王金權從瘀論治子宮內膜異位癥經驗總結※

王坤芳,梁志剛,劉小英,王金權

(1.山西中醫藥大學,山西 晉中030619;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024;3.山西省晉中市第二人民醫院,山西 晉中030800;4.山西省晉中市中醫院,山西 晉中030600)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMT)是指具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外部位,如子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹及卵巢等部位,是引起盆腔痛與不孕的主要原因之一[1]。該病多見于育齡婦女,5%～15%的婦科手術患者患有該病,25%～35%的不孕癥患者同時存在EMT[1]。EMT雖為良性病變,但具有難以完全根治的特點。王金權教授為國家級非物質文化遺產“三晉王氏婦科”第28代傳人,從事婦科臨床工作數十載,積累了豐富的臨床經驗。本文總結了王金權教授治療EMT的臨證思路及用藥特點,以饗同道。

1 古今醫家對子宮內膜異位癥的認識

EMT歸于中醫“痛經”“月經不調”“不孕癥”“癥瘕”等范疇。我國古代醫籍中,雖沒有EMT病名,但有很多相關癥狀的記載。《靈樞·水脹》曰:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當瀉不瀉,衃以留止……月事不以時下,皆生于女子,可導而下。”對石瘕的病因病機、臨床證候、治則有初步的認識,類似于EMT。《古方匯精》中有關于“逆經痛”的記

載:“凡閨女在室行經,并無疼痛。及出嫁后,忽患痛經,漸至滋蔓,服藥罔效,此乃少新娘。男女不知禁忌,或經將來之時,或行經未凈,遂而交媾,震動血海之絡,損及沖任,致瘀滯凝結,每致行經,斷難流暢,是以作疼,名曰逆經痛。患此難以受孕,醫不明此。”書中闡述了“逆經痛”損傷沖任、瘀血凝滯的病因病機,為后世醫家認識該病奠定了基礎。《金匱婦人三十六病·腹中痛》曰:“婦人經期,或經后,或產后腹中疼痛如刺,或掣痛拒按,脈浮弱而澀。紅藍花酒方主之。”指出可用紅花治療痛經。《婦人大全良方》有桃仁散治“婦人腹中瘀血者,由月經否澀不通,或產后余穢未盡,因而乘風取涼,為風冷所乘,血得冷則成瘀血也……瘀久不消則變成積聚癥瘕”的記載。《濟陰綱目·論腹中瘀血》云:“大凡腹中作痛畏手按者,此內有瘀血,若形體如常,屬病氣元氣俱實,用桃仁承氣湯直下之。”上述兩篇皆論述了癥瘕與瘀血有關,并提出了治療方藥。《女科經綸》曰:“善治癥瘕者,調其氣而破其血。”論述了從瘀論治癥瘕的治則。現代中醫學家豐富和發展了對EMT的認識,認為該病以瘀血阻滯沖任胞宮為基本病機,可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、瘀熱互結、痰瘀互結、氣虛血瘀、腎虛血瘀等證型。

2 王金權治療子宮內膜異位癥臨證思路及用藥特點

2.1 以瘀思辨 王金權教授追本溯源,從歷代醫學著作對血瘀證的描述中進行整理,總結出從瘀論治EMT寒熱虛實的不同。王金權教授認為,暴怒傷肝,肝氣郁結,瘀血內生;經期、產后寒邪客于胞中,可致寒凝血瘀;素體陽盛、肝郁化熱、外感熱邪、過食辛辣等均可致熱灼營血,阻滯氣血運行,亦可致血瘀;飲食不節、情志不調等因素傷脾生濕聚痰,可致痰瘀互結[2]。此外,久病成瘀,久病之虛不外氣血陰陽不足,如氣虛推動無力,血液運行不暢可致瘀;血虛則脈道不充,氣血運行不暢而致瘀;陽虛則寒凝,血遇寒則凝而成瘀;陰虛則熱盛,津液枯竭,血脈干涸運行不暢而致瘀。瘀因虛生,瘀致更虛,虛瘀互因,從而致病。

