社會控制理論在醫(yī)患沖突危機干預(yù)中的應(yīng)用*

崔詣晨 封衛(wèi)東 夏 琪

Parsons[1]于1951年將功能主義的分析方法引入醫(yī)患關(guān)系研究，首次提出“病患角色”概念并指出，醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)生幫助患者有效處理健康問題這一基礎(chǔ)之上，通過醫(yī)患之間的角色認知、社會態(tài)度和行為所構(gòu)建的一種互動模式。在此基礎(chǔ)上，Szasz等[2]于1956年發(fā)展了Parsons的病患角色理論，根據(jù)癥狀嚴重程度將醫(yī)患角色關(guān)系分為三種模式，即主動—被動、指導(dǎo)—合作和相互參與。

縱觀上述三種醫(yī)患關(guān)系模式，醫(yī)患之間往往因為角色差異而造成認知偏差。例如，作為知識與技能權(quán)威的醫(yī)生在履行職責(zé)時，往往忽視患者處于身心失衡狀態(tài)，而采取信息不對稱的治療方案，從而導(dǎo)致這種傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通模式逐漸失去效力。在西方國家，醫(yī)患關(guān)系模式經(jīng)歷了由“家長式”向“以患者為中心”的重要變革。相對而言，我國傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系因受“道德自覺”驅(qū)動而展現(xiàn)出“柏拉圖”式的和諧風(fēng)貌[3]。直到20世紀90年代社會轉(zhuǎn)型期，工業(yè)化與城市化進程驅(qū)使原有“熟人社會”醫(yī)患信任紐帶斷裂，舊醫(yī)改的市場化體制加劇了醫(yī)患雙方信息與權(quán)益的不對稱、不平衡，導(dǎo)致醫(yī)德約束機制遭遇信任危機的撼動與瓦解[4]，這些都加速了醫(yī)患關(guān)系陷入困境，并將醫(yī)患沖突問題推向新的研究熱潮。

隨著“健康中國”戰(zhàn)略思想提出，研究者認為，醫(yī)患信任危機是由于社會缺乏有效的控制機制而導(dǎo)致的“群體失范”現(xiàn)象，它易誘發(fā)潛在的醫(yī)患群體對抗情緒，從而釀成醫(yī)患沖突[5]。因此，良好的醫(yī)患關(guān)系秩序是建立在有效的社會控制基礎(chǔ)上的。縱觀國內(nèi)外研究，將社會控制理論嵌入醫(yī)患沖突領(lǐng)域尚處于理論萌芽階段，通過優(yōu)先建立社會控制機制，改變醫(yī)患關(guān)系中的弱控制狀態(tài)，在一定程度上可預(yù)防和干預(yù)醫(yī)患關(guān)系危機的形成和發(fā)展，從而防范社會風(fēng)險，維護社會穩(wěn)定和諧。

1 醫(yī)患沖突危機的社會控制理論緣起

1.1 社會控制的動態(tài)建構(gòu)

Ross[6]在1901年最先提出“社會控制”這一概念。從廣義上說，社會控制是主體接受社會主導(dǎo)價值、踐行社會規(guī)則、維護社會穩(wěn)定和發(fā)展的過程；而狹義則解釋為主體對違反社會規(guī)定的行為進行阻止、限定和制裁的過程。自20世紀后半期以來，國外學(xué)者關(guān)于社會控制動態(tài)建構(gòu)的研究主要包括三種理論范式，分別為符號互動論、結(jié)構(gòu)功能主義和社會沖突論[7]。其中，社會沖突論主張，不同群體之間的沖突行為不僅受文化、宗教、法律、道德等影響，還受到社會控制的力度與情境的交互作用[8]。當人類面對信息沖突時，社會控制能夠抑制處于主導(dǎo)地位的、自發(fā)的心理定勢，進而有效抑制沖動行為。如果將激烈的社會沖突任其演變，由個人矛盾發(fā)展為群際矛盾，將會使整個社會系統(tǒng)失衡甚至瓦解，成為社會的一場大災(zāi)難。與此同時，國內(nèi)的研究聚焦如何運用社會控制的動態(tài)建構(gòu)機制解決現(xiàn)實沖突問題。由此，作為社會規(guī)范運行和保持的加工機制，社會控制既是一種推動社會發(fā)展的外源性動力，又是一種保證社會結(jié)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)的內(nèi)源性動力。盡管不同的學(xué)科提出了各自的理論觀點，但大多缺乏有效論證，且呈現(xiàn)出“兩多兩少”：大眾性研究多，針對性研究少；宏觀論述性多，操作對策性少。

