《黃帝內經》“淡味滲泄為陽”意涵及《傷寒論》方藥運用析義?

李吉武，陳文輝，孟立鋒,唐愛華，李雙蕾

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530023)

中國古代哲學思想以“淡”論道，謂“淡泊致遠”“恬淡虛無”“淡薄無為”等，以達“無為而治”之道。中醫(yī)傳統(tǒng)效象天地，以陰陽為準繩。《素問·至真要大論篇》曰：“淡味滲泄為陽”，氣味陰陽“淡味”謂陰中之陽，用以升陽啟陰，“滲泄”為陽升而復降陰之功用，體現(xiàn)體內的氣血津液代謝，表現(xiàn)于體外則為便溺、汗液等。中醫(yī)之道以合四時陰陽為法則，謂“天地一陰陽耳，以病參究，一病有一病之陰陽，萬病總是在陰陽之中”[1]。陰陽之理升降而已，無不以陰陽升降為常識。三焦津液得氣化，水精布散四維，機體津液代謝如常則水濕、痰飲無處叢生。《傷寒論》謂方書圣典，千年驗之臨床，不斷啟迪后世醫(yī)家經典思學與臨床應用。

1 “淡味”的涵義

“淡”彖文“水，清湯也”。《說文》言：“淡，薄味也。[2]”“淡”者水也，《世說新語》謂“其水淡而清”[3]。古往圣賢認知“淡”為人與自然的根本至性。老子認為人法天地自然之道。《道德經》云“上善若水”，認為水為至善之物，“淡”是處世養(yǎng)生根本。《禮記》載“君子淡以成”[4]，莊子倡導“虛無恬淡”，后世謂“淡泊以致遠”，以期達“真氣從之，精神內守”。《冊府元龜》曰：“大味必淡。[5]”《管子·水地》曰：“淡也者，五味之中也。[6]”“淡”為自然五味沖和之氣，統(tǒng)領五味，蘊育化生萬物。吳鞠通述言：“尤必以淡為善者……惟淡多甘少者，得中和之氣……且淡開五味之先，不在五味之中，而能統(tǒng)領五味者也。五味皆屬地氣，地食人以五味也。惟淡屬天氣，清華沖和，最能淡泄土中之濁氣，而使之復其清明之體，故必以淡為善也。[7]”古今可見，淡者為“至善”之品，得天地“中和”之性，而致天地立位，萬物化育。處世養(yǎng)生“淡泊”德位，祛病用藥“淡薄”得味，方能成就。

2 “滲泄”作用析義

“滲泄”是對水液運動作用表現(xiàn)的高度概括。滲，《說文解字》曰：“滲，下漉也。[2]550”《現(xiàn)代漢語詞典》解釋：“液體慢慢地透過或漏出。[8]”泄，《莊子》曰：“天地之行，運物之泄。[9]”司馬注云：“發(fā)也”。《古漢語常用字字典》釋引“發(fā)泄，散發(fā)。[10]”“滲泄”表現(xiàn)為向外向下的作用，概括為“升降出入”形式。《素問·五常政大論篇》曰：“涸流之紀……其氣滯，其用滲泄。”對人體而言為水谷津液正常散布，不斷氣化代謝，微小而徐緩地運行排泄的過程。對“滲泄”狹義而言，歷代醫(yī)家明確謂汗液、尿液的生成排泄。《素問·至真要大論篇》王冰注曰：“泄，謂滲泄，汗及小便湯浴是也。[11]”張景岳謂“滲泄，利小便及通竅也。[12]”《本草綱目》載“氣之薄者滲泄，甘淡平涼是也，滲謂小汗，泄謂利小便也。[13]”《儒門事親》言“滲為解表歸于汗，泄為利小溲歸于下。[14]”廣義理解，“滲泄”為機體全身各處分泌排泄產物的過程，如汗液、唾液、涕淚、呼吸道黏液、胃腸液、尿液、乳汁、帶下、關節(jié)滑液及胸腹腔漿液等。若三焦氣化通利，通過滲泄宣達作用，使“水精四布，五經并行”，氣血津液通達全身，濡養(yǎng)機體內外上下，共司汗液、二便等生理功能。

