醫聯體中實施老年患者中期照護模式的實踐探索*

湯 佳 王長青 謝修強 宋 慧 費文勇 王 鑫 王靜成

隨著時代發展，目前中國已進入老齡化社會，至2017年，我國60周歲及以上人口為24 090萬人，占比17.3%，其中65周歲及以上人口為15 831萬人，占比11.4%。預計老年人口到2020年將達到2.48億，其中80歲以上人口將達到3 067萬人，預計到2025年，60周歲以上人口將超過3億，中國將邁進超老年型國家行列[1]。

老齡化社會面臨的問題很多，其中之一便是急劇增加的老年醫療需求，隨著人民生活水平的提高，老年人對健康的需求也在不斷提升，我國醫療機構可以提供給老年患者急性期照護和長期照護服務，唯獨中期照護的需求一直被忽視，中期照護服務在整個老年醫療服務鏈中也是缺失的[2-3]。

1 中期照護模式

1.1 中期照護的定義

中期照護的作用主要是幫助急性病后期老年患者恢復日常生活能力、縮短平均住院日、節約醫療資源[4]。中期照護時長一般介于2周～8周，其服務包括綜合性的醫療、康復、護理、心理等方面，以跨領域的團隊合作給予具有復健潛能的患者針對性的治療服務。團隊中成員包括臨床醫師、護士、心理醫師、康復師、營養師、藥師及其他相關領域的專業人士，通過對患者給予評估，共同制定治療康復方案，以團隊合作的方式，給予患者相應的照護服務，以使得患者加快康復速度，或者康復到一定程度后進入到長期照護階段。在進行中期照護之前，應對患者給予相應的綜合性評估，以評估患者的身體狀況與復健潛能，通過階段性的治療后，再給予評估，同時及時調整治療方案[5]。

1.2 中期照護模式的市場需求

老年患者在三級醫院完成了急性病的治療，大部分都需要進一步的恢復治療，這應由專業的機構來完成。但目前康復醫院數量少，養老院良莠不齊，大部分沒有專業的醫療資質，因此造成了老年患者不愿意出院，滯留在三級醫院“壓床”。同時，也帶來三級醫院在對待老年患者治療方面的不合理現象。例如，為了節省醫療資源，過于強調人均、床位均次費用和平均住院日、床位周轉率等指標管理與限制，而老年患者大多患有多種疾病，人均次費用高、住院時間長，因此不利于三級醫院接診、收住老年患者，甚至出現相關科室互相推諉、拒收老年患者的情況。因此，需要相應機構來對老年患者實施急性期治療后的中期照護服務，以幫助患者更好地進行康復，同時減少三級醫院“壓床”壓力[6]。

2 中期照護模式在國內開展的難度

2.1 三級醫院無力開展

相比較而言，在國內開展老年患者中期照護的醫院多是老年醫院和社區衛生院，如北京老年醫院、上海老年護理院、浙江三墩鎮社區衛生服務中心等，三級綜合醫院大多以急性期照護為主，面臨待入院患者多，床位周轉快，手術后期恢復不充分等問題，因此在三級醫院內沒有人力和空間開展中期照護服務。

2.2 尚未形成中期照護的硬件標準

國內醫院中尚未對中期照護的硬件標準作出具體要求，中期照護病房應配備指定裝備，尤其是適合中期照護的急救設備、康復器材等，病房裝修也應有固定標準，但目前國內進行中期照護的醫院對設施設備并未有標準規定，如北京老年醫院的中期照護病房，安裝有天軌移位系統、全自動洗澡機、床頭專屬PAD、軌道物流系統等，這些設施極大地方便了老年患者康復，但一般醫院較難承受。

2.3 尚未形成中期照護的軟件標準

軟件條件中人員的配置、住院期間的護理、營養支持、用藥指導、服務規范、關鍵技術等都缺乏具體的指標，應有固定標準。2016年，首都衛生發展科研專項支持項目“老年中期照護服務流程和標準規范建立的研究”，由北京老年醫院、北京小湯山醫院、北京市隆福醫院和北京市西城區廣外醫院共同研究老年中期照護的服務流程和標準，但目前尚未出臺規范標準。

