探析越鞠丸之肝脾同調?

張一鳴，楊 勇，常文杰，李 治，王 榮，孫 冰△，孫 閔,3△

(1. 濟寧醫學院，山東 濟寧 272067； 2. 浙江中醫藥大學，杭州 310053；3.山東中醫藥大學，濟南 250355)

越鞠丸主治“六郁”，而《丹溪心法》[1]僅言“六郁”病機，對其具體病位及病證尚缺乏詳盡描述，因此在對該方理解與臨床應用方面存在一定困惑。現代有關越鞠丸臨床應用文獻研究表明，其所治療的病種主要包括兩大方面[2]，一是與中醫脾胃密切相關，如功能性消化不良等消化系統疾病，二是與中醫肝臟密切相關，如抑郁癥等精神系統疾病，說明越鞠丸所治疾病與肝脾關系密切。通過對相關文獻分析研究，筆者認為越鞠丸是一首肝脾同調的方劑，其所治“六郁”病位在肝脾，茲將愚見試析如下，以求拋磚引玉。

1 越鞠丸證的核心病機為中焦氣滯

從方劑命名來看，《古漢語字典》[3]中“越”字有宣揚、消散之意，醫家多以“越”字表發越之意。如張仲景時代的越婢湯，《注解傷寒論》[4]釋之方名曰:“是湯所以謂之越婢者，以發越脾氣，通行津液。”故“越鞠”之“越”乃承襲古意，仍表發越之意。“鞠”字[5]表示古代一種皮球，《醫方考》[6]中記載：“越鞠者，發越鞠郁之謂也”，因此“越鞠”之意可理解為發越消散郁結如球之氣。《張氏醫通》[7]亦云:“越鞠者，若人鞠躬郁伏，忽爾其氣發越也。舉凡人若鞠躬，則中焦起氣必為郁伏。”認為“鞠”有“鞠躬”之意，以喻中焦氣機如同人體鞠躬之貌，不得伸展。可見“越鞠”之名提示該方的功效以及所針對的病機。從方劑所治病證來看，《醫燈續焰》[8]載：越鞠丸“治六郁胸膈痞滿，或吞酸嘔吐，飲食不化”；《成方便讀》[9]言其能“治諸般郁結，胸膈痞悶，吞酸嘔吐，飲食不消等證。”《方劑學》教材中描述所治主證包括胸膈痞悶、噯腐吞酸、惡心嘔吐、飲食不消等[10]，顯然以越鞠丸主治癥狀以中焦病變為主。結合其主治癥狀及方名含義分析，越鞠丸方證病機主要為中焦氣機郁滯。

從方劑原文來看，《丹溪心法·六郁》明確提出“凡郁皆在中焦。”戴思恭對此進一步闡述：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。[1]”昭示中焦氣機升降失和，傳化失常是導致“六郁”病機的關鍵，越鞠丸功能復升降、散結聚治療“六郁。”六郁可以各有偏重，從《丹溪心法》治療六郁諸證用藥來看，皆以“蒼術、川芎總解諸郁，隨證加入諸藥。”氣郁蒼術、川芎加入香附，濕郁以蒼術、川芎加入白芷、茯苓，痰郁以蒼術、川芎加入海石、香附、梔子，熱郁以蒼術、川芎加入梔子、青黛、香附，血郁以川芎加入桃仁、紅花、青黛、香附，食郁以蒼術加入香附、山楂、神曲、針砂[1]。蒼術、川芎為治療氣郁方的主藥，因“氣得流通，郁于何有”，故而能總解諸郁，而濕、痰、熱、血、食之郁的治療均是在氣郁方的基礎上進行加減。氣郁為“六郁”主要發病因素，貫穿于病證產生始終，此與朱丹溪氣血怫郁諸病則生的思想相吻合。追溯“郁”字源流，本意草木繁茂之狀，而后引申為蘊結積聚等義，論及人體則代喻精氣不通[11]，是故 “六郁”之中氣機積聚郁滯是病變核心之理可彰。

