“通榮”理論探析糖尿病周圍神經病變?

魏凱善，羅 敏，魏 靜，朱建偉，顧夢祝，殷麗平，2△

(1.成都中醫藥大學，成都 610075； 2. 成都中醫藥大學附屬醫院， 成都 610072)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN) 是糖尿病最常見的慢性并發癥，可累及感覺神經、運動神經，并產生疼痛、麻木、運動障礙及自主神經功能障礙等，是導致糖尿病患者足部潰瘍、感染及壞疽最主要的原因之一。研究顯示[1]，30%～60%的糖尿病患者可發現不同程度的神經病變，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。近年來，各大醫家對其發病機制及治療從不同方面、不同角度進行了有益的探討，使得中醫學對于糖尿病周圍神經病變的認識趨于全面、完善，療效得以不斷提高。“通榮”理論作為中醫學的理論之一，其內涵深刻。從“通榮”角度再識糖尿病周圍神經病變，認為“通榮失常”是糖尿病周圍神經病變的核心病機，并可作為糖尿病周圍神經病變的治療原則。

1 運動特性謂之通，濡養功能謂之榮

通即暢通、流利之意。“天地交，泰”“窮則變，變則通，通則久”，指出流利、暢通是自然界的正常現象，亦是天地萬物長久的前提[2]。中醫學以“通”為主的理論源于《黃帝內經》。如《靈樞·營衛生會》“氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑”，即指出脈道、營氣、衛氣的運行通暢是“晝精而夜瞑”的基礎。《傷寒論》云：“若五臟元真通暢，人既安和”，表明臟腑通暢亦為“人既安和”的基礎。筆者認為中醫“通”之內涵應該從“通性”解釋。所謂“通性”，即構成人體的微觀物質、結構為保持“陰平陽秘”的狀態而運動不息的特性。如《靈樞·衛氣》所云：“陰陽相隨，內外相貫，如環無端，亭亭淳淳乎孰能窮之。”《靈樞·脈度》：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休。”《靈樞·營衛生會》：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端”等。氣的運動、血的流通、津液的布散、脈道的通利、臟腑的通暢等皆是人體“通性”的表現，“是以升降出入，無器不有。”外感六淫、內傷七情、飲食勞傷等任何因素影響到人體的“通性”皆可為病。正如《素問·六微旨大論篇》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”

榮，《説文解字注》[3]曰：“桐木也。從木，熒省聲。”榮本意指草木之花，其華在外，隨著詞義的擴展，逐漸引申指滋養、外榮作用, 是滋養、營養義的本字[4]。中醫學中認為，榮氣為精氣的一部分，常與營氣相互通用。如《素問·痹論篇》云：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟。”《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外”等。認為榮氣是具有滋養形體五臟，濡潤四肢百骸的精微物質。如《黃帝內經靈樞集注》[5]曰：“已生之后，藉水谷之精氣，資生營衛津液，資養臟腑行身，而后能長久。”亦有后世學者認為，榮氣兼賅五臟六腑之精氣，是具有滋養五臟、使人體生長發育并化生神氣的精微物質[6]。然單論中醫“榮”之內涵，應該從人體精微物質的滋養、濡潤的功能解釋。如《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末。”張志聰注《靈樞· 營氣》時亦云：“本篇論營氣之行，外榮于十二經脈，內榮于五臟六腑。[5]”

綜上筆者認為，中醫“通榮”理論的內涵，是中醫先賢觀察自然萬物生長消亡及人體生長病老的規律后為人體生理狀態所作的概括。正如《靈樞·天年》所云：“營衛之行，不失其常，呼吸微徐，氣以度行，六腑化谷，津液布揚，各如其常，故能長久”，構成人體的微觀物質、結構為保持生理狀態而運動不息的特性以及具有滋生、濡養功能的精微物質布散全身是生命長久的前提。若“血氣虛”或“脈不通”，“通榮”任何一方失其常態都有“中壽而盡矣”的可能。

