基于“陽化氣，陰成形”理論探討骨質疏松癥的中醫證治?

肖勇洪，彭江云,，李兆福，張 玲，林詠梅△

(1. 云南省中醫醫院，昆明 650021； 2. 云南中醫藥大學，昆明 650500)

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是臨床常見代謝性骨病，以骨含量減少、骨微觀結構破壞和骨密度降低，致使骨脆性增高易發骨折等為主要臨床特征[1]。2017年我國發布的骨質疏松癥診療指南顯示[2]，OP的發病與年齡密切相關，50歲以上人群OP患病率女性為20.7%，男性為14.4%，女性患病率明顯高于男性；且隨著年齡的增加，OP的患病率也隨之升高，中國60歲以上人口比例占總人口數10.1%，達2.1億之多，已然成為全球老年人口絕對值最大的國家。在我國中老年人口中，OP處于發病率高、患者基數大、診斷率治療率低、骨折后果嚴重等嚴峻形勢，給臨床工作帶來巨大挑戰[3]。

中醫學尚無“骨質疏松癥”病名記載，根據其臨床特點屬于中醫學“骨枯”“骨痿”等范疇，目前大多數醫家傾向于“骨痿”之稱[4]。筆者試以“陽化氣，陰成形”理論為基礎，結合現代醫學認識探討OP的發病與臨床治療，認為OP是陽氣虧虛，清氣和能量不足，影響水谷精微化生，繼而導致陰血虧虛、有形物質凝聚及形成乏源而致，是“陽化氣”與“陰成形”生理功能失調的結果。

1 “陽化氣，陰成形”理論探源

“陽化氣，陰成形”理論源自《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，是古人對陰陽氣機、功能關系總結性的論述，是對陰陽屬性的高度概括[5]。《素問·陰陽應象大論篇》云：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”張景岳所著《類經》[6]對此注曰：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”《黃帝內經集注》[7]云：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”《黃帝內經素問譯釋》[8]謂：“陽的運動，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構成有形的物質。”以上經典基本闡述了“陽化氣，陰成形”的含義，即具備變動、上升性質，表現為氣化方面的功能，處于彌散狀態而不見其形質者屬于“陽化氣”范疇；具有沉靜、凝聚性質，表現為凝聚功能狀態而形成有形物質者屬于“陰成形”范疇。故將機體氣化運動而不見其形質方面的功能歸屬于“陽化氣”范疇，機體正常物質或病理性質產物形成的歸屬于“陰成形”之謂，二者一陰一陽互為協調，相互制約[9]。

亦有現代學者根據“陽化氣，陰成形”與現代醫學代謝觀，將新陳代謝中能量代謝過程概括為“陽化氣”，物質代謝過程概括為“陰成形”[10]。

2 “陽化氣，陰成形”功能正常是健康的基礎

《素問·陰陽應象大論篇》謂：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。”若“陽化氣”太過則氣化功能亢進，即朱丹溪“氣有余便是火”之謂，火熱消灼耗散形體則新陳代謝亢盛表現為消瘦、亢奮等征象；“陽化氣”不及，則氣化不足、臟腑功能衰退，新陳代謝緩慢，凝聚成形過度而表現為肥胖、痰濁、瘀血等。“陰成形”過度表現類似“陽化氣”不及，“陰成形”不及表現則類似“陽化氣”過度，即《素問·陰陽應象大論篇》“陰勝則陽病，陽勝則陰病”之謂，表明疾病的發生與陰陽失衡密切相關，“陽化氣”與“陰成形”的動態平衡是機體健康的基礎[11]。

《素問·陰陽應象大論篇》謂：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《素問·至真要大論篇》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”等論述表明，調和陰陽為治療疾病的關鍵所在，故“陽化氣，陰成形”理論具有極大的臨床指導意義，值得中醫學者進一步深入研究及重視。