3 “味淡為陽”與陰陽升降氣化

《黃帝內經》詳細闡述五味與陰陽升降浮沉有密切關聯(lián)。氣味陰陽，氣為陽，味為陰，后因氣味厚薄再以陰陽分類。《素問·陰陽應象大論篇》言：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄者為陽之陰。”王好古述“味者地也，辛甘淡者地地之陽，酸苦咸地，地之陰，陽則浮，陰則沉”[13]69。氣味厚薄陰陽決定其升降浮沉作用，具體為陰中之陽主升，陽中之陽主浮，陽中之陰主降，陰中之陰主沉。淡味為陰中之陽，性主升發(fā)，也謂地下之陽，表現(xiàn)為由下而上的作用。氣味(性味)相施配伍，淡味因氣之陰陽屬性表現(xiàn)為升降作用。如《脾胃論》言：“辛、甘、淡中熱者，為陽中之陽，辛、甘、淡中寒者，為陽中之陰。[15]”味淡“薄則通”，淡味與“四氣”陰陽相配，得溫熱之氣助升散，如五苓散配桂枝辛溫解表發(fā)汗，配寒涼之氣則升降分施，豬苓湯配滑石性寒質重，通利水濕。

4 “淡味滲泄”的運用識義

4.1 人體津液代謝與升降氣化

古人認識氣化產生自然界的變化，自然之氣不斷升降運動。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”地氣左升由下而上，天氣右降由上而下，升降循環(huán)不已，是形成自然云雨的過程。人法天地自然之道。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽”，高度概括了水谷津液的運化代謝過程，表現(xiàn)三焦“如霧”“如漚”“如瀆”的功能作用。《讀醫(yī)隨筆》云：“水道本自胃，取道三焦”[16]，如三焦氣化通利，飲食經過脾胃腐熟運化，升發(fā)上歸心肺，通調水道，向外宣暢腠理滲泌為汗液，向下肅降達玄府膀胱，升清降濁，清者再升利用，濁陰排泄形成尿液。經云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”(《素問·靈蘭秘典論篇》)；“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”(《靈樞·本臟》)；“汗與小便皆三焦之水，而外出、下出也”[16]。如從整體性、動態(tài)性認識到汗液、尿液的形成，皆通于三焦氣化升降一理。

4.2 淡味藥性的運用傳統(tǒng)之識

淡味滲泄作用，后世謂“淡滲利濕”“淡滲祛濕”。指用性平味淡，且具有滲利濕邪作用的方藥能使在里濕邪從小便排出，以治療水濕內停證的治法。傾于滲下利水濕效用，未言宣泄外上作用，常用茯苓、豬苓、澤瀉等。《本草思辨錄》言：“豬苓、茯苓、澤瀉，三者皆淡滲之物，其用全在利水。[17]”《神農本草經》載茯苓有：“止口焦舌干，利小便”[18]效用。《本草綱目》言：“茯苓氣味淡而滲, 其性上行, 生津液, 開腠理, 滋水源而下降，利小便。故張潔古謂其屬陽, 浮而升, 言其性也；李東垣謂其為陽中之陰, 降而下, 言其功也……觀此，則知淡滲之藥, 俱皆上行而后下降, 非直下行也”[19]。豬苓謂“淡滲，氣升而又能降，開腠理，利小便，與茯苓同功。但入補藥不如茯苓也”[19]2156。《本草備要》說：“升而能降，開腠發(fā)汗，利便行水，與茯苓同而不補。[20]”《本草分經》載：“升而能降，利濕行水，與茯苓同而泄更甚，利竅發(fā)汗解濕熱。[21]”澤瀉《神農本草經讀》謂“生于水而上行，能啟水陰之氣，上滋中土”“能啟水氣上行而復下”[22]。《本草思辨錄》言：“澤瀉起陰，雖不及葛根挹胃汁以注心肺，而得氣化于水，獨莖直上，即能以生氣朝于極上”“淡滲之物，其能去水，必先上行而后下降”[17]59。歷代醫(yī)家紛陳詮釋淡滲作用，始升而后降，三焦水道津液得氣化，水濕邪自祛。體內水氣運行先上行滋上焦之源, 則止渴汗出，順承中焦則治嘔吐泄利，再后降通調下焦，膀胱氣化如權則雙向調節(jié)小便。《傷寒論·少陽病脈證并治第九》謂有：“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”由此類推，三焦宣降通利，水道津液得氣化，效當“微微發(fā)汗”“小便自利”。

