探討老年期抑郁癥的中醫病機和治療原則?

張玉龍，吳世偉，顏明輝，鮑婷婷，任鳳英，靳 冰

(1. 中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091； 2. 中山大學附屬第八醫院，深圳 518033； 3. 北京市隆福醫院，北京 100010； 4. 北京中醫藥大學，北京 100029)

抑郁癥是常見的心境障礙之一，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，其病因和發病機制尚未形成共識，其臨床表現以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕甚至發生木僵，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神性癥狀，部分患者的焦慮與運動性激越很顯著。中醫學尚無“抑郁癥”病名,其臨床表現屬于中醫學“郁證”“癲證”“百合病”“臟躁”“不寐”“驚悸”“怔忡”[1]等范疇，目前更傾向于將抑郁癥納入“郁證”范疇，認為抑郁癥主要為情志不遂所致，肝氣郁結為基本病機，病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎[2]。靳冰醫師認為老年期抑郁癥主要中醫病機為腎虛和中焦樞機不利。

1 病機探討

1.1 腎虛

1.1.1 腎氣不足 老年期抑郁障礙(late life depression, LLD)指年齡60歲及以上的老年人出現的抑郁障礙[3]。在《素問·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。[4]” 根據《素問·上古天真論篇》的記載，女子49歲天癸竭，腎氣衰；男子56歲，精少，腎臟衰，所以腎氣虧虛是老年人的生理特點。在《素問·生氣通天論篇》中記載：“陽氣者，精則養神，柔則養筋?！标枤饩哂袃瑞B五臟之神、出而榮養筋骨的作用；若陽氣不足，五神不養，魂神意魄志離位，則易生怒、喜、思、悲、恐之亢羸。而腎藏元氣，為一身陽氣之根本，腎陽不足則“恐”志尤顯，故恐懼、害怕等情志活動尤為明顯，若驚恐終日必心境低落、興趣和愉快感喪失。在《中醫大辭典·基礎理論分冊》中記載:“腎氣盛則精力旺盛,記憶力強，動作靈敏。[5]”反之若腎氣不足則精力不濟或疲勞感，動作思維遲緩。由此可見，腎氣(陽)不足的老年人可以表現出心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞感，而這三大癥狀正是抑郁癥(ICD-10診斷標準)的典型癥狀。近10來年，也有不少醫家逐漸認識到腎氣(陽)不足在抑郁癥的發生發展中起重要作用。江泳，王澤文等認為：“腎陽不足為抑郁癥的核心病機。[6 - 7]”包祖曉認為：“腎臟陽氣虧虛是抑郁癥的發病基礎, 肝臟陽氣虧虛、虛氣郁滯是抑郁癥的發病關鍵。[8]”顧石松認為，抑郁癥的病本為腎陽虧虛、肝寒氣滯，故以扶助腎陽為治療大法，兼施暖肝散寒、振奮心陽、調暢中焦等法治之[9]。

1.1.2 腎陰虧虛 腎陰不足《素問·陰陽應象大論篇》記載：“年四十，而陰氣自半也。”故中年之后，陰常處于不足狀態；或稟賦不足，腎陰素虧；或虛勞久病，耗傷腎陰；或老年體弱，陰液自虧，皆可導致腎陰虛證。

1.1.3 心腎不交 心腎本應相交，如《素問病機氣宜保命集》中說：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”[10]，可見心腎之間賴以元陽推動陰液而循環往復，而當腎陽不足繼而腎陰虧虛、腎陰不涵心陽、心火虛亢則形成心腎不交證。靳冰認為，老年期抑郁癥心腎不交型當以腎陰虧虛為主要矛盾，因腎陰為生命活動的物質基礎，不斷消耗易損難復，該觀點符合“郁證”的發生發展規律。如《類證治裁·郁證》：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。[11]”同時與朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中 “血常不足”[12]的理論一脈相承。有不少醫家認識到心腎不交證在抑郁癥中的存在，并提出相應的方藥。如唐啟盛治療抑郁癥心腎不交型以黃連阿膠湯合交泰丸加減[13]，張登本治療抑郁癥心腎不交型以黃連阿膠雞子黃湯化裁[14]，李躍華在臨床中用欣悅5號治療心腎不交型抑郁癥患者[15]。

1.1.4 肝腎陰虛 肝腎同源，腎陰不足日久則肝陰難全，既“水不涵木”，最終導致乙癸同病。如許樂思通過84篇文獻共5739例抑郁癥患者統計分析抑郁癥中醫證型分布情況，其中肝腎陰虛占2.33%,排第四位[16]；薛麗飛對老年抑郁癥證型因子和聚類分析結果顯示，肝腎陰虛證是老年抑郁癥的常見證候[17]。