2.4 醫保結算方式待探索

目前國內還無中期照護的收費標準，大多是以康復項目來進行收費，針對老年人的康復服務價格高低不等，即使已有部分康復服務納入醫保范圍的北京，能夠報銷的種類也僅包含骨科疾病、神經損傷康復兩大類，老年人常見的心臟病導致的心功能康復、呼吸系統疾病導致的肺功能康復等都仍需要自費解決。同時，醫保如何結算也是較難的問題，由于老年人口基數大，業內人士擔心一旦放開，醫保資金可能入不敷出。合理醫保是中期照護服務順利開展的重要保障。

2.5 績效分配方案待確定

相對于急性期的專科照護，中期照護需要多學科協作，要形成固定的合作模式，而不同學科中如何進行績效分配，也是決定團隊協作、中期照護是否可以順利進行的重要因素。各醫院通常根據各專科參與的實際情況來制定團隊的績效分配方案，并無固定標準。

2.6 利潤不如急性期照護高

急性期照護以急性治療和抗感染為主，所使用的耗材、藥品價格劑量與中期照護相比更多，價格也更高，利潤也比中期照護更高。因此，三級綜合醫院不愿意開展中期照護服務，而更多提供疑難、急危重癥患者的急性期照護服務。

2.7 缺乏具體疾病效果評價指標

對具體疾病的中期照護服務的效果評價缺乏相應指標分析模板，應針對不同可實施中期照護的疾病制定相應的評價指標。目前，僅有一些通用的評價指標如日常生活活動(activity of daily living，ADL)量表進行ADL能力評分、健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)進行生活質量評分、歐洲五維健康量表(EuroQol five dimensions questionnaire,EQ-5D)進行健康指數評分等，沒有針對具體疾病設置相應的評價指標。

3 國內開展中期照護的相關實踐及啟示

目前，國內開展中期照護服務的三級醫院較少，位于江蘇揚州的蘇北人民醫院通過硬件、軟件和機制的改革，在此方面取得了一定的成效，故以其為例介紹國內開展中期照護的實踐經驗。

3.1 相關背景

蘇北人民醫院是一家大型公立三級甲等醫院，無論是醫院總體平均住院日還是手術科室(如骨科)的平均住院日都較高。據調查，2015年～2017年的出院患者有136例在出院后的30天內再次住院，其中有35例患者出入院間隔時間在一周之內，住院時間越短的老年患者越有可能更早地再次入院。為了解決平均住院日長及患者再次返院的問題，2018年起蘇北人民醫院在醫聯體內部組建聯合病房。筆者以2018年1月與醫聯體內湯汪衛生院合作建立的骨科聯合病房為例，討論在蘇北人民醫院行骨科手術的患者，術后轉至湯汪衛生院骨科聯合病房進行中期照護的情況，進而推進分級診療的落實，降低醫院平均住院日，促進患者的急性后期康復。

3.2 基礎條件

湯汪衛生院中進行中期照護的骨科聯合病房，床位為46張，有基本的急救設備，有氧氣、鼻管、氧氣面罩、負壓吸引抽吸設備；康復器材配備完善，包括墻壁拉力器、股四頭肌訓練椅、PT訓練床等；進行中期照護的人員有蘇北人民醫院的骨科、康復科、心理科、營養科以及護理專家，針對其病情制定治療方案，由湯汪衛生院的醫護人員對患者施行照護，并在照護過程中按照專家建議，對照護方案適當調整。

3.3 評估指標

住院期間，康復師和護理人員對中期照護患者實施綜合護理評估，包括ADL、情緒心理、營養狀態、生活質量及生活滿意度評估，體格指標及肢體能力測定，包括身高、體重、握力、6米步速測試等。制定中期照護計劃并實施功能康復指導、用藥指導、飲食指導、心理支持、安全指導等。待中期照護患者符合出院標準時出院返家。