2 “通榮失常”實為糖尿病周圍神經病變的核心病機

糖尿病周圍神經病變歸屬于糖尿病并發癥范疇，古代中醫藥文獻中并沒有記載能與之直接對應的病名，但其所表現的“涼、麻、痛、痿”等臨床癥狀，卻可見于消渴變證的描述中。如《丹溪心法》[7]云：“腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛，精走髓空，引水自救……謂之消腎”“手足麻者屬氣虛，手足木者有濕痰死血，十指麻木是胃中有濕痰死血”；《醫門法律》[8]曰：“腎消，因消中后……令腎枯燥，遂致此疾，兩腿漸細，腰腳無力”；《秘傳證治要訣》[9]亦有記載:“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾，非風也。”由此可見，古人認為糖尿病周圍神經病變的發病機制多為“痰濕瘀血、氣血虧虛、腎精虧虛。”從“通榮”角度論識糖尿病周圍神經病變的發病機制，為痰濕瘀血可阻礙人體“通性”，日久不用則廢；“氣主煦之”“血主濡之”“腎主骨生髓”，氣、血、腎精虧虛則肢體失榮，故手足麻木、骨節酸痛。消渴病日久，或因肺燥傷津煉液為痰，津傷液少則失其濡潤之功，痰隨氣動則礙“通性”，“通性”失常“榮”失其功，故而為病；或因胃熱耗氣傷陰，氣耗久則傷陽，陽虛則失其溫潤之功，陰寒凝滯，氣少則行血無力，久則成瘀，氣、陰、陽虛則肢體失榮，寒凝血瘀則阻“通性”，合而發為本病。近年來，各大醫家對于糖尿病周圍神經病變的發病機制論述不一，若從“通榮”角度論識則可將各家理論合理歸納。如林蘭[10]認為，糖尿病周圍神經病變是由于消渴病久病不愈，久病必瘀，耗傷氣血，氣血不足，脈絡空虛，氣血運行不暢；或消渴日久，氣陰兩傷，氣虛導致血瘀，脈絡瘀阻。消渴病久病必瘀，瘀則阻礙“通性”，氣血氣陰的耗傷則損其濡潤、滋養之功。龐國民等[11]認為，糖尿病周圍神經病變是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，按照氣虛挾瘀或陰虛挾瘀→氣陰兩虛挾瘀→陰陽兩虛挾瘀的規律而演變。氣血陰陽虧虛則人體膚失榮，血瘀絡阻則“通性”失常。高懷林等[12]認為，糖尿病周圍神經病變是在消渴日久、脾運失健、氣陰兩傷的基礎上，出現久病入絡、絡脈瘀阻的病變表現。脾運失健則精微物質失于布散，肢體失養，氣陰兩傷加劇不榮的狀態，繼而絡脈瘀阻使得“通性”失常。綜而論之，糖尿病久病必瘀，久病必虛，瘀則痰濁瘀血等病理產物阻滯，“通性失常”而或痛或麻，虛則氣血陰陽虧損，失其榮功而偏枯痿廢。故筆者以“通榮”理論為出發點，綜合古今各家對于糖尿病周圍神經病變的病機論識，認為糖尿病周圍神經病變的核心病機實為“通榮失常”，如此可將糖尿病周圍神經病變復雜的發病機制合理歸納。

3 “通榮并調”為原則治療糖尿病周圍神經病變

對于糖尿病周圍神經病變的中醫治法，古醫籍中亦未有明確記載。今人根據其表現的“涼、麻、痛、痿”等臨床癥狀，將其歸屬于中醫學“血痹”“麻木”“痿證”等范疇[13]，故其治法遵循相關的歸屬病證。如張敬一等[14]利用Meta分析方法系統評價具有“益氣溫經、和血通痹”的千古名方黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效，結果顯示黃芪桂枝五物湯可有效治療糖尿病周圍神經病變，表明益氣溫經、和血通痹的治法可治療糖尿病周圍神經病變。唐年亞等[15]使用具有“溫經散寒、養血通脈”的經方當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變患者44例，結果顯示當歸四逆湯可提高患者的神經傳導速度，明顯改善患者的臨床癥狀，表明溫經散寒、養血通脈的治法對糖尿病周圍神經病變有效。魏玲玲等[16]利用補陽還五湯治療糖尿病周圍神經病變患者40例，結果顯示此方能緩解和解除患者肢體麻木及疼痛等臨床癥狀，并能提高患者的神經傳導速度，表明益氣活血法對糖尿病周圍神經病變有明顯療效。其余如溫陽化瘀法、滋陰活血法、益氣養陰溫經通絡法、溫經活血化痰法[17-20]等治法皆表明對糖尿病周圍神經病變有明顯療效。筆者查閱中醫藥治療糖尿病周圍神經病變的相關文獻，發現上述治法治療糖尿病周圍神經病變的臨床報道頗多，但卻顯得駁雜不一，不方便臨床掌握應用，因此糖尿病周圍神經病變的中醫治療原則就顯得尤為重要。疾病的治療原則取決于病機，雖然糖尿病周圍神經病變的病機各家論識不一，但卻皆可用“通榮失常”概括，故其治療原則亦應以“通榮并調”為要。“通榮并調”即臨床治療糖尿病周圍神經病變時以化痰、祛瘀、通絡等治法改善機體通性，益氣、養血、滋陰、溫陽等治法恢復精微物質濡養功能的治療原則，可根據患者所表現的癥狀偏性來確定治法及組方用藥。以“通榮并調”為治療原則，可將目前糖尿病周圍神經病變的臨床治法合理歸納，方便臨床掌握應用。

4 結語

糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的微血管并發癥之一，由于起病隱匿，且大多為不可逆損害，故治療效果不甚理想。西醫治療本病大多采用營養神經及改善神經微循環等對癥治療，尚缺乏特異性的治療措施，亦無有效的治療方法和藥物，且多數藥物均有一定的不良反應[21]。“通榮”理論作為《黃帝內經》中學術體系的重要組成部分，闡述了人體維持生命活動所必須的通性及氣血津液等精微物質滋養濡潤的功能，若“通性”失常則聚而成瘀成痰為邪實，榮失其用則四肢九竅失養失充為本虛。從“通榮”角度再識糖尿病周圍神經病變的發病機制，能較為清晰地解釋糖尿病周圍神經病變病程中，由實中夾虛至虛中夾實的病性特點，不通則痛、不榮則痿的癥狀特點。“通榮失常”為核心的病機，亦契合現代醫學糖尿病周圍神經病變的基本發病機制，即多因素相互影響造成血管內皮細胞損傷、血流動力學改變，致使周圍神經組織缺氧、缺血[22]。在此基礎上提出“通榮并調”治療原則，可將目前糖尿病周圍神經病變的常用臨床治法合理歸納，方便臨床掌握應用。