《黃帝內經》“汗”理論的臨床應用

楊美霞，潘珍珍，鄭紅斌

(浙江中醫藥大學，杭州 310053)

1 出汗的機理

汗，《說文解字》注：“身液也。”正常情況下，人體需時時有微量的汗液遍布體表，以潤澤肌膚通達腠理。因此，出汗是人體一種重要的生理現象。

《內經》認為，汗來源于飲食水谷所化生的精微物質，經腠理發泄而為汗。正如《素問·評熱病論篇》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。[1]”《靈樞·決氣》亦云：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。[2]”至于汗的形成機理則在于“陽加于陰，謂之汗”(《素問·陰陽別論篇》)[1]。由于陰液和陽氣與汗的生成密切相關，因此后人將之應用以說明汗的形成機理。如清·葉桂在《臨證指南醫案》一書中所言：“是陽熱加于陰，津散于外而為汗也。[3]”所以，出汗機理在于人體陽氣作用于體內的陰液，在陽氣的作用下津液外泄而為汗液。鑒于天人相通的道理，《內經》也有以雨的形成來解析汗的生成，即《素問·陰陽應象大論篇》所謂：“以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名之。[1]”因此，出汗有三個要素，一是作為原料的陰液，二是作為動力的陽氣，三是作為通道的汗孔[4]。正如清代醫家吳鞠通所言：“蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料，蒸化而為汗。[5]”

2 影響生理性出汗的因素

生理性出汗是人體一種具有重要調節作用的生理功能，而出汗量則受到體內外諸多因素的共同影響。

2.1 氣候、衣物

夏季炎熱，腠理疏松，汗孔多開，汗液外泄；冬季嚴寒，腠理致密，汗孔多閉，汗無出路。正如《靈樞·刺節真邪》所言：“陰陽者，寒暑也，熱則滋雨而在上，根荄少汁。人氣在外，皮膚緩，腠理開，血氣藏，汗大泄……寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出。[2]”同時衣物的厚薄亦影響出汗量的多少，如《靈樞·五癃津液別》云：“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五。天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗。[2]”又有“天暑衣厚則腠理開，故汗出”[2]。

2.2 飲食

熱的或辛味的飲食物會加速人體內衛氣的運行，從而影響其“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的功能，導致腠理疏松，汗孔大開，汗液外泄。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“若飲食汗出。[2]”《黃帝內經太素》亦記載：“辛者，與氣俱行，故辛入胃，則與汗俱出矣。 辛走衛氣，即與衛氣俱行，故辛入胃，即與衛氣汗俱出也。[6]”

2.3 精神

情緒的變化，如驚嚇、恐懼、緊張等皆會影響出汗量的多少。

2.4 運動

運動或者說勞動會加速陽氣的蒸化，導致陽氣獨發于外，從而汗出。如《素問·八正神明論篇》云：“身形若用力汗出。[1]”《素問·生氣通天論篇》亦載有“勞汗”一詞。

3 汗病

汗病即病理性出汗，包括諸多病因引起的全身或局部的異常出汗(增多或減少)。臨證過程中，以出汗異常增多較為常見，也稱多汗病。

3.1 汗病的病因病機

3.1.1 外傷于風，營衛失和 出汗的機理在于“陽加于陰”，如《景岳全書》指出：“汗發于陰而出于陽，此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛氣。[7]”由此可知，若陰陽平衡、營衛調和則腠理開闔正常，汗出有度；若風邪外襲，衛氣奮起抗邪，衛之陽浮盛于外則營衛失和，營不內藏，衛不外固，腠理開闔失司，汗出無度。正如《素問·骨空論篇》云：“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。[1]”《靈樞·營衛生會》亦記載：“人有熱飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循衛氣之道而出何也？……此外傷于風，內開腠理，毛蒸理泄，衛氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄。[2]”由此可知，外感邪氣可以導致陰陽失調、營衛失和，從而出現病理性出汗。

3.1.2 氣虛不固，腠理疏松 《靈樞·五變》云：“人之善病風厥漉汗者，何以候之……肉不堅，腠理疏，則善病風。[2]”由此可以推斷，此即后世所謂“自汗”，《內經》則稱此為“魄汗”“白汗”等。此證多因衛氣虛衰不能固表，致使腠理疏松，汗孔開闔無度，營陰失固，汗液外泄，此即所謂“陰在內，陽之守也”(《素問·陰陽應象大論篇》)[1]。張仲景在《傷寒論》一書中則將其病機概括為“衛氣不共營氣諧和”。如第53條所言：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。[8]”由此可知，此證亦是因營衛失和導致的病理性出汗，不同于前者則在于此證乃因內傷所致。

