運用“十味清瘟湯”防治新型冠狀病毒肺炎臨證思路撮要?

蘇 捷，楊賢海，付大清，陳明達，周勇軍，馬小青

(湖北省荊門市中醫醫院，湖北 荊門 44800)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現了新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)患者，由于本病主要經呼吸道飛沫及接觸傳播，且人群普遍易感[1]，目前疫情已迅速蔓延全國。據湖北省衛生健康委官方數據顯示，截至2020年2月19日24時，全省累計報告新冠肺炎病例62031例，累計病亡2029例[2]，故當前湖北地區的防疫形勢仍尤嚴峻。筆者所在荊門市中醫醫院是荊門中心城區4家新冠肺炎定點診療機構之一。早在疫情爆發伊始，本院立即成立了新冠肺炎防治專家組，并充分發揮中醫藥特色，利用辨證論治優勢，分析本病病機特點，結合荊門地區地域特色，擬定了預防新冠肺炎的中藥方劑“十味清瘟湯”。十味清瘟湯藥物組成：防風9 g，炒白術9 g，黃芪15 g，金銀花9 g，貫眾6 g，蘆根20 g，佩蘭9 g，蒼術6 g，陳皮6 g，大棗3 g。本方在前期防疫工作中發揮了十分顯著的防治作用，現將其防治新冠肺炎的臨證思路淺述如下。

1 治未病，益氣固表

“治未病”一詞始見于《素問·四氣調神大論篇》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。[3]”張仲景發揚《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)奧義，繼承了《內經》的預防思想，并予以發展，將“治未病”思想進一步闡發為“未病防變”“已病防傳”“瘥后防復”3個方面[4]。此次發現的新型冠狀病毒具有強烈的致病性和傳染性，與中醫病因學中“癘氣”“疫毒”等相類屬。吳又可《溫疫論》中記載：“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。[5]”故新冠肺炎當屬中醫學“瘟疫”病范疇。其發病急驟，傳染性強，《溫疫論》中述及疫病“緩者朝發夕死，重者頃刻而亡”，足見疫毒致病病情兇險[4]。因此，中醫藥在防治新冠肺炎過程中應首重“治未病”思想，即未病先防。瘟疫的發生亦主要關系到邪正盛衰，正氣不足是疾病發生的主導因素[4]，故臨證意在先于病發而治療，重視扶助正氣。疫毒多從口鼻而入，也從肌表腠理入侵。肺為嬌臟，清虛嬌嫩，易受邪侵，故預防疫病當先補益肺氣，以防邪氣入肺。肌表衛氣具有“溫分肉，肥腠理，司開闔，衛外而為固”的作用，故提升衛氣亦有增強免疫之功。《丹溪心法》所載玉屏風散本為表虛自汗證候而立，有益氣固表止汗之效。方中重用黃芪補氣以固表，以增衛外防御之功；白術補益脾氣，培土生金，與黃芪相伍則有補肺益氣之用；防風走表以祛散外邪。“十味清瘟湯”方藥中即蘊含此方，是取其補益肺氣、固表御邪、未病先防之意。誠如《素問·刺法論篇》所云：“正氣存內，邪不可干。[3]”

2 解疫毒，清熱潤肺

本次新冠肺炎是蔓延全國的全新疾病，是由β屬冠狀病毒引發的具有強烈傳染性的肺部炎癥病變[1]。中醫學認為，該病是由疫毒之邪所致，疫毒是有別于外感六淫而具有強烈致病性和傳染性的邪氣，自然環境急劇變化之時，疫毒易于產生和傳播流行。據湖北省氣象局官方統計數據顯示，己亥年冬季湖北大部分地區氣溫較常年同期偏高[6]。冬季閉藏，本應寒氣當令，因氣候反常則多燥熱之氣。另外，國家衛生健康委近期不斷修訂并發布的各版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中均指出，發熱、乏力、干咳等為本病的首發癥狀[1]。筆者在發熱門診接診疑似患者及發病初期患者期間，也有此同樣感悟。中醫六淫病因學說認為，燥性干澀易傷津液，燥易傷肺，火熱易傷津耗氣，故燥熱之邪侵犯肺衛，則臨床多表現為口干、咽干、干咳少痰等肺津虧耗征象，以及發熱、煩渴等火熱癥狀。由此可見，本病疫毒具有燥熱之性，病位主要在肺，病機以燥熱傷肺為主。法隨證立，《素問·至真要大論篇》中所提出的“燥者濡之”是治療溫燥病的基本原則，即辨治中運用甘寒濡潤的藥物生津、增液以潤燥。正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第三十一條中所言：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚。[7]”故“十味清瘟湯”中選用蘆根1味，是取其甘寒之性，以發揮濡潤功效；又金銀花清熱解毒，甘寒入肺，功兼清潤；且貫眾可清瀉肺熱，專克疫毒之邪，三藥共投可清肺潤燥，以復肺臟宣發肅降之職，使氣通津布，水道暢達，燥熱自去。

