蔣士卿治療放射性口腔炎的臨床經驗?

宋文佳，蔣士卿，肖興輝，朱夢姣，夏華敏

(1.鄭州市第三人民醫院，鄭州 450000； 2. 河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450000；3.河南中醫藥大學，鄭州 450008)

放療是治療口腔和頭頸部腫瘤的常用方法，在治療過程中不可避免地會出現放射性反應與損傷。由于黏膜上皮細胞對放射線反應敏感，因此放射性口腔黏膜炎是放療過程中常見的一種并發癥。據統計，在頭頸部惡性腫瘤放療患者中, 放射性口腔炎發生率高達97%[1]。放射性口腔炎引起的黏膜疼痛、干燥、糜爛、出血，輕者影響患者進食及生活質量，重者可導致放療減量或終止，影響治療效果。目前西醫尚無有效治療手段，多應用利多卡因減輕疼痛，地塞米松抗炎，康復新液促進黏膜再生等對癥治療，臨床療效不佳。根據放射性口腔炎的臨床表現，屬于中醫學“口糜”范疇。中醫多因本病發生于口腔局部，與熱毒有關，治療多單投以苦寒清下之劑，使正氣耗傷，治療效果不理想。

蔣士卿教授長期從事腫瘤臨床工作，擅治各種腫瘤及其并發癥，門診常見放療致口腔潰瘍，西醫治療不效，他總能根據放療不同階段巧妙辨證，每獲良效。筆者有幸跟隨其學習受益匪淺，現將其治療放療致口腔炎的經驗總結如下。

1 病因病機

放射線照射口腔導致黏膜紅腫、干燥、疼痛、糜爛、出血、壞死等。火為陽邪，燔灼炎上。蔣士卿根據放射性口腔炎臨床表現認為放射線屬于“火毒”之邪。黃金昶認為腫瘤生長部位決定腫瘤的寒熱，根據“清陽發腠理，濁陰走五臟”“上為陽，下為陰”指出，位于口腔、咽喉、食管部的腫瘤屬陽，多表現為熱證[2]。口咽、頭頸部腫瘤本身的生長使機體局部陽熱偏盛，陰陽平衡失調，加之放射線屬于火毒之邪，局部照射使熱毒更甚。火毒之邪最易傷津耗氣，因此火毒蘊結、氣陰兩傷是放射性口腔炎的基本病機。

蔣士卿認為隨著放射線劑量的累積，邪熱漸盛，正氣漸虛，脾氣漸傷，久病及腎，疾病呈現階段性。放療初期口腔炎主要表現在火毒燔灼、傷津耗氣方面，而后期則突出表現為津傷陰虧、虛火上炎方面。火邪貫穿放射性口腔炎始終，無論其屬于實火還是虛火。

2 分期施治

放射性口腔炎乃火熱毒邪蘊結肌膚所致，臨床治療用清熱瀉火法雖有一定療效，但隨放療劑量累積，人體正氣漸虛，若拘泥于局部炎癥而濫投苦寒瀉火之法，則耗傷正氣，虛火愈熾。正如《圣濟總錄·口齒門》謂：“口瘡者，心脾有熱。氣沖上焦，熏發口舌，故作瘡也。又有胃氣弱，谷氣少。虛陽上發而為口瘡者。不可執一而論。當求所受之本也。[3]”由此，蔣士卿根據放療不同階段口腔炎癥狀特點不同，標本兼治，分別運用瀉火解毒法、瀉火補土法、補土伏火法對癥治療，對應的基本處方一般為大黃黃連瀉心湯、甘草瀉心湯和封髓丹。

2.1 放療初期：瀉火解毒

放療初期口腔炎多呈熱結上焦，火毒燔灼之象。由于放射線照射口腔，火熱毒邪燔灼肌膚，口腔黏膜與皮毛相同，為肺所主。邪氣亢勝，正氣未虛，熱毒結于上焦，邪熱傷津，故見口腔黏膜紅腫，疼痛劇烈，口中干燥，面色潮紅。因肺與大腸相表里，火熱灼肺，肺氣不降，大腸傳導失司則見大便秘結。舌質紅，苔黃膩，脈弦均屬火熱內結之象，治宜瀉火解毒，方用大黃黃連瀉心湯。大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論》：“心下痞，按之濡其脈關上浮者”，此方原治火熱邪氣結于中焦，胃氣不和而致的“火痞”或“氣火痞”，后世用治中上焦火熱之證[4]。方中大黃入氣血分，性雖祛下而又善清在上之熱，善解瘡瘍熱毒。黃連、黃芩清熱燥濕。蔣士卿常于此方中加入薄荷、五倍子為藥對，五倍子酸寒歸肺經，可斂肺陰、降肺火；薄荷疏散風熱，清利頭目，質清善行于上，可引諸藥達病所。

