗原或其他自身抗原等)刺激巨噬細(xì)胞活化，活化的巨噬細(xì)胞激活T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，引起大量炎性細(xì)胞因子、黏附分子的產(chǎn)生和釋放，或直接造成組織器官損傷引發(fā)該病[2]。這些細(xì)菌、病毒、抗原以及炎癥產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，與中醫(yī)學(xué)的毒非常相似。本病多由先天稟賦不足，營衛(wèi)失和，外感濕熱毒邪，或熱病余毒未盡，與濕濁相和；或飲食不節(jié)致脾失健運，濕邪內(nèi)生，壅滯化熱；或長期憂思郁怒，肝失疏泄，郁久化熱，侮土而濕邪內(nèi)生，從而導(dǎo)致濕熱毒內(nèi)蘊，燔灼營血，化腐成瘀。正如明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可所云:“濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁。”瘀既是濕毒、熱毒損害的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，貫穿于本病的全過程。有研究對白塞綜合征患者的手、眼球結(jié)膜及舌尖等進(jìn)行微循環(huán)檢查，結(jié)果提示有2/3的患者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的各種表現(xiàn)[3]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，血管損害出現(xiàn)動靜脈栓塞的患者其血小板升高，血液流變學(xué)檢測全血黏度高，提示可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞損害相關(guān)。乃因血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血機制，使血小板聚集，血管內(nèi)纖維增生，血管狹窄，容易導(dǎo)致血栓形成[4]。本病患者出現(xiàn)的微循環(huán)障礙、血黏度增高等均相當(dāng)于中醫(yī)的瘀血之證。本病由外至里、由淺及深的病機演變?yōu)榉A賦不足、外感濕熱毒或臟腑功能失常，濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)成毒，變生瘀濁，纏綿不去，久病入絡(luò)，濕熱毒瘀戕害脈絡(luò)，循經(jīng)上攻眼、口、咽，下注二陰而致蝕爛瘍潰。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變由上至下、由外及里，病機的根本在于濕熱毒瘀戕害經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)損傷，纏綿難愈。

2 辨證論治為根本，結(jié)合藥理增療效

毒有濕毒、熱毒，瘀則貫穿于本病的始終。在臨床上濕熱阻絡(luò)、毒瘀痹阻是本病的基本證候，治療重在清熱利濕、解毒化瘀；濕熱久羈，耗傷陰液，可出現(xiàn)陰虛火旺之證，治予養(yǎng)陰清熱之劑；陰虛日久，陰損及陽，可導(dǎo)致虛陽上擾之證，治予溫補腎陽、引火歸原之劑；另外在本病活動期亦常見氣郁化火證，常治予清肝瀉火、疏利氣機之劑。辨證論治是本病治療的根本。

若在臨床不考慮本病的基本病理改變特點，治療效果往往不甚理想。若能結(jié)合本病的基本病理改變?yōu)槿韯用}、靜脈、毛細(xì)血管的血管炎之特點，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，選用一些對本病治療具有針對性的藥物，這在臨床往往可獲得較好的療效。如要選用具有免疫抑制作用的中藥，治療潰瘍以土茯苓、金雀根較好[5]。還可選擇土貝母，其具有清熱解毒消腫之功效，對緩解貝赫切特綜合征患者的皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、血管炎等有很好的療效。現(xiàn)代藥理研究顯示，皂苷類為土貝母的主要活性成分，具有免疫抑制作用[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，細(xì)胞因子對于調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)具有重要作用，本病患者免疫異常，細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6等在貝赫切特綜合征中表達(dá)增高。穿山龍亦具有免疫抑制作用，可祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究顯示，穿山龍所含的穿山龍總皂苷能明顯降低CIA大鼠血清中TNF-α、IL-1β和IL-6水平，減輕滑膜組織的病理損傷[7]，故在辨證的基礎(chǔ)上可重點考慮應(yīng)用穿山龍。

