CRRT治療的護理體會

徐冬梅 姜雪梅

（1 大連市第五人民醫院血液透析室，遼寧 大連 116023；2 大連國際機場集團有限公司急救中心，遼寧 大連 116033）

CRRT連續腎臟替代療法，又名CBP，是一種每天持續24 h或接近24 h的連續性、長時間血液凈化方式，它通過連續緩慢清除體內多余水分，以對流的方式清除大、中、小分子物質，從而將血液凈化以替代受損的腎功能。具有血流動力學穩定、溶質清除率高、清除炎性介質、調整酸堿平衡穩定內環境[1]等優勢。我院自2012年開展床旁血濾至今共治療314例患者，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者314例，男202例，女112例，其中慢性腎功能衰竭合并充血性心力衰竭223例、藥物毒物中毒18例、感染性休克43例，嚴重顱腦外傷4例，多臟器衰竭26例，上述患者均采用CVVH方式，治療持續時間6～24 h。血管通路內瘺167例，股靜脈置管78例，頸靜脈置管65例，鎖骨下靜脈4例。

1.2 方法：采用貝朗DiapactCRRT機，DiacapAcute血液凈化濾器，進行CVVT治療，置換液采用南京總醫院配方，即0.9%生理鹽水3000 mL，5%葡萄糖1000 mL，10%氯化鈣10 mL，50%硫酸鎂1.6 mL。抗凝劑為低分子肝素鈣，血流量180～250 mL/min，置換液流量2000～3500 mL/h，置換液采用前置換，超濾率150～360 mL/h，常規外周靜脈靜點5%碳酸氫鈉250 mL，速度為30～40滴/分。

2 結果

314例患者接受CVVH治療時間6～234 h，心律失常者逐漸改善，胸悶氣短癥狀改善，昏迷轉清醒，感染得以控制，其中8例患者因經濟原因放棄治療，12例患者因濾器凝血中斷治療，46例更換濾器后繼續接受治療，無因CVVH治療導致死亡。

3 護 理

3.1 治療前的護理：①治療前向家屬及清醒的患者解釋治療的目的，講解成功救治病例，消除緊張不安心理，給患者安全感和信賴。②置換液的配置上要嚴格無菌操作，現用現配，避免熱源反應。③管路安裝要嚴格按照操作流程規范進行，預充時要充分排凈管路中氣泡，并防止管路扭曲受壓打折，管路的各連接處要旋緊，防治管路脫節等異常情況出現。上機前協助患者取得舒適體位。檢查導管的回血情況，用20 mL生理鹽水分別對靜脈導管的兩腔進行沖洗，6 s內能快速注入者，說明管腔的通暢性良好，否則要查明原因后再上機[2]。

3.2 治療中的護理：①密切觀察患者生命體征的變化，心電血氧監測詳細記錄，如出現血壓下降，心率過快，可能是超濾速度過快導致的低血容量，需由醫師觀察看采用減慢血流量，降低超濾率等措施或服用升壓藥等方式進行緩解。躁動者給予相應的鎮靜劑，避免躁動體位改變而使導管開口端貼壁出現引血不暢影響治療。低體溫者要做好保暖，適當調整置換液溫度，以保證因低體溫而導致的血管痙攣，血流不暢。②由于CRRT治療時間長，多為危重患者，凝血功能異常以及導管功能不良等因素，直接影響治療效果。所以采取準確的抗凝劑量十分關鍵，既要防止凝血的發生，又要避免過度抗凝而造成出血。因此，在治療過程中要定時檢測凝血指標，觀察有無皮下出血，穿刺部位有無滲血等。根據監測結果和臨床表現及時調整抗凝劑劑量；同時護士要及時更換置換液袋子避免空氣進入管路，密切監測機器各參數的變化，機器有無發生異響，濾器及管路的血液顏色是否變暗、變黑，靜脈管路是否變脹，靜脈壺濾網有無血塊[3]，若有及時查找原因，若有凝血傾向，要及時用生理鹽水沖洗管路，必要時回血，重新更換濾器管路后繼續治療。③除上述有關血管管路的維護措施外，護士在治療過程中熟練操作，準確迅速處理機器的各種報警，減少停機的頻率。

3.3 治療后的護理：常規無菌生理鹽水沖洗動靜脈管腔內殘余血液，1∶1肝素鹽水正壓封管，無菌紗布包裹，妥善固定。指導患者保持紗布干燥，防止感染，如有滲血及時更換。遵醫囑應用魚精蛋白對抗。

3.4 常見的并發癥護理：由于CRRT治療會不可避免地出現低血壓、體外循環凝血、出血、血栓等并發癥。護理人員需對患者進行嚴密的觀察，并制定嚴格的防治措施，其中包括：①低血壓護理及預防：低血壓的引起與患者臟器功能障礙、體外循環的血量減少以及脫水速度有關。護理人員須嚴格遵循醫囑調整超率量或者直接暫停超率，必要時使用升壓藥或者使用靜脈注射補充生理鹽水、高滲糖來保持血壓的穩定。②體外循環凝血：為了防止患者凝血需要提前將CRRT過濾器用肝素鹽水浸泡30 min并用生理鹽水進行沖洗方可開始CRRT治療，如遇凝血應立即更換過濾設備包括濾器以及血液管路。③出血：應對出血護理人員需要密切觀察并評估患者的凝血功能，包括穿刺部位的嚴密觀察對滲血處進行局部加壓以及冷敷，限制患者的活動，并及時調整抗凝劑的用量，選擇合適的抗凝方法。④保證機器管路連接緊密，防止空氣進入導致空氣栓塞以及凝血。

4 結論

CRRT在臨床治療中越來越受到廣泛的應用，已不再僅僅局限于替代功能受損的腎臟而同時應用到了各種危重病的救治當中。因此，嚴密觀察生命體征，加強置管護理，及時準確處理報警才能保證治療的順利進行，減少了并發癥的產生，提高臨床治療效果，能夠安全高效且高質量大限度地發揮出CRRT在救治危重患者中的優勢作用。