3 “陽化氣，陰成形”失調是OP的發病機理

在《內經》“陽化氣，陰成形”理論指導下，我們認為由精血津液等有形物質轉化為氣，是陽化氣作用的體現，而由氣轉化為精血津液等有形物質，則是陰成形作用的表達。結合OP的臨床特點，進一步提出OP的根本病因病機為年老體弱、脾腎陽虛的觀點。“陽化氣”生理性功能低下，化生清氣和能量不足，胃脾納化水谷功能失調，導致精血化生不足，繼而“陰成形”生理性功能低下，無法凝聚出足量的精血津液等有形物質以充養于骨，骨失所養而發為OP；或陽虛則陰偏盛，“陰成形”病理性功能亢進，病理性產物痰瘀等有形物質生成，阻礙正常的新陳代謝，導致“陰成形”生理性功能失常而發為OP，且有形病理產物可進一步加重病情。

現代醫學研究提示，骨骼的完整性由不斷重復、時空偶聯的骨吸收及骨形成過程維持，當骨形成與骨吸收呈負平衡，則骨重建失衡造成骨丟失，導致OP的發生[2]。骨吸收類似于有形物質轉化為氣，是陽化氣作用的體現；骨形成是類似由氣轉化為有形物質，是陰的成形作用的表達，故骨重建失衡是“陽化氣，陰成形”功能失調的現代醫學詮釋。

4 溫陽補腎、健脾養血為治療OP基本原則

《素問·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”脾氣虧虛，“陽化氣”功能低下，氣血化生不足，則骨髓失充，日久而形成骨痿。OP發病以中老年為多，《素問·上古天真論篇》謂：“女子七歲，腎氣盛……五七，陽明脈衰……丈夫八歲，腎氣實……五八，腎氣衰，發墮齒槁。”以上論述均指出脾腎虧虛在OP發病中的重要性；結合“陽化氣，陰成形”理論對OP的認識，提倡OP的中醫藥論治當重視溫陽補腎、健脾養血，輔以祛瘀通經、化痰通絡，以達助陽化氣、輔陰成形之效，治療上可采用補中桂枝湯加減等方藥治療。

補中桂枝湯乃吳生元在繼承云南吳佩衡扶陽學術思想及臨床經驗的基礎上，結合其長期臨床實踐，將《脾胃論》補中益氣湯合《傷寒論》桂枝湯化裁而來。《成方便讀方》[12]謂：“(補中益氣湯)治中氣不足，營衛衰弱……人身中真陽之氣，雖藏于兩腎之中，然自生以來，莫不籍脾胃以為充長。”《醫方集解》[13]謂：“(桂枝湯)此不專于發散，又以行脾之津液而和營衛者也。”兩方合用則具有溫陽補腎、健脾養血之功。補中桂枝湯方中黃芪、桂枝溫陽益氣為君，人參、甘草健脾為臣，白術燥濕強脾，當歸、白芍和血養陰，升麻以升陽明清氣，柴胡升少陽清氣，陳皮理脾胃之滯氣，淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽為佐，生姜、大棗和營衛、調和諸藥為使。如是則陰陽并補，助陽化氣，輔陰成形。挾瘀阻者可加丹參、蘇木、赤芍等活血化瘀之品，挾濕熱者則加茯苓、澤瀉、黃芩等清熱利濕之藥，挾痰濕則加菖蒲、法半夏等燥濕化痰。

崔世奎[14]將60例OP患者按隨機數字表法分為治療組、對照組各30例，分別采用補中桂枝湯、骨肽片治療，治療3個月后觀察前后主要癥狀緩解程度。結果補中桂枝湯組總有效率93.3%，對照組86.7%，2組治療結果比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示補中桂枝湯治療OP臨床療效可靠，無明顯毒副作用。

黃和濤[15]等通過中醫傳承輔助平臺軟件數據挖掘技術，對現代中藥治療OP進行常用藥物規律研究，發現臨床治療OP常用中藥以補陽藥、補血藥及活血化瘀藥為主，歸肝、脾、腎經為多，性味溫、平、辛、苦、甘，研究結論亦提示溫陽補腎、健脾養血當為OP的中醫治療原則。