2 肝脾同調的基礎是肝脾共主中焦氣機

受清代溫病學三焦辨證理論體系“肝屬下焦”之說熏染[12]，故現今每論及中焦多只談脾胃而忽視肝膽。實際上肝脾同居中焦，共司中焦之氣。《四圣心源》[13]云：“肝隨脾升，膽隨胃降。”脾升胃降，二者在相反相成的運動中產生動力，使中焦之氣斡動旋轉，并在肝膽升降配合下使氣機周流不息，維持機體健康。又“清陽不升，濁陰不降”，若清陽之氣上升則濁陰自然下降[14]，可見氣之“升”在中焦氣機升降中占據主導地位，而肝主升發，脾主升清，故中焦氣機實為肝脾主導下以升為主降為從的基本運動模式。

從五行來看，肝屬木，脾屬土，二者相克互用，聯系密切。生理上，“土得木而達之”，肝主疏泄助調脾胃氣機升降且促其運化；脾為“氣血生化之源”，肝得脾“散精于肝”之水谷精微濡養，方使肝氣沖和柔順以資正常疏泄，又有“木賴土而榮”之說。若肝失疏泄則橫逆犯脾，即“木郁乘土”；若脾失健運則肝失氣血濡養而疏泄失常，即“土壅木郁。”因此，病理上肝脾往往互為因果，肝病及脾，脾病及肝，肝脾同病，致使肝脾功能失調進而引起中焦氣機郁滯。另一方面，凡治療氣郁氣滯之理氣藥從其歸經來看，藥物功效均作用于脾胃，大多數兼作用于肝[15]，這也說明氣之運行雖受脾胃升降調節為主，但又多需在肝的配合下方能條暢。

肝脾相關理論源于《黃帝內經》《難經》，自宋代引起廣泛認識，并在金元時期有了進一步的發展[16]。朱丹溪生活的元代金華是程朱理學正緒所在[17]，理學氛圍濃厚。在“存天理，滅人欲”的主流思潮下，人們以克己制欲、格物致知為正行，長期多興思慮又壓抑情志。加之元代中后期天災頻繁，瘟疫流行，上層統治者生活腐化，民不聊生，戰亂頻發，百姓生活質量難以保障，經常流離失所，食不果腹[18]。故肝脾不調、中焦氣滯成為該時代背景下內傷雜病的主要病機特點。朱丹溪在總結前人研究成果的基礎上結合其對時代社會背景特點的細致觀察，創立“六郁”學說和越鞠丸方，對肝脾相關理論發展作出了重要貢獻[16]。現代一些學者如莊愛文等認為六郁之成與肝脾關系最為密切[19]；丁站新認為氣滯導致肝脾關系失調是引起病變的基礎，并將氣、血、火郁責之肝(膽)，濕、痰、食郁責之脾(胃)[16]。然氣滯實由肝脾失調所致，將氣郁獨責之于肝恐有失準確。

3 越鞠丸處方用藥旨在肝脾同調

越鞠丸由蒼術、川芎、香附、神曲、梔子5味藥物組成，從藥物歸經及功效來看，主要歸入肝脾經，共調肝脾氣機。《本草崇原》[20]認為“凡欲運脾，則用蒼術。”《本草備要》[21]言蒼術能“升陽散郁。”江育仁認為蒼術能開脾氣之郁[22]。中醫大家顏乾麟認為蒼術功行氣解郁，不僅入脾胃經而且還歸肝經[23]。《雷公炮制藥性解》[24]言川芎“入肝經，上行頭角，引清陽之氣而止痛；下行血海，養新生之血以調經”。《長沙藥解》[25]更提出其能“達風木之抑郁”。《馮氏錦囊秘錄》[26]述“撫芎主開郁寬胸，直達三焦，為通陰陽氣血之使，氣升而郁自散矣，故越鞠丸用之”。蒼術與川芎二藥同用達肝運脾，均可升發清陽之氣，共同起到“開提其氣以升之”的作用，故可“總解諸郁”[1]。蒼術、川芎二藥相伍擅調肝脾，故越鞠丸亦名芎術丸，二藥在方中地位之重要可見一斑。正如戴思恭在《推求師意》[27]指出：“蒼術，陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強胃健脾，開發水谷氣，其功最大；香附子，陰血中快氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁；撫芎，手足厥陰藥也，直達三焦，俾生發之氣，上至目頭，下抵血海，疏通陰陽氣血之使也。”芎術升提而香附下氣，三藥配伍同調肝脾，升降氣機以散郁，組成了越鞠丸治療其主證的核心藥組[28]。葉天士認為，神曲可升散肝氣以健脾土[29]。張景岳[30]記載神曲可消食下氣，朱丹溪[1]指出梔子屈曲下行，兩藥相伍可輔佐核心藥組升降中焦，以全肝脾同調之功。此外，上述5味藥多有辛、苦之味，能以辛開苦降助行氣解郁之用。總之，該方五藥交相呼應，彼此配合，同調肝脾，行氣解郁，從而起到治療六郁的良好效果。