結合以上論述可以得出，從老年期抑郁癥患者所處的年齡生理階段來講，老年人容易是腎氣虧虛的體質；從疾病發展規律來看，容易導致腎陰不足證。在臨床中也有不同的醫家采用補腎陰、補腎陽的治法獲得佳效，因此治療老年期抑郁癥應當強調補腎的重要性，至于偏于補腎陰、補腎陽或陰陽雙補當辨證施治。

1.2 中焦樞機不利

1.2.1 腎與三焦的探析 此處提及的中焦臟腑包括脾、胃、肝、膽?！峨y經·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也。[18]”“原”與“元”相通，說明三焦是元氣升降出入的道路，而元氣也是人體最根本的氣，是生命活動的原動力，其根于腎，而三焦之中中焦與氣機的升降出入最為密切。

1.2.2 抑郁癥與脾胃探析 脾胃為氣血生化之源，后天之本。若脾胃失司，氣血生化不足則不能濡養四肢百骸，出現四肢倦怠乏力、不耐勞作、體弱消瘦等；而疲乏感或精力不濟、食欲下降分別是抑郁癥診斷標準(ICD-10)中患者的典型癥狀和其他常見臨床癥狀中的一項；同時在SDS(抑郁自評量表)中我們可以看到，第10項(我無緣無故地感到疲乏)、12項(我發覺我的體質量在下降)的評估內容與此對應?！鹅`樞·本神》記載：“因志而存變謂之思。”思，雖為脾之志，但亦與心主神明有關，故有“思出于心，而脾應之”之說，在臨床中我們也常見到抑郁癥患者訴說思慮混亂，甚則不能自控，在SDS第13項(我覺得不安而平靜不下來)與此相應。此外在SDS中第5項(我吃得跟平常一樣多)、第8項(我有便秘的苦惱)的評估內容，與中醫脾胃功能也密切相關。翟雙慶曾論述:“《內經》認為人的神志活動不僅由心主宰，而且歸屬于五臟，即所謂的五神臟理論。如《素問·刺禁論篇》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！奔锤涡姆文I四神臟之氣的升降出入，還要依靠脾升胃降的作用。同時筆者統計《名醫類案》《續名醫類案》《柳選四家醫案》中有關神志門的所有病案，發現有60.58%的病案治療涉及或以調理中焦脾胃氣機為主[19]。

1.2.3 抑郁癥與肝的探析 肝主疏泄，調暢氣機，喜條達而惡抑郁，對于保持心情舒暢開朗具有重要意義。若肝主疏泄功能失司，則易出現情志抑郁或急躁易怒。正如《靈樞·本神》記載：“肝氣虛則恐，實則怒?！盨DS(抑郁自評量表)中第15項(我比平常容易生氣激動)與肝的調暢氣機之用相應。在《素問·靈蘭秘典論篇》中“肝者，將軍之官，謀略出焉”在SDS中第11項(我的頭腦跟平常一樣清楚)、12項(我覺得經常做的事情并沒有困難)的評估內容與謀略是緊密相連的。《靈樞·本神》中記載：“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，則出現魂不守舍，即集中注意和注意的能力降低，該癥狀是抑郁發作診斷標準(ICD-10)中，患者的其他常見臨床癥狀中的1項。

1.2.4 抑郁癥與膽的探析 膽具有儲存排泄膽汁的功能，膽氣暢達以助肝主疏泄，從而肝氣舒暢，情志平和；同時膽主決斷，正如《素問·靈蘭秘典論篇》記載：“膽者，中正之官，決斷出焉。”故功能上肝膽相互配合、相輔相成，肝無膽而不能決、膽無肝而無以謀。在臨床中抑郁癥患者不單是情緒的抑郁，部分患者表現有猶豫不絕，做出決定較發病前明顯困難。如SDS(抑郁自評量表)中第16項(我覺得作出決定是容易的)的評估內容。邱幸曾論述：“《難經·四十二難》說:“膽……盛精汁三合。”又說:“心……盛精汁三合。”《靈樞· 經別》說，膽經脈之別者“上肝, 貫心以上挾咽”,所以唐容川認為“膽氣通于心?！蹦懪c心均“盛精汁三合”,又有經脈相貫,這是“膽氣通于心”的基礎,“膽氣通于心”的實質則主要是指神志上的主輔配合關系[20 ]。國醫大師李今庸辨治神志病時亦特別強調六腑辨治重膽腑[21]。