3.4 醫保結算方式

蘇北人民醫院醫聯體內實行打包付費，即所有住院費用在出院時進行結算，在醫聯體下級醫院發生的費用按照下級醫院的報銷比例結算，在蘇北人民醫院發生的費用按照三級醫院的報銷比例結算，患者只需要辦理一次入院，出院時一次結算，患者不用來回奔波，醫保支付比例最合適，住院費用大大節約，醫保資金也更多結余。醫聯體內的患者住院費用實行打包付費可帶來三大好處：(1)患者就醫便捷、轉診順暢、節省費用；(2)優化醫療資源配置；(3)節省醫療成本。

3.5 績效分配方案

對于多科協作的中期照護模式，蘇北人民醫院制定了相關績效分配方案，醫院派專家每周兩次到湯汪社區衛生中心進行技術指導，從中收取23%的下轉患者治療收入費用作為指導費用。

3.6 給予相應補貼

為鼓勵醫聯體內中期照護團隊的實踐，蘇北人民醫院對指導基層進行中期照護的專家給予相應補貼，按照職稱高低每次補貼100元～200元，因此專家們對于下基層指導幫扶積極性較高，也極大地促進了基層開展中期照護服務。

3.7 相關指標比較

3.7.1 肩袖損傷患者中期照護效果比較

以肩袖損傷患者為例，急性肩袖損傷是一種老年人易患的骨科疾病。造成患者肩袖損傷的原因很多，高強度的肩部運動，老年人肌腱組織的退化和長時間的疲勞也會引起人體肩袖的損傷[7]。肩袖損傷的患者一般行關節鏡下肩袖修補術，術后5天左右即可出院，但是術后如不及時進行相關的康復治療，手術效果將受影響，而導致患者肩關節功能不能有效恢復，患者滿意度下降，甚至與醫院間產生醫療糾紛。對于肩袖損傷行關節鏡手術的患者而言，需要2個月～3個月的康復訓練時間，而后痛感才會消失，要達到功能全面康復則需要6個月～1年，因此術后進行及時有效的康復治療對于肩袖損傷行關節鏡手術的患者非常有必要[8]。

在蘇北人民醫院，急性肩袖損傷患者行關節鏡手術后3天即轉至湯汪衛生院，傳統肩袖損傷的康復多用物理療法進行治療，而在骨科聯合病房同時采用物理和運動康復治療；護理人員負責檢査患者身體情況，用藥指導及各種留置管道的護理等；康復師則對患者各階段的情況進行分析從而制定康復計劃，指導患者按時完成；對有些存在心理問題的患者，心理醫師也及時干預進行心理咨詢；營養師則根據患者的營養狀態采取階段性評估，并制定合理的飲食計劃。

為了研究在骨科聯合病房對肩袖損傷行關節鏡手術的患者術后實行中期照護的有效性，選取了急性肩袖損傷100例作為研究對象，其中52例為在湯汪衛生院骨科聯合病房接受了中期照護的患者作為觀察組，48例為在蘇北人民醫院出院后未繼續接受中期照護，自行康復的患者作為對照組。其中觀察組男28例，女24例，年齡60歲～78歲，平均(65.5±2.8)歲，病程3個月～4個月，對照組男25例，女23例，年齡61歲～77歲，平均(64±1.9)歲，病程2個月～6個月。觀察組與對照組在年齡、性別等一般資料方面均無統計學差異(P>0．05)，具有可比性。

觀察組總有效率為96.15%，高于對照組的62.50%，差異有統計學意義(χ2=17.668，P<0.01)，見表1。

表1兩組患者術后康復效果比對[n(%)]

組別例數優良差總有效率觀察組5235(67.31)15(28.85)2(3.84)50(96.15)對照組4812(25.00)18(37.50)18(37.50)30(62.50)