5 《傷寒論》淡味運用的方藥理義

5.1 陽不化氣，無升以降，津液不化

機體邪氣阻礙或陽氣不足，三焦津液氣化受阻或乏力，水液停滯不化則諸病叢生。《傷寒論》五苓散運用于三焦氣化不利致水濕內停的表里證治。主治三焦水道的水氣津液病證，非獨治太陽病。臨證治兼太陽表證，桂枝助太陽氣化。里證見津液代謝失常的水飲痰濕諸證，舌苔白滑，脈浮或浮數(shù)。五苓散溫陽化氣通利解表，升清降濁滲泄水濕。方中淡者二苓、澤瀉升清而降濁，助以陰陽氣化，通利三焦水道，使津液澤潤機體，以達“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”。《吳醫(yī)匯講》說：“里證為三焦之氣化不宣，故用瀉、術、二苓以通三焦之閉塞，非開膀胱之溺竅也”[23]，非僅治小便不利，實治三焦氣化不利導致津液代謝失常。茯苓入脾胃，兼入肺肝。《本草求真》云：“其氣先升(清肺化源)后降(下降利水)。[24]”《本草發(fā)揮》載：“氣味俱薄，浮而升陽也。其用有五：止瀉, 利小便, 開腠理，除虛熱，生津液。[25]”所謂治水標在肺，制水本于脾，實脾而利水。豬苓《本草匯言》載：“滲濕氣，利水道，分解陰陽之藥也”“甘淡能滲利走散，升而能降，降而能升，故善開腠理，分理表陽里陰之氣而利小便”[26]。澤瀉《本草匯言》說：“有固腎治水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分泄表間之邪；澤瀉利水，能宣通內臟之濕。[26]464。機體陽氣不足，津液不上升，不升無以降。桂枝辛甘溫陽，先助升后復降，宣發(fā)通體陽氣，助復三焦氣化，通津液達于全身。《神農本草經》載：“牡桂，味辛溫，主上氣逆。[18]45”張仲景用桂枝“平沖降逆”功效，治“氣逆上沖”諸證。如桂枝加桂湯“泄奔豚氣”，防己黃芪湯加桂枝治“氣上沖者”等。《神農本草經讀》謂桂枝“稟少陽之木氣”，有“起水中之汗出，表里之寒熱兩除也”[27]。白術甘淡入脾土，《長沙藥解》謂：“降濁陰而進飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫(yī)泄利”[28]，升復中樞以助降，斡旋上下則暢達三焦津液。《湯液本草》曰：“通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍”[29]，故“五苓之利水，有白術之燥土，桂枝達木也”(《長沙藥解》)[28] 1041。五苓散后注“多飲暖水，汗出愈”，使微汗溱溱為度。如桂枝湯后說：“遍身漐漐微似有汗者益佳”；《金匱要略》曰：“但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”五苓散證治實為三焦氣化病變，傷寒學家李克紹謂：“內通三焦，外達皮腠，通陽化氣，行水散濕”[30]。全方功在升陽啟陰，使水谷精微氣化先升復降，通利三焦水道，宣通津液達全身，暢利水濕滲泄于內外。

5.2 陰津不足，不升不降，津液失運

人體陰液虧損，陰虛不足以斂陽，陽氣越位致邪熱，陰虛須補救津液。若水液失運則濕邪不化，虛熱與水濕留戀纏綿導致水熱互結。世人恐利水而傷陰、滋陰而礙濕。豬苓湯主治水熱互結之證，啟世以利水滲濕，清熱養(yǎng)陰之法。豬苓色黑，亥豬為北方，合澤瀉入下焦啟少陰之氣；茯苓入中焦，升輸轉運脾土，升達上焦，淡升復降則潤澤三焦；去桂枝恐其溫燥傷陰，助生痰戀邪；阿膠為血肉有情之品，最補肝腎陰精，斂藏陰虛之熱，且助濕邪得以離行；滑石寒滑質重，清降濕熱，水濕從下焦祛除。全方合乎“中和”之道，淡味輕升，寒性重降，執(zhí)兩端而“用中”，滋陰為“執(zhí)中”。《古今名醫(yī)方論》謂：“其旨全在益陰，不專利水……倘陰虛過于滲利，津液不致耗竭乎?方中阿膠養(yǎng)陰，生新祛瘀，于腎中利水，即于腎中養(yǎng)陰。滑石甘滑而寒，于胃中去熱，亦于胃家養(yǎng)陰。佐以二苓之淡滲者行之，既疏濁熱，而又不留其瘀壅，亦潤真陰，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎?[31]”后世思有“滋陰化痰”法，治宜滋陰清潤。《壽世保元》記載滋陰化痰湯主治病證，注意忌用溫品助燥，臨證對水濕、痰飲兼夾陰虛、虛熱邪，宜不忘“淡味滲泄”之法。

6 結語

《黃帝內經》“淡味滲泄為陽”之論，“淡味”以氣味陰陽而言，味體為陰，淡用為陽，體陰而用陽。就陰陽升降言，其啟陰升陽，始升而復降。人體氣血津液運行以陰陽升降為經緯，三焦水道氣化為紀目，水濕滲泄內外為功用。水液運化失常，因陽虛氣化不利，水濕內停不化，久為水濕痰飲諸證；因陰虛則內熱生痰，致陰虛痰結、水熱互結的病證。“淡味滲泄為陽”運用，詳略于五苓散、豬苓湯之類法，不斷啟迪后世效法，推動了中醫(yī)理論的運用發(fā)展。