5 典型病案

陳某某，女，45歲，2016年11月6日初診：主訴類風濕關節炎病史14年余，服用甲潑尼龍片、甲氨蝶呤片等藥物治療，近期于他院檢查骨密度后診斷為骨質疏松癥。刻診四肢麻木、酸痛乏力，雙上肢指間關節腫痛、晨僵，自覺畏冷，易疲乏，未訴異常汗出，胃脘部時有脹滿，余無特殊不適，納寐可，二便調，舌淡紅有瘀點，苔薄白，脈沉細。西醫診斷類風濕關節炎、骨質疏松癥，中醫診斷尪痹、骨痿，辨證屬脾腎虧虛、氣血不足，宜溫陽補腎、健脾養血。方藥補中桂枝湯加減：黃芪30 g，白術15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，蘇木10 g，丹參15 g，黨參30 g，當歸10 g，桂枝15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，細辛3 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，白芍15 g，甘草10 g，水煎服10劑。煎藥時加生姜3片，大棗3枚，每日1劑水煎3次，分早中晚3次飯后溫服。并囑患者適勞逸，避風寒，曬日光。

2016年12月2日復診：主訴服藥后明顯好轉，因路遙遠故自行照原方抓藥10劑。癥見四肢稍有麻木酸痛，輕微怕冷、疲乏，未訴異常汗出，胃脘部正常，余無特殊不適，納寐可，二便調，舌淡紅有瘀點，苔薄白，脈沉細。上方去白豆蔻、砂仁繼服10劑，并囑患者若無明顯他癥發生可長期服用。

按語：患者以肢體疼痛麻木為主，西醫RA診斷早已確切，近期于他院骨密度檢查后診斷為OP。該患者長期服用激素，亦佐證OP診斷，中醫診斷為尪痹、骨痿。肢體麻木、酸痛乏力為脾腎虧虛、氣血不足之征；麻則氣虛，木為血不足，氣血虧虛肌腠失于榮養，故麻木；脾腎不足，氣血虧虛，精血化生乏源，骨髓失于充養，故肢體酸痛、乏力。治以溫陽補腎，健脾養血，方用補中桂枝湯加減。“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，方中補中益氣湯以補氣健脾，重用黃芪，合當歸有當歸補血湯之意；桂枝湯調和營衛，巴戟天、淫羊藿補腎健骨，白豆蔻、砂仁理氣健胃，丹參、赤芍活血化瘀以通經絡，諸藥合用以恢復機體陽化氣、陰成形生理功能為主，通而不泄，補而不滯，益氣健脾以培生化之源，補腎養血以達成形之功。

6 討論

綜上所述，OP的發病與《內經》中“陽化氣，陰成形”理論密切相關。基于“陽化氣，陰成形”理論為指導思想，認為脾腎陽虛，陽化氣功能低下，精血生成不足，繼而陰成形生理性功能低下，無法凝聚足量骨質等有形物質為OP的發病根本；治以溫陽補腎、健脾養血為主，以恢復機體“陽化氣，陰成形”的正常功能；補中桂枝湯加減為治療OP的有效方劑之一。

以“陽化氣，陰成形”理論指導OP的中醫論治思想，既具中醫理論特色，又在一定程度符合現代醫學研究結果，且有臨床研究證實其有效性。因此，“陽化氣，陰成形”理論在OP的中醫論治中具有較高的指導意義。該理論雖未能詮釋OP發病的中醫病因病機，但亦能較好地解釋其基本病因病機，并有效指導于臨床，具備一定的理論及應用價值。但臨證不可偏執一法一方，當以辨證論治為最高準則，隨癥加減為要。若患者因熬夜、嗜食辛辣、勞欲過度等多種原因導致陰成形不足，而陽化氣大致正常，治療則當以左歸丸、地黃丸補腎滋陰之類方劑為主；抑或因濕熱、寒濕等外邪侵犯導致急性發作，則當以祛邪為先。