3.1.3 熱邪薰蒸，迫津外泄 《內經》將熱邪熏蒸、迫津外泄所致的汗病稱為炅汗、大汗。如《素問·舉痛論篇》云：“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄”[1]。同時也另有諸多章節提及暑熱邪氣侵犯導致炅汗的現象，如“因于暑，汗”(《素問·生氣通天論篇》)[1]；“此皆得之夏傷于暑，熱氣盛，藏于皮膚之內、腸胃之外……此令人汗空疏，腠理開，因得秋氣，汗出遇風”(《素問·瘧論篇》)[1]；“其有熱則汗出”(《靈樞·賊風》)[2]。暑為陽邪，其性炎熱，易升易散，熱蒸外越，則腠理開而多汗。除此之外，臟腑陽熱內盛亦可引起炅汗。如《素問·刺熱篇》所言：“肺熱病者……熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒。[1]”由此可知，此證乃因熱邪熏蒸于表，從而使津液通過腠理外泄而為汗。

3.1.4 五臟受傷，陽虛失固 《素問·經脈別論篇》云：“驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾”[1]，說明大驚則心精奪失，神無所歸，液失收攝而為心汗；久行傷骨，腎氣亦傷，腎憊骨虛，氣外泄則為腎汗。《素問·水熱穴論篇》亦言：“勇而勞甚則腎汗出”[1]；疾走傷筋，恐懼傷魂，肝傷液泄則為肝汗；勞力過度，傷肉損脾，脾虛液泄則為脾汗。

3.2 汗病的分類

炅汗：由陽熱大甚所致，可由暑邪侵犯或臟腑陽熱內盛引起，因汗甚多又稱大汗。

魄汗：由氣虛不固、表衛失司所致的自汗，又稱白汗，以時時汗出、動作益甚為特點。

漏泄(漏風)：體內有熱兼外受風邪，或酒食后感受風邪、營衛失和、腠理開泄所致的多汗癥，以汗出如漏為特征。正如《素問·風論篇》云：“漏風之狀，或多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息惡風，衣常濡，口干善渴，不能勞事。”《素問·風論篇》則言：“飲酒中風，則為漏風。[1]”

偏風：風邪偏中一側腧穴而見半身或局部汗出者，如伴有半身不用者為偏枯。如《素問·風論篇》所言：“風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風。[1]”

寢汗：睡眠中汗出，醒后汗止，又稱盜汗，多為腎氣不固，封藏無權所致，與后世陰虛盜汗不同。正如《素問·臟氣法時論篇》云：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風。[1]”張景岳亦言：“然以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛也……自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。[7]”

3.3 汗病的調治

基于出汗的機理在于“陽加于陰”，故汗病的調治總以調和陰陽為法則，具體而言，則應根據其病證分類和病因病機分別論治。

3.3.1 炅汗 因暑邪所致者，宜瀉熱清暑、益氣生津，可用清暑益氣湯。方中西瓜翠衣、荷梗清熱祛暑；暑易耗氣傷陰，故以西洋參、粳米、甘草益氣，麥冬、石斛、知母養陰；暑氣通心，則以黃連瀉心經之熱；竹葉清熱利水，暑熱自小便而去，使邪有出路。用法上則可宗《中醫歷代方論選》：“方中黃連苦寒，有化燥傷津之嫌，用量宜小，余則酌情使用。[9]”同時臨證過程中亦應謹記“暑當與汗皆出，勿止”的禁忌，不可用收斂止汗之法。

因里熱蒸迫者，宜清瀉里熱、益氣生津，可用白虎湯或白虎加人參湯。方中石膏辛甘大寒，外解肌腑之熱，內清肺胃之火，甘寒相合則生津止渴；知母苦寒質潤，苦寒則瀉火，質潤則滋燥，本方用之使肺胃氣分之熱得清而陰液暗長；粳米、甘草和胃護津，既防寒涼傷中，又能使藥氣留連于胃，更好地發揮作用。

若因陽明實熱之大便秘結潮熱汗出，脈沉實者則宜通下陽明攻下熱結，用調胃承氣湯或大承氣湯。方中大黃走下焦血分，攻積推陳，蕩滌邪熱；芒硝咸寒潤下，軟堅潤燥；“枳實、厚樸苦降，破上、中二焦之氣，以承順之，為硝、黃之先導”(《成方便讀》)[10]。

3.3.2 魄汗 多屬肺衛氣虛、腠理不固，宜益氣固表止汗，可用玉屏風散。方中黃芪擅補脾肺之氣，白術則為益氣健脾之要藥，兩藥相合使脾氣旺則土能生金，肺氣足則表固衛實；佐以少量防風走表而祛風邪，與黃芪相伍則固表不留邪，祛邪不傷正。誠如《成方便讀》所言：“黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風亦不慮其散表，此散中寓補，補內兼疏。[10]”自汗不止者，可兼以收澀斂汗，藥選麻黃根、浮小麥等。鑒于麻黃根與麻黃同出一物，正所謂“效如影響，物理之妙，不可測度如此”(《本草綱目》)[11]，故偏氣陽虛者以麻黃根為主。而浮小麥為小麥之中干癟者，質輕可浮于水上，亦有滋心陰除虛煩的作用，故偏陰虛者以浮小麥為主[12]。