同時根據現有關于抑郁癥證型的研究文獻，如胡隨瑜調查了1977例60歲以下抑郁癥患者，排在前四位的證型[22]依次是肝郁氣滯證29.7%, 肝郁脾虛24.5%, 肝郁痰阻證13.4 %, 心脾兩虛證12.8 %，其中前3個證型病位都在中焦；章洪流等系統檢索并分析了1994年1月至2004年1月10年來的相關文獻, 對抑郁癥常見證候進行了總結分析，得出排在前四位的證型依次是肝氣郁結、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛[23]，這4個證型病位也都涉及中焦臟器；李躍華在臨床中將抑郁癥中醫辨證分5型，研究發現肝郁氣滯(18.57%)、 肝郁脾虛 (18.57%)、肝郁痰阻型 (18.10%)、心脾兩虛型 (15.24%)、心腎不交 (29.52%)[24]。該研究的前4個中醫證型與胡隨瑜研究一致。

結合以上中醫基本理論及現代醫家研究，能充分反映和體現抑郁癥與中醫肝、膽、脾、胃有著密切的聯系，且相關文獻顯示調理中焦脾胃氣機實際也是古代醫家治療神志異常的重要手段[19]。

2 治療原則探討

治療原則的提出離不開對疾病病機的充分認識和系統把握，通過對老年期抑郁癥病機的討論和分析，將其概括為“腎虛和中焦樞機不利”，在病機的理論基礎上提出“補腎是重點，調暢中焦樞機為關鍵”的治療原則，故具有合理性；因胡隨瑜的研究病例納入患者年齡在60歲以下，考慮到患者年齡、體質及疾病的發展演變規律，可能尚未波及心腎，故研究顯示的心腎不交證型并不是抑郁癥的主要證型。而李躍華因觀察病例來源于老年科病房及門診，應當更能反映老年期抑郁癥主要的中醫證型分布特點，其中心腎不交型比例最高，可用交通心腎、平調陰陽法治之。其他4個中醫證型皆與中焦臟腑氣機斡旋失司有關，可以調暢中焦樞機法應之。章洪流等研究的抑郁癥中醫證型雖與李躍華研究的證型有細微差別，亦能用本文提出的治療原則辨證施治，故體現了“補腎是重點，調暢中焦樞機為關鍵”的適用性廣；此外抑郁癥中醫證型并未形成統一認識，現有的證型繁多，若能提出合理、有效的治療原則也是具有臨床實踐意義的。

老年期抑郁癥的中醫證型一般演化規律為：初病多實，即肝氣郁滯證；繼而肝郁克脾，運化失司則形成肝郁脾虛、肝郁痰阻的虛實夾雜證；病久則由實轉虛引起心脾兩虛、心腎不交證。若患者辨證屬肝氣郁滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻者，當以調暢中焦樞機為重點；若辨證屬心脾兩虛者，仍當以調暢中焦樞機為重點，在氣血生化有源的基礎上，兼以養心安神；若辨證屬心腎不交者，則以交通心腎、平調陰陽為法。然而臨床中肝郁脾虛、肝郁痰阻這些虛實兼夾證在老年期抑郁癥患者中常與腎虛(腎陰虛、腎陽虛)或其他兼夾證(心腎不交、肝腎陰虛)并存，常形成腎虛與中焦樞機不利相兼夾的復雜、重疊病機，此時應當分清腎虛與中焦樞機不利的主次，或以補腎、平調陰陽為法，或以疏肝解郁、健脾化痰為法，或者兩法分清主次、疊加運用，常獲效甚佳。

3 結語

對于老年期抑郁障礙的治療態度應該更加積極，因抑郁緩解可以改善老年人的生活質量，降低自殺風險，同時也能促進提高老年人整體健康水平。抗抑郁藥治療是老年期抑郁障礙的主要治療措施[3]，然而抑郁癥的治療現狀尚不樂觀。多數研究顯示，患者在第一次接受為期6周的抗抑郁藥物治療后，抗抑郁癥的藥物治療僅有30%～50%的病例有效[25]。目前抑郁癥中醫辨證施治療效肯定、副作用小。本篇文章提出老年期抑郁癥的中醫治療原則為“補腎是重點，調暢中焦樞機為關鍵”，期望能在老年期抑郁癥的臨床辨證施治中達到執簡馭繁的作用。