2.2 辨證與辨病相結合 辨證是運用四診綜合分析患者的病因、病機、病位、病性后得出證候,體現中醫的整體觀念。辨病是現代醫學的診查方法,對局部病變的認識更加詳細,從微觀角度認識疾病,能使中醫辨證更加細微。王金權教授認為,辨證與辨病相結合可提高EMT診斷的準確性[3]。王金權教授認為,EMT患者經四診合參有瘀可辨者,當從瘀論治;無瘀可辨者,可借助現代醫學檢查手段檢測血液或微循環的變化,進行輔助診斷或辨證[3]。EMT患者的基本病理變化為異位內膜隨激素變化而發生周期性出血,出現紫褐色斑點或小泡,最后發展為藍紫色結節或包塊。顯微鏡下,典型EMT患者的異位內膜組織可見子宮內膜上皮、腺體、內膜間質、纖維素及血液成分等。

2.3 善用化瘀藥 王金權教授認為,從瘀論治EMT,當以活血化瘀為基本治則,自擬方組成:三棱、莪術、香附、桂枝、川牛膝各10 g,夏枯草、浙貝母各15 g,玄參、牡蠣(先煎)各30 g,皂角刺、山慈菇、鱉甲(先煎)各12 g。方中三棱、莪術為君藥,三棱偏入血分,破血之力優于莪術,莪術偏入氣分,破氣之力優于三棱,用于治療血瘀氣滯諸證,兩藥相須為用以增效。夏枯草、浙貝母同用,既清瀉肝火,又能清熱消腫散結,為治療痰火凝結之癥瘕常用藥對。玄參清熱涼血、滋陰解毒,牡蠣軟堅散結、平肝潛陽、收斂固澀,玄參以解毒為主,牡蠣以散結為主,兩藥相合,滋陰涼血、瀉火解毒、治瘰消腫之力益彰;山慈菇清熱解毒、消癰散結,常配皂角刺活血消腫治療癥瘕痞塊,上藥均為臣藥。香附疏肝理氣、調經止痛,桂枝溫經通脈、通陽化氣,兩者同為佐藥。川牛膝活血通經、引血下行,為使藥。全方共奏化瘀散結、涼血消腫之功。

3 病案舉例

患者,女,35歲,2017年11月5日初診。主訴:經行腹痛漸進性加重4年,檢查發現盆腔腫物半年。患者平素喜食辛辣,4年前出現經期小腹疼痛,逐漸加劇,拒按,即將行經和行經第1日尤甚,月經提前5～8 d,量多、色深紅、質黏稠夾血塊,心煩口渴,溲黃,大便秘結,婚后4年未孕,舌紅有瘀點,苔黃,脈弦數。半年前于當地縣醫院行彩超檢查發現卵巢囊腫,大小約39 mm×37 mm×35 mm,內透聲差,糖類抗原125(CA125)67 IU/L。末次月經為2017年10月30日,既往無特殊病史。婦科檢查:外陰為婚產式;陰道可見少許白色分泌物,質稠,色略黃,無臭;宮頸光滑,無抬舉痛及搖擺痛;宮體后位,正常大小,質較硬,界尚清,活動尚可,無壓痛;右側附件捫及一包塊,直徑4 cm,邊界欠清,無壓痛,左側附件未觸及,無壓痛。西醫診斷:EMT。中醫診斷:痛經,辨證屬瘀熱互結型。在上述自擬方基礎上加紅藤12 g,薏苡仁20 g,敗醬草30 g,黃柏10 g。7劑,每日1劑,水煎服,每日2次,早晚溫服。經期停服,治療期間忌食辛辣之品。

2017年11月12日二診:患者自述服藥后口渴、便秘好轉,白帶色黃減輕,余同前。一診方去黃柏、薏苡仁,14劑,服藥方法同前。

2017年12月2日三診:末次月經2017年11月26日,患者自述經期腹痛癥狀減輕,經血色暗紅,血塊減少。二診方去敗醬草,7劑,服藥方法同前。之后以自擬方隨癥加減,堅持服藥3個月經周期,痛經消失,本院彩超檢查顯示囊腫大小為21 mm×17 mm×16 mm。再隨癥加減治療3個月經周期,復查彩超顯示囊腫消失。

按語:本例患者因過食辛辣,損傷脾胃,致濕熱之邪內盛,熱伏沖任血海,迫血妄行,致月經提前;熱灼營血而蘊結于胞宮,阻滯氣血運行,導致經血成塊;熱擾心神,心煩口渴,濕熱下注,帶下黏稠色黃。舌紅有瘀點、苔黃、脈弦數,均為瘀熱互結之證候。治病當求本,故初診時,在自擬方活血祛瘀基礎上加紅藤、薏苡仁、敗醬草、黃柏清熱祛濕。用藥后,濕熱癥狀逐漸減輕,故二診、三診減少清熱之品,熱祛則氣血運行復通,瘀血自消。