3 善用藥對，效專力宏

藥對是中醫(yī)在臨床上獨特的一種用藥形式，是相對固定的2種藥物的配伍運用。藥對在臨床上作用方向一致，可以起到增強療效的作用。根據(jù)貝赫切特綜合征病機關(guān)鍵為濕熱毒瘀傷脈損絡(luò)的特點，臨床主攻方向應(yīng)為清熱解毒、祛濕化瘀，常用的藥對如下。

3.1 土茯苓與半枝蓮

土茯苓《本草綱目》云：“甘淡，平，無毒。”《本草再新》曰：“入肝、脾二經(jīng)”，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)之功。《本草正義》曰：“土茯苓利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒。”現(xiàn)代藥理研究顯示，土茯苓具有細(xì)胞免疫抑制作用及鎮(zhèn)痛作用[8]；半枝蓮性味辛平，歸肝、肺、胃經(jīng)。《中藥大辭典》記載其具有“清熱，解毒，散瘀……定痛”之功，兩藥配伍共奏清熱解毒、除濕通絡(luò)之功。

3.2 知母與生地黃

知母味苦、甘、性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有滋陰清熱之功效；生地黃味甘、苦、性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，功擅清熱、涼血、養(yǎng)陰，兩藥合用可提高體內(nèi)激素水平，抑制免疫[5]。知母、生地黃相伍養(yǎng)陰清熱之力甚強，可用于治療本病口腔及外陰潰瘍反復(fù)發(fā)作、五心煩熱等陰虛火旺之證。

3.3 水牛角與牡丹皮

水牛角味苦、咸、性寒，可作為犀角的代用品，具有清熱、涼血、解毒之功；牡丹皮味辛、苦、性寒，歸心、肝經(jīng)，具有清熱涼血、活血散瘀之功。對于貝赫切特綜合征濕郁化火，蘊結(jié)成毒，瘀阻絡(luò)脈所出現(xiàn)的口舌、外陰潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，水牛角與牡丹皮兩藥為伍，明顯增強了清熱涼血、解毒散瘀之力。

4 典型病案

患者李某，女，36歲，2013年5月27日初診：患者于1年前出現(xiàn)發(fā)熱，口腔潰瘍，外陰潰瘍，雙小腿部紅斑，右眼發(fā)紅，在外院診斷為貝赫切特綜合征，給予甲潑尼龍、來氟米特、沙利度胺等藥物治療。患者用藥后病情時輕時重，有時因不能耐受西藥的毒副作用而停藥，導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作。3 d前患者癥狀加重，為求進(jìn)一步治療而來我院求治。初診時見患者口腔及外陰潰瘍，灼熱疼痛，雙下肢可見結(jié)節(jié)紅斑，觸之疼痛，右眼發(fā)紅，咽痛，心煩口苦，小便黃赤，大便干結(jié)每3 d一行，眠差，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。檢查示ESR：66 mm/h，CRP：20 mg/L。患者來診時服用醋酸潑尼松15 mg，每日1次，沙利度胺50 mg，每晚1次，來氟米特20 mg，每晚1次口服。西醫(yī)診斷貝赫切特綜合征，中醫(yī)診斷狐惑病，證屬濕熱阻絡(luò)、毒瘀痹阻，西藥治療同前，中藥治療以清熱解毒、除濕化瘀為大法。方藥如下：土茯苓30 g，半枝蓮15 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，牛蒡子12 g，當(dāng)歸10 g，穿山龍30 g，土貝母15 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，梔子10 g，黃連3 g，酸棗仁30 g，黃芩10 g，車前子(包煎)10 g，生甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑。

2013年6月3日二診：患者服藥7劑后，口腔及外陰潰瘍灼熱疼痛減輕，心煩口苦、小便黃赤亦有所減，大便正常每日一行。西藥治療同前，中藥繼服上方7劑。

2013年6月10日三診：患者咽痛消失，口腔及外陰潰瘍灼熱疼痛進(jìn)一步減輕，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑色澤變淺變暗，觸痛減輕，右眼發(fā)紅減輕，心煩口苦、小便黃赤較前減輕，睡眠亦有改善，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦。檢查示ESR：38 mm/h，CRP：15 mg/L，血常規(guī)：WBC：3.2×109/L，ALT：62 IU/L。西藥來氟米特改為10 mg，每晚1次；醋酸潑尼松減至10 mg，每日1次。中藥以上方減牛蒡子、黃連加垂盆草15 g，14劑水煎服。