3 防傳變，燥濕健脾

最新《新型冠狀病毒肺炎診療方案》顯示[1]，新冠肺炎的疑似患者以及確診初期患者，除發熱、乏力、干咳外，往往還多兼見腹瀉等胃腸不適癥狀，個別報道病例甚至以此癥狀為首發。究其原因有二，其一，據湖北省氣象局數據顯示，今年年初降水異常偏多，尤其以1月份為歷史同期之最[6]，故疫病流行期間亦有濕邪為患。濕為陰邪，易傷陽氣，外感濕邪最易困脾，以致脾陽不振，運化無權，則脾為潛病之臟。其二，因肺與大腸通過經脈的相互絡屬構成表里關系，生理上相互促進，病理上相互影響，即肺病可傳胃腸，以致中焦脾胃運化失常。正如《溫病條辨·中焦篇》所說：“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。[7]”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》：“上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾旺不受邪。[8]”即是張仲景對于“已病防傳”的精要論述，并以此指導其理法方藥各個階段。此外，清·葉天士《溫熱論》中也有“務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”[9]的論述，均說明“已病防傳”在疾病辨治中的重要性。因此防治疫病應當謹防疾病傳變，截斷病程。此新冠肺炎病位在肺，病機雖以燥熱傷津為主，但也兼水濕困脾。因此治療上除了清肺潤燥外，當配合燥濕健脾之法。葉天士對此指出以燥熱邪氣為主，又兼夾濕邪的治法，即除辛涼清熱外，“夾濕，加蘆根、滑石之流”[9]。此處雖提出甘淡滲濕之法，但依其法則結合本病臨床推而廣之，初期表證階段亦可加入宣表化濕、健脾燥濕之品。故“十味清瘟湯”配伍蘆根、佩蘭、蒼術，功兼滲濕、燥濕，以復脾臟運化之職，使脾氣健運，防治疫毒傳至中焦。

4 保胃氣，扶正祛邪

胃氣是人體的生命之本，即人身之正氣，亦指脾胃運化水谷、受納腐熟等功能，包括脾胃氣機的升降運動。脾胃納運相濟，燥濕相倚，功能正常，則水谷精微得以化生，才可濡潤五臟六腑、滋養四肢百骸，以維持正常的生理活動。可見，五臟六腑生理功能的正常與否皆與胃氣密切相關，胃氣的有無直接關系到邪正盛衰，對疾病的預后有著決定性作用。胃氣受損則百病叢生[10]。中醫學“保胃氣”的思想，源于《內經》。《靈樞·五味》記載：“水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。[3]”《素問·玉機真臟論篇》：“五藏者，皆稟氣于胃，胃者，五藏之本也。[3]”《傷寒論》繼承和發揚了其“保胃氣”的學術思想，著眼于“治病必求其本”的理念，調理陰陽、抗病祛邪，將“保胃氣”的思想貫穿于《傷寒論》的始終[10]。故仲景所立經方多用人參、生(干)姜、炙甘草、大棗等補益脾胃之品，論中經方幾乎皆蘊意其養胃護中之法。清·汪昂《本草備要》中記載大棗“甘、溫，脾經血分藥，補中益氣，滋脾土……傷寒及補劑加用之，以發脾胃升騰之氣。[11]”因此，“十味清瘟湯”中佐用大棗以補中益氣，再兼用陳皮以調理中焦之氣，以合胃腑通降之性。本方將《傷寒論》所蘊含之“保胃氣”思想貫徹到疫病辨治當中，亦體現了張仲景保胃氣、扶正祛邪的思想。

5 討論

綜上所述，此次新冠肺炎屬于中醫學“瘟疫”范疇，病因為“疫毒”之邪，以燥、熱、毒兼濕為其病機特點，疑似病例及發病初期的大致病機為燥熱傷肺兼濕困于脾。因此，荊門市中醫醫院專家組根據本病的病因病機特點，“觀其脈證，知犯何逆”，擬定了具有良好預防效果的“十味清瘟湯。”本方集治未病、解疫毒、防傳變、保胃氣四法于一體，熔傷寒治法與溫病治則于一爐，可奏益氣固表、清瀉肺熱、燥濕健脾、扶正祛邪之功。本方在荊門地區疫情前期發揮了重要的預防作用和部分治療作用。同時，我院千余名醫護人員也最早服用了“十味清瘟湯”，目前尚無一線醫護人員感染報告，并已向全市范圍推廣。面對目前全省乃至全國醫護人員感染率上升的趨勢，本方確有良好的防治作用，尤其對于疑似患者和確診初期患者具有一定的推廣價值。