近年來隨著我國醫(yī)患關(guān)系的不斷惡化，醫(yī)患矛盾作為一種典型的社會沖突呈現(xiàn)出很多新的特征，也暴露出社會各種機制體制運轉(zhuǎn)方面的不足。將社會控制這一新時代發(fā)展的驅(qū)動力，嵌入人與社會的雙向運動中，維持社會整體秩序，將推動“醫(yī)患信任危機干預(yù)”轉(zhuǎn)向“和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)”，促使原本偏離行為秩序化的醫(yī)患關(guān)系得以常態(tài)化。

1.2 醫(yī)患沖突危機的社會控制

2000年以來，新醫(yī)改面臨著諸多結(jié)構(gòu)性與體制性困境，加上醫(yī)藥衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和布局亟待優(yōu)化調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，導(dǎo)致暴力傷醫(yī)殺醫(yī)等沖突事件不斷升級。國外學(xué)者將醫(yī)患沖突研究的發(fā)展歷程概括為三個階段：第一階段分析了醫(yī)患沖突的影響因素,包括刻板印象與群體認同、醫(yī)訊傳播與“親弱勢群體”的道德價值取向、醫(yī)患信任及其作用機制等；第二階段探討了醫(yī)患沖突的產(chǎn)生機制，形成了情緒即社會信息模型、輿情傳播理論、信息不對稱理論、信任源理論、信任修復(fù)歸因模型和群際認知偏差理論等；第三階段探討了醫(yī)患溝通的促進策略，多集中于情境性互動、印象形成與溝通模式、歸因模式和巴林特小組干預(yù)等[9]。

醫(yī)患沖突問題涉及到以醫(yī)生為中心的群體(醫(yī)方)和以患者為中心的群體(患方)在醫(yī)療活動中建立起來的不對稱、不平衡的矛盾關(guān)系。醫(yī)患雙方的沖突危機內(nèi)容涉及個體社會態(tài)度(如醫(yī)/患對患/醫(yī)產(chǎn)生的歧視、偏見)、社會認知(如醫(yī)生或患者的刻板印象、對疾病的污名知覺)、社會行為(如愛醫(yī)敬醫(yī)或救死扶傷等親社會行為、醫(yī)患沖突等暴力行為)等諸多方面。因此，要對醫(yī)患沖突危機進行有效的社會控制，一是要采取硬約束，通過法律和道德為主要的控制手段，開發(fā)醫(yī)患沖突行為決策研究的專用范式；二是要對民眾進行心理建設(shè)，從源頭衡量社會心理，緩解群際認知偏差，從而干預(yù)醫(yī)患沖突危機的發(fā)生。

2 醫(yī)患沖突危機的社會控制研究進展

2.1 醫(yī)患沖突危機的社會控制動力機制

醫(yī)患沖突是一個連續(xù)的、隨時代有其不同特點的過程，是醫(yī)患交往中內(nèi)在的一種演變機理。國內(nèi)研究者從社會心態(tài)建設(shè)、醫(yī)患信任與溝通模式等領(lǐng)域開展了關(guān)于醫(yī)患沖突社會控制動力機制的理論探索與實踐，形成了以功能論、博弈論、權(quán)力平衡理論和標簽污名理論等為基礎(chǔ)，以風(fēng)險治理和危機干預(yù)等為途徑的相關(guān)動力研究[10-12]。這些研究為醫(yī)患沖突危機的社會控制提供了可能的動力結(jié)構(gòu)與干預(yù)要素分析。基于此，醫(yī)患沖突可分為三個階段：前饋控制階段、同期控制階段和反饋控制階段。