2.2 放療中期：瀉火補土

放療中期口腔炎多呈熱伏中焦、脾虛熱結之象。由于患者反復放療，口腔黏膜干燥疼痛引起進食困難或因治療多投以苦寒清熱藥物，或患者平素喜食肥甘厚味、辛辣炙煿致使脾胃損傷。因脾開竅于口，兩頰、齒齦屬胃與大腸，反復放療脾氣虧耗，濕阻中焦，濕從熱化，濕熱上蒸于口導致口腔內多發潰瘍，瘡面大，疼痛劇烈。脾虛運化失常則見納差、腹脹，津液輸布失常則見大便干或溏，舌質淡暗邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細均屬脾虛熱結之象，治宜采用瀉火補土法，方用甘草瀉心湯。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中有：“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。[5]”甘草瀉心湯本為治療感受濕熱毒邪，以咽喉、前后陰潰瘍為表現的狐惑病。蔣士卿將其應用于口腔炎的治療中，原方主藥甘草選用生甘草，因甘草生用瀉火緩急，解毒之力大，與黃芩、黃連合用瀉中焦心脾實火；干姜辛熱，溫中焦，治土虛生寒，防芩、連苦寒太過；半夏辛溫，燥濕除痞。人參、大棗補益脾氣，諸藥合用辛開苦降，瀉火補土，標本兼治。若遇熱毒深伏經絡，郁熱盛時常合清胃散加減，使火郁發之。現代藥理學研究證明，甘草能調節機體免疫，減少創面滲出，具有良好的抗菌和抗病毒作用[6]。

2.3 放療后期：補土伏火

放療后期口腔炎多呈熱傷下焦、虛火上炎之象。患者長期放療津傷陰虧，或年高體虛，肝腎虧虛。因腎脈循喉嚨，夾舌本。長期放療火熱灼津，日久及腎，腎陰不足，水不制火，虛火上炎，熏發于口而致口瘡。癥見口瘡色暗，紅腫疼痛不甚，瘡面凹陷，口干，煩熱汗出，夜寐不安，舌尖紅有裂紋，少苔或無苔，脈沉細，治宜補土伏火，方用封髓丹。清代醫家鄭欽安在《醫理真傳》中曰：“封髓丹一方，乃納氣歸腎之法，亦上中下并補之方也。夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調和水火之樞也，獨此一味，三才之義已具。況西砂辛溫，能納五臟之氣而歸腎。甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。[7]”若陰傷津虧甚、舌光紅無苔者，合用麥門冬湯加減。若口腔潰瘍，但全身癥狀有乏力、畏寒怕冷、大便溏、小便清長、脈沉細、舌淡胖者，此為陽虛陰盛，虛陽外浮，方合用潛陽丹為潛陽封髓丹，以扶陽抑陰，收斂浮陽。

2.4 適當運用活血化瘀藥

多次放療后，組織黏膜局部會出現血液循環障礙，形成氣滯血瘀、脈絡受阻的癥狀。因此蔣士卿在放療中后期常根據辨證加用活血化瘀、行氣通絡藥物，如當歸、紅花、川芎、赤芍、三七、蜈蚣等。若遇出血者則禁用活血藥物，防止耗血動血。

3 日常調護

放療期間黏膜上皮細胞反應敏感，因此忌食生冷、辛辣、油膩、粗硬等可能刺激或損傷口腔黏膜的食物，宜進食菌類、蔬菜等高蛋白、高維生素及含碳水化合物豐富的食物，飯后睡前注意清潔口腔。

4 典型病案

張某，女，61歲，2017年2月17日初診：確診食管中上段鱗癌，化療2次，放療28次。癥見舌體疼痛進食尤甚，舌邊有一豆大潰瘍面，瘡面色暗，喉嚨干脹，唾液少黏，納差，寐差，入睡困難，夜間兩足心熱，總欲伸于被外，煩躁汗多，雙下肢酸困無力，舌紅有裂紋，少苔脈細，其證屬熱傷下焦、虛火上炎，治宜補土伏火。方用封髓丹加減：鹽黃柏15g，砂仁10g(后下)，甘草10g，肉桂12g(后下)，生地15g，麥冬50g，玄參15g，三七粉6g(沖服)，大蜈蚣粉3g(沖服)，清半夏15g，生石膏30g，知母15g，炒蒼術15g，生山楂15g，雞內金30g，急性子30g，醋元胡30g，酸棗仁30g，7劑水煎服。2月24日再診：舌體疼痛明顯緩解，口瘡瘡面明顯縮小，口中濕潤，兩足心已不熱，全身煩熱癥狀明顯減輕，此方繼服1周口瘡愈合，舌體疼痛未再發。

上述病案患者為老年女性，肝腎虧虛，長期放療陰液虧損，津血不足，燥熱內存，虛熱上擾。此方除封髓丹補土伏火外，尚有生地、麥冬、玄參亦可謂三才封髓丹，有泄火堅陰、固精封髓之效。石膏、知母滋陰清熱，肉桂引火歸元，三七粉、大蜈蚣粉、急性子、醋元胡化瘀通絡、解痙止痛，炒蒼術、清半夏燥濕健脾，生山楂、雞內金健運脾胃，醋元胡、酸棗仁合用有止痛鎮靜之效，全方補土伏火、引火歸元，使水火相濟、相火不再妄動。

5 結語

頭頸部腫瘤放射治療引起的口腔黏膜炎臨床發生率高，給患者帶來的痛苦嚴重且影響其生活質量及治療進程。蔣士卿靈活掌握放射性口腔炎火毒蘊結、氣陰兩傷的基本病機，結合不同階段的臨床表現，分別運用瀉火解毒法、瀉火補土法、補土伏火法治療效果顯著，值得借鑒。