3.3.3 漏泄 多為外受風邪、腠理不固、營衛失和，宜疏風固表、調和營衛，可用玉屏風散合桂枝湯或黃芪建中湯，也可用黃芪六一湯(黃芪、甘草)合玉屏風散。解肌發表、調和營衛之桂枝湯配合益氣固表之玉屏風散則能疏風固表、調和營衛。黃芪建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪而成，通過適當加減，亦能達到疏風固表、調和營衛的作用。

如酒食后濕熱明顯，也可用三仁湯合玉屏風散。長期飲酒，易釀生濕熱，故以三仁湯清利濕熱，方中杏仁開上，白蔻仁暢中，薏苡仁滲下，三仁分入三焦，使氣機宣暢，濕祛熱清；滑石、通草、竹葉清利濕熱，使濕有出路；半夏、厚樸苦溫除濕。同時配合玉屏風散疏風固表，兩者相合濕熱得清，風邪得散，內外之邪皆得藥而解。如風邪甚則可用桂枝加龍骨牡蠣湯。風邪甚者，營衛失和加重，汗出益甚，故在桂枝湯的基礎上加上龍骨、牡蠣2味具有收澀斂汗作用的中藥，從而達到解肌發表、調和營衛、固表止汗的目的。

3.3.4 偏風 多為風中身半，氣血阻塞不能周流全身，致半身營衛失和，宜疏風通絡，調和營衛，方用桂枝湯；如伴見半身不遂則為偏枯，治以暢通氣血、固表止汗，方選補陽還五湯合玉屏風散。補陽還五湯由補氣藥和活血祛瘀藥配伍而成，方中以大劑量的黃芪為君藥，旨在補氣而行血通絡；同時亦配伍當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等諸多活血祛瘀藥，雖然用量皆小，然不礙其活血通絡之功。又“汗出偏沮，使人偏枯”(《素問·生氣通天論》)[1]，故在此基礎上再配合玉屏風散以益氣固表止汗，從而杜絕偏風惡化為偏枯的可能性，兩方相合共奏暢通氣血、固表止汗之功，氣足、絡通、汗止偏枯乃愈。

3.3.5 寢汗 睡中汗出多為腎氣或腎陽虛衰，陽虛者宜張景岳參苓散、獨參湯，或參附湯、大建中湯；氣虛火衰宜大補元煎、六味回陽飲之類。參苓散由醫圣張仲景所創，藥用人參、白茯苓、酸棗仁。方中人參大補元氣，茯苓健脾益氣，酸棗仁兼具安神和斂汗之功，全方共奏益氣止汗兼安神之功，主治睡中汗出。六味回陽飲亦出自《景岳全書》，藥用“中藥四雄”中之人參、熟地、附子，再配以干姜、甘草、當歸。方中人參、附子、干姜大補元氣、溫腎壯陽、養腎陽之虛；熟地滋陰補腎，當歸養血和血，即所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，甘草調和諸藥，全方共奏溫腎壯陽之功，使陽虛得養、汗出得止。

臨床上，若寐中通身出汗如浴、醒來方止屬陰虛盜汗，宜滋陰清熱、固表止汗，用當歸六黃湯。寐而目閉則衛陽行于陰分，若此時伴見陰虛，則行于陰分之衛陽與陰虛所致之虛火狼狽為奸，必將蒸騰體內津液，若又有衛陽虛衰則衛外不固，腠理開闔失司終成盜汗；寤而目開則行于陰分之衛陽復散于表，遂汗出得止。故方中以當歸、生地、熟地滋陰，黃連、黃芩、黃柏清熱，同時配以黃芪益氣固表止汗，如此陰虛得養、虛火得清、汗出得止，此病乃愈。

3.4 治療汗證的注意事項

《靈樞·營衛生會》云：“營衛者，精氣也；血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血，故人生有兩死而無兩生。[2]”臨床上，汗病的證治，出汗多者不可再耗其血，否則加重津液損傷，終致汗源乏竭而出現變證；耗血多者不可再發其汗，正如張仲景在《傷寒論》中提出的“亡血家、瘡家、衄家、淋家”等不可發汗的治療原則。同時，基于血汗同源的理論，若瘀血阻脈、氣血津液運行受阻不循常道，則外泄而為汗。此時應以活血祛瘀止汗為法，誠如清代名醫王清任在《醫林改錯》一書中所云：“醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盜汗……竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。[13]”故臨證過程中當權衡其變，據證治之，不可拘泥于氣虛自汗、陰虛盜汗之說。

《內經》中“汗”相關理論散見于諸多篇章之中，內容豐富全面，涉及出汗的生理、病因病機、分類、治療等各個方面，對臨床實踐具有很好的指導作用，一直以來成為汗病診治的理論淵藪，值得進一步挖掘整理。