前饋控制階段(即醫(yī)患沖突發(fā)生階段)。前饋控制作為醫(yī)患沖突社會控制的前因變量，致力于從源頭上防范醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。一是“以病人為中心”的醫(yī)患模式，該模式強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體是患者，他們在政府和醫(yī)院的關(guān)懷下得到了良好的救助，但與此同時，他們的需求和維權(quán)意識不斷增強。在醫(yī)療過程中，由于醫(yī)患雙方需求和動機不同，從而出現(xiàn)不同的決策模式，這種心理差異造成了雙方關(guān)系緊張，導(dǎo)致壓抑情緒不斷激發(fā)，最終引發(fā)矛盾沖突。二是關(guān)于醫(yī)患糾紛事件的輿情傳播。正面的醫(yī)療報道有助于拉近醫(yī)患群體間的關(guān)系，但對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的負面報道(如收紅包等現(xiàn)象)如被廣泛傳播，就會造成輿情泛化，使得患者群體易對醫(yī)生產(chǎn)生一種先入為主的消極刻板印象，繼而導(dǎo)致對醫(yī)生行為的誤解，從而造成醫(yī)患信任關(guān)系破裂的局面。當醫(yī)療服務(wù)人員意識到所屬群體被污名化后，原刻板印象會使他們增強對患者的不信任感，即認為患者在用消極刻板印象解釋他們的行為。可見，患者與醫(yī)生的群際信任危機作為一種價值心理和交往態(tài)度，具有一定的傳染性和擴散性，促使醫(yī)患關(guān)系陷入隱性矛盾。隨著潛在的醫(yī)患沖突日益突顯，患者自身訴求得不到滿足而倍感不安，繼而由穩(wěn)定情緒演變?yōu)閷︶t(yī)生語言或肢體上的攻擊。如果不對社會控制的前因變量，如醫(yī)患相處模式、輿情泛化等社會現(xiàn)象加以管控，醫(yī)患沖突就容易蔓延為社會問題。

同期控制階段是指醫(yī)患沖突發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)或社會關(guān)系干預(yù)、指導(dǎo)和調(diào)控階段。在這一階段中，相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)需要盡早介入醫(yī)患糾紛，變被動觀察為主動交涉；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立刻啟動緊急干預(yù)系統(tǒng)，針對醫(yī)患主要矛盾做出積極應(yīng)對，控制糾紛事件擴散，以免造成不必要的沖突。此外，該階段還需要設(shè)立調(diào)解機制，由專業(yè)調(diào)解人員針對糾紛事件進行有效溝通。這一方式是化解醫(yī)患信息不對稱、推動醫(yī)患共同決策并實現(xiàn)多元醫(yī)療方案選擇的重要途徑。同期控制的目的不在于強行抑制甚至瞞報沖突，而是為了深度了解醫(yī)患雙方的需求，尋找到能夠打破僵局的新利益平衡點，最大限度避免矛盾激化和事態(tài)惡化。這對于進一步完善醫(yī)療責(zé)任保險制度、預(yù)防醫(yī)患沖突危機無異于挖掘出新的路徑，因此在一定程度上能夠緩和醫(yī)患關(guān)系。

反饋控制階段是指醫(yī)患沖突后的恢復(fù)期。消解醫(yī)患沖突所造成的負面影響可從多個渠道入手：一是進行沖突風(fēng)險歸因，即對醫(yī)患沖突動力因素進行歸納總結(jié)，對潛在沖突誘因進行篩查，尋找醫(yī)療服務(wù)中的紕漏并對其他醫(yī)療環(huán)節(jié)投入指導(dǎo)。二是確立一套程序性的化解機制，即從可操作性和時效性維度確保醫(yī)患沖突發(fā)生時化解工作可以及時開展，從而對危機事件進行有效干預(yù)。三是進行監(jiān)控評估，即從醫(yī)患沖突動態(tài)過程維度，關(guān)注事件之后醫(yī)患雙方的思想變化，并通過結(jié)果的反饋來預(yù)估新情況。