8周后，觀察組患者疼痛、肩關節功能、主動前屈、徒手前屈肌力和滿意度等UCLA具體評分數均顯著高于對照組患者，兩組數據差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

組別觀察組(分)對照組(分)t值P值疼痛 8.71±1.045.06±0.25-24.6240.000肩關節功能 9.41±1.145.20±0.33-25.5760.000主動前屈 4.39±0.772.28±0.42-17.1830.000徒手前屈肌力 4.56±0.672.44±0.42-18.7120.000

3.7.2 平均住院日及患者非計劃再入院率比較

為了研究醫聯體內中期照護模式在提升三級醫院運行效率方面的作用，調取了2016年～2019年蘇北人民醫院及骨科平均住院日較前一年下降的天數。見表3。

表32016年～2019年蘇北人民醫院及骨科平均住院日下降數據(天)

組別2016年2017年2018年2019年醫院平均住院日0.30.20.61.0骨科平均住院日0.10.30.71.1

從表3中可知，2016年較2015年蘇北人民醫院平均住院日下降0.3天，骨科平均住院日下降0.1天，2017年較2016年醫院下降0.23天，骨科下降0.3天，2018年較2017年醫院下降0.6天，骨科下降0.7天，2019年較2018年醫院下降1.0天，骨科下降1.1天。從2018年在蘇北醫院醫聯體內部建立聯合病房以來，2018年、2019年平均住院日下降較2016年、2017年下降的數據顯著增加，其中骨科聯合病房的建立使得骨科平均住院日大幅降低。說明在醫聯體內部聯合病房實施中期照護對加快三級醫院病床周轉、縮短平均住院日有著積極的作用。

同時，又調取了蘇北人民醫院及其骨科2015年～2019年的患者非計劃再入院率，以比較醫聯體內中期照護模式對降低患者非計劃再入院的效果。見表4。

表42015年～2019年蘇北人民醫院及骨科患者非計劃再入院率(%)

組別2015年2016年2017年2018年2019年醫院患者再入院率8.58.47.95.83.2骨科患者再入院率4.55.34.91.80.6

從表4中可知，蘇北人民醫院及其骨科2015年～2017年患者非計劃再入院率都較高，2018年及2019年下降幅度較大，與蘇北人民醫院醫聯體內部建立聯合病房包括骨科聯合病房有較大關系，患者從蘇北人民醫院出院后進入聯合病房接受中期照護，優于患者在家進行康復的效果，也大大減少了患者因出院后康復效果不佳而再次入院的情況。

3.7.3 滿意度調查

由于中期照護服務多以器械康復、手法治療為主，因此耗材和藥品在患者總費用中占比較少，患者滿意度與開展中期照護服務前相比有提高。觀察組52例患者中對服務滿意的有48例，滿意度為92.31%，對照組48例患者中對服務滿意的有34例，滿意度為70.83%，差異有統計學意義(χ2=6.529，P=0.013)。

在開展中期照護服務前，湯汪衛生院康復科康復師為1人，開展后康復師引進4人，開展前康復科月收入2 000元/月～3 000元/月，開展后目前收入能達到10萬元/月，創收效果較好，因此聯合病房工作人員滿意度較高。

4 結語

蘇北人民醫院與湯汪衛生院合作的骨科聯合病房作為緊密型醫聯體合作的一種方式，是在病房中采取中期照護模式，適合需要進行術后康復的尤其是骨科、神經內科的老年患者，有利于患者盡快恢復手術部位功能，改善生活質量。同時，緩解三級醫院的就診壓力，有三級醫院的專家團隊專業指導，更能拓展衛生院的業務范圍，提高醫療收入，有效推進急慢分治、上下聯動的分級診療格局。三級醫院具有專科齊全、業務能力強、患者數量多的優點，因此在三級醫院牽頭的醫聯體框架內，選擇合適的社區或鄉鎮衛生院開展中期照護服務，有利于三級醫院加快床位周轉，患者得到充分康復，而衛生院也能擴展服務范圍，減少醫療資源浪費，增加經濟收入。