2013年6月24日四診：口腔及外陰潰瘍面積減小、灼熱疼痛大減，右眼發(fā)紅基本消失，心煩口苦、小便黃赤基本消失，口干，手足心熱，夜寐夢多，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細(xì)。西藥同前，中藥以上方減黃芩、梔子、車前子，加知母15 g、玄參12 g，28劑水煎服。

2013年7月22日五診：患者外陰潰瘍基本消失，口腔潰瘍面積進(jìn)一步減小，微感疼痛，灼熱感消失，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑明顯好轉(zhuǎn)，口干、手足心熱減輕，睡眠基本正常，近日出現(xiàn)神疲乏力。檢查示ESR：26 mm/h，CRP：9 mg/L，血常規(guī)WBC：3.8×109/L，ALT：54 IU/L。西藥醋酸潑尼松減至10 mg，隔日1次；沙利度胺改為25 mg，每晚1次，停用來氟米特。中藥方調(diào)整如下：土茯苓30 g，半枝蓮15 g，當(dāng)歸10 g，穿山龍30 g，土貝母15 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，生黃芪15，知母15 g，玄參12 g，北沙參15 g，垂盆草15 g，生甘草10 g,28劑水煎服。

2013年8月19日六診：患者口腔及外陰潰瘍及雙下肢結(jié)節(jié)紅斑基本消失，無眼紅，口干、手足心熱及神疲乏力大減，舌質(zhì)淡紅苔略少，脈弦細(xì)。檢查示ESR：15 mm/h，CRP：3 mg/L，血常規(guī)WBC：5.6×109/L，ALT：22 IU/L。西藥停用，中藥以上方隨證加減進(jìn)行治療。一年后隨訪患者諸癥消失，病情穩(wěn)定。

按語：貝赫切特綜合征病情復(fù)雜，癥狀多樣，纏綿難愈，是臨床上的一種難治之疾。西醫(yī)治療本病一般采用激素、免疫抑制劑等藥物，由于本病病程長，加之此類藥物大多具有不同程度的毒副作用，使本病患者難以堅持治療。本案患者在診斷為本病后，服用激素及免疫抑制劑，因不能耐受西藥的毒副作用而停藥，導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作。初診時患者表現(xiàn)為濕熱阻絡(luò)、毒瘀痹阻之象，故以清熱解毒、除濕化瘀為大法，辨證辨病相結(jié)合，以土茯苓、半枝蓮為主清熱解毒，抑制免疫，并采用穿山龍、牡丹皮等以化瘀通絡(luò)，以黃芩、車前子等清熱利濕，諸藥合用共奏清熱解毒利濕、通經(jīng)活絡(luò)之功。后由于患者長期服用免疫抑制劑出現(xiàn)白細(xì)胞減少及肝功能損傷，故在三診時來氟米特減量并加垂盆草以保肝。其病程遷延，濕熱毒久羈，陰液耗傷，正虛邪戀，且又恐寒涼之清熱利濕解毒之藥傷及脾胃，故在四診時前方減黃芩、梔子、車前子，加知母、玄參以養(yǎng)陰。五診時患者又現(xiàn)氣虛之象，故方藥中加生黃芪益氣而不燥。每診依據(jù)病情隨證加減，既注重濕熱毒瘀之偏盛和氣陰之偏衰而辨證用藥，又根據(jù)本病血管炎之病理基礎(chǔ)而辨病選用抑制免疫之品，藥證相符，緊扣病機，病證結(jié)合，運用中醫(yī)藥治療本病起到了減毒增效作用，取得了較好療效。