2.2 醫(yī)患沖突危機的社會控制作用機制

社會控制貫穿于醫(yī)患沖突危機發(fā)展的各個階段，貫穿于整個醫(yī)療體系中。無論是危機產(chǎn)生前后的輿情傳播、醫(yī)患群際刻板印象，還是沖突過程中的情緒管理與溝通模式等，社會控制都是整個醫(yī)療體系動態(tài)建構(gòu)的重要因素，其作用力可從三個階段加以推測和闡釋。

第一，社會控制對輿情傳播的作用。將醫(yī)患沖突所涉及的各方角色、群體，諸如醫(yī)生、患者、院方、調(diào)解員等納入到社會控制理論整體框架下，全面理解各方的行動邏輯。對輿情信息的收集，有利于了解當下社會群際間的關(guān)系是否融洽，發(fā)揮好社會控制在輿情傳播過程中的積極作用。新媒體背景下，政府及相關(guān)部門應(yīng)積極建立完備的法律法規(guī)，相關(guān)工作人員和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員應(yīng)積極研發(fā)輿情監(jiān)測系統(tǒng)，對不實信息及時做好官方澄清，制止網(wǎng)絡(luò)謠言產(chǎn)生，從而做好疏通社會民情、引導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)輿論走向的工作。社會控制的介入，有利于制約醫(yī)患群際信任外部環(huán)境復(fù)雜化的影響，增強社會凝聚力。

第二，社會控制對醫(yī)患群際刻板印象的作用。消極醫(yī)患互動生成的主要原因在于：醫(yī)療活動開展之前，醫(yī)方或患方就對彼此產(chǎn)生了消極刻板印象。醫(yī)生的群際污名化如果不能被及時清除，便會大大增加患者在就醫(yī)過程中對醫(yī)生的不信任感，同時患者也被貼上“暴躁”“沖動”等負面標簽。刻板印象一旦生成，就會間接影響人們對于某些群體的態(tài)度和道德認知，甚至影響醫(yī)生的治療方案[13]。社會控制約束輿情泛化的形成，給予社會更理性的思考，這對于改善醫(yī)患雙方的刻板印象、促進和諧因素的產(chǎn)生具有深刻意義。

第三，醫(yī)患沖突過程中的情緒管理與溝通模式。社會控制通過制度保障和監(jiān)督引導(dǎo)等手段，促進社會機制協(xié)調(diào)平穩(wěn)運行，促使醫(yī)患敵對情緒有效疏通，保障管理者了解事態(tài)原委。調(diào)解委員會在一定程度上與法律互助組織相契合，為醫(yī)患雙方的平等對話提供橋梁，縮小雙方的社會結(jié)構(gòu)差異。

3 醫(yī)患沖突危機的社會控制理論應(yīng)用

醫(yī)患沖突危機的化解離不開社會控制。社會控制作為一種外生動力源，潛移默化地作用于醫(yī)患群際刻板印象、情緒管理與溝通模式。具體而言，現(xiàn)階段基于社會控制的醫(yī)患沖突危機干預(yù)理論及其應(yīng)用呈現(xiàn)出三大研究取向。

3.1 問題解決取向

面對醫(yī)患沖突危機干預(yù)的困境，更加重視醫(yī)患沖突的動力機制與效應(yīng)等關(guān)鍵要素的動態(tài)建構(gòu)研究。探析醫(yī)患沖突的社會心理動力源，及時掌握醫(yī)患關(guān)系不和諧動向，目的是建立“以患者為中心、以社會控制為導(dǎo)向”的醫(yī)患沖突預(yù)警與干預(yù)體系。