4 越鞠丸肝脾同調的現代物質基礎

中醫肝脾相關的本質從現代醫學的角度而言，為胃腸道與神經內分泌系統之間存在密切互動關系，即現代醫學提出的腦-腸軸，中醫學中也可稱為脾腦關系。以腦-腸軸功能紊亂為主的疾病基本病機主要責之于肝失疏泄、脾失運化[31]。而腦腸肽如5羥色胺(5-HT)、胃動素等物質，是聯系脾腦之間共同的物質基礎[32]，故肝脾相關的現代生物化學物質基礎為腦腸肽。毛海燕等[33]觀察了肝郁證大鼠模型血漿胃動素、血清胃泌素變化，結果表明可在一定程度上反映胃腸運動狀態的血漿胃動素顯著持續升高，即肝郁確可通過腦腸肽影響脾胃功能。

已有研究表明，越鞠丸能夠有效降低小鼠血漿皮質醇含量，提高小鼠腦內5-HT含量[34]，并且可加強5-HT和多巴胺(DA)在小鼠體內的作用趨勢[35]，其提取物YJ-XCC1Z3可引起突觸間隙中去甲腎上腺素(NE)、5-HT濃度升高[36]。越鞠丸能對抗因應激所造成的抑郁模型大鼠中樞神經遞質NE、DA和5-HT等含量下降[37]。此外，相關臨床治療研究表明，越鞠丸可增加抑郁癥患者體內5-HT[38]。可見，越鞠丸能夠改善體內多種腦腸肽，對于5-HT的影響尤為顯著。張雯等[39]通過整合藥理學研究提出，5-HT很可能是越鞠丸同調肝脾的基礎物質。5-HT具有參與胃腸功能調節以及調控情緒、認知、睡眠以及生殖等多種生理功能，其數量改變時可產生消化道不良等癥狀和焦慮、抑郁等情緒表現，二者往往同時并見[40]，與肝脾相關理論契合。目前關于越鞠丸對神經系統5-HT影響有大量的文獻研究，但對胃腸道5-HT影響的研究未見相關文獻報道，下一步進行越鞠丸對胃腸道5-HT影響的研究，有助于更深層次地證實越鞠丸為肝脾同調方劑。

肝郁脾虛證是肝脾同病較常見的證型，也是肝脾相關理論的重要體現之一。研究發現，肝郁脾虛證動物模型的下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、血漿促腎上腺皮質激素(ACTH)及皮質酮(CORT)均顯著降低，血清一氧化氮(NO)含量降低[41]，血清內皮素(ET-l)升高[42]，肝郁脾虛病人血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素E及尿木糖排泄率較正常人均顯著降低[43]。上述相關實驗結果表明，除5-HT外尚有多種物質改變，針對這些物質對肝脾關系的影響尚待進一步的研究。

5 總結

除越鞠丸外，臨床肝脾同調的常用方劑還包括逍遙散、柴胡疏肝散等。《成方切用》述[44]逍遙散之法“實得之丹溪”，并認為逍遙散之當歸、白芍即越鞠丸之川芎，逍遙散之白術即越鞠丸之蒼術，逍遙散之陳皮即越鞠丸之神曲，逍遙散之柴胡即越鞠丸之香附，逍遙散加味之丹皮、梔子即越鞠之梔子，在越鞠丸疏肝理脾的整體基礎上加強了補益作用。而柴胡舒肝散運用柴胡、川芎等疏肝，陳皮、枳殼等理脾，亦不脫越鞠丸之原旨。以上各方雖選藥各具特色，病位各有側重，但均以肝脾同調為基本指導思想，重在調理中焦氣機。因此在臨床治療中焦疾病時尤當注重把握調和肝脾關系，疏肝不忘健脾，健脾不忘疏肝，做到肝脾同治，對于提高臨床療效有著重要意義。