面對社會控制的重要性、復(fù)雜性和理論發(fā)展相對滯后性，未來研究將注重醫(yī)患沖突社會控制的整體性、規(guī)律性，特別是創(chuàng)新和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)展動力結(jié)構(gòu)的研究。堅持問題和需求雙導(dǎo)向，從微觀的發(fā)生學(xué)層面探究醫(yī)患沖突的社會心理與認知神經(jīng)特征，一方面可以促進醫(yī)患雙方加強情緒管理、實現(xiàn)生理與心理狀態(tài)的自我控制，另一方面歸納出社會控制機制的作用規(guī)律，為醫(yī)療機構(gòu)的管理者提供改善醫(yī)患關(guān)系的具體對策與促進技術(shù)。

3.2 動力理論取向

探究醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的動力結(jié)構(gòu)。面對社會控制動態(tài)建構(gòu)理論缺乏與醫(yī)療實踐、醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐相結(jié)合的“短板”，從實證研究出發(fā)，深入探究醫(yī)患沖突危機干預(yù)的社會控制理論。首先，可以基于豐富的中國實踐，運用管理學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等理論范式，指導(dǎo)醫(yī)患糾紛實務(wù)工作，形成理論和實踐良性互動循環(huán)，從動態(tài)構(gòu)建視角創(chuàng)新醫(yī)患沖突危機干預(yù)的社會控制理論。其次，挖掘“社會-心理-生理”資源與動態(tài)建構(gòu)的社會控制策略，深入詮釋醫(yī)患和諧關(guān)系的提升機制與支持體系。最后，構(gòu)建醫(yī)患共同體實踐模型，從醫(yī)療現(xiàn)實情境出發(fā)，深入探討醫(yī)患雙方互動的社會心理機制。

3.3 臨床實踐導(dǎo)向

構(gòu)建醫(yī)患共同體契合模型。醫(yī)患雙方既是“利益共同體”，也是“情感共同體”。要達成戰(zhàn)勝疾病這一共同目標，一方面患者不僅要通過治療來減輕自身病痛，還要確保對醫(yī)生的信任感及配合治療的積極心態(tài)；另一方面醫(yī)生不僅要靠精湛的專業(yè)技能，還要不斷提高自身的人文關(guān)懷能力，在制定治療方案中結(jié)合實際情況，給患者更多選擇空間和照料[14]。對此，構(gòu)建一套可量化、多元化、動態(tài)化的醫(yī)患共同體評價體系，不僅充當醫(yī)患沖突危機干預(yù)的先決條件，還成為鞏固社會控制成效的必要內(nèi)容。

探究醫(yī)患共同體契合模型的運行方式。醫(yī)患共同體契合模型，旨在整合和諧醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)表征與動態(tài)建構(gòu)過程，即以醫(yī)療滿意度、醫(yī)患雙方群體間普遍信任以及醫(yī)療方案服從性等作為基本心理或行為觀測指標，從而動態(tài)剖析現(xiàn)階段醫(yī)患人際關(guān)系。醫(yī)患之間原本就應(yīng)該是一種相互信賴、親密合作的關(guān)系，“醫(yī)患共同體契合”模型是獲得良好醫(yī)療效果的基本保證。社會控制指導(dǎo)醫(yī)患沖突危機干預(yù)機制的設(shè)計與實踐，是推動醫(yī)療體制健康發(fā)展的重要力量。因此，促使醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)不斷發(fā)展，首要前提是為醫(yī)患關(guān)系提供井然有序的社會秩序，推動“醫(yī)患共同體”建設(shè)的新理念。在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮社會控制外源性和內(nèi)源性兩大動力作用，共同構(gòu)建“社會-醫(yī)院-患者”三位一體契合模型，見圖1。

圖1 社會控制嵌入醫(yī)患沖突危機干預(yù)的共同體契合模型

在社會控制的外源性和內(nèi)源性兩大動力結(jié)構(gòu)要素作用下，醫(yī)患沖突經(jīng)前饋控制、同期控制和反饋控制這三個階段的協(xié)同運轉(zhuǎn)，構(gòu)建起“社會-醫(yī)院-病人”三位一體契合模型，從而有助于挖掘“社會-心理-生理”資源與動態(tài)建構(gòu)的社會控制策略，推動“醫(yī)患信任危機干預(yù)”轉(zhuǎn)向“和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)”。