系統性紅斑狼瘡合并尿潴留病例診治心得

牛 強

(遼寧中醫藥大學；遼寧 沈陽 110847)

患者，女，71歲，2019年4月9日以“乏力2年，發熱伴小腹脹痛2 d”為主訴入院。患者2年前未知原因出現乏力，四肢關節腫痛，頰部散在紅斑且突出皮膚，口腔潰瘍，遂至血液科就診，診斷為“全血細胞減少，腫瘤待除外”，予以對癥治療，上述癥狀逐漸加重，遂于風濕科入院治療。查抗核抗體(ANA)陽性，抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)陽性(26～50)，抗核小體抗體陽性(＞50)，抗組蛋白抗體陽性，抗核糖體P蛋白抗體陽性(＞50)，抗線粒體抗體2型(ANA-M2)弱陽性(11～25)。白細胞計數1.87×109/L，淋巴細胞百分比18.4%，血紅蛋白90 g/L，血小板計數57×109/L；C-反應蛋白36.00 mg/L；尿微量白蛋白448.10 mg/L。肺CT示:雙側少量胸腔積液；心包積液?腹腔積液。診斷:系統性紅斑狼瘡，胸腔積液，心包積液，全血細胞降低。2017年8月予注射用甲強龍40 mg靜脈滴注調節免疫，每日1次；5 d后減量至20 mg靜脈滴注，每日1次；7 d后改為甲潑尼龍片口服，每次20 mg，每日1次；因感染較重暫未予環磷酰胺靜脈滴注，經積極抗感染治療后予環磷酰胺片口服控制病情，每次100 mg，每周2次；配合補充鈣質、保護胃黏膜等藥物治療，患者自覺癥狀逐漸變好，離院。離院后甲潑尼龍片減量至每次18 mg口服，每日1次，癥狀消失后自行停用；環磷酰胺片每次50 mg口服，每周1次，2019年3月25日自行停用。患者沒有再次查體，只間斷口服甲潑尼龍片(劑量不詳)。2 d前，患者無明顯誘因出現尿潴留，下腹部脹悶疼痛，欲尿不出，發熱，測體溫最高39.2℃。

入院癥見:乏力，小腹脹痛，欲尿不出，發熱，心悸，頭暈頭痛，胸悶氣短，五心煩熱，腰膝酸軟，納眠不佳，大便稀，無雙手關節腫痛，無咽痛。既往史:腰椎間盤突出癥病史6年，未予治療；多發腔隙性腦梗死、腦萎縮、肝內膽管結石或鈣化灶、壓瘡病史2年，現雙側臂部陳舊性壓瘡；2年前肺內感染于我院進行治療。否認糖尿病病史，否認手術、外傷史，否認肝炎、結核病史，否認藥物、食物過敏史，否認家族遺傳病史。輸血史:2017年7月31日于我院血液科輸AB型、RH(＋)紅細胞懸液2 U。本地人，生活環境一般，否認疫區、疫情、疫水接觸史，否認牧區、礦山、高氟、低碘區居住史，無吸毒史，吸煙，否認飲酒史。適齡結婚，兒子及配偶體健。月經史:14歲初潮，每28～30 d來月經，每次3～5 d，50歲絕經。

體格檢查:體溫38.5℃，脈搏116次/分，呼吸20次/分，血壓179/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)；神清色常，形體消瘦，語聲清晰，氣息均勻，舌紅少苔，脈細數。皮膚、黏膜、淋巴結:全身皮膚黏膜未見黃染，無皮疹、皮下出血、皮下結節、瘢痕，正常的毛發分布，皮下未見水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭部及其器官:頭部形狀正常，按著不痛，觸摸無腫塊，眼瞼無水腫，結膜正常，眼球正常，鞏膜未見黃染，瞳孔正常，外耳道無異常分泌物，乳突按著不痛，兩耳聽力正常。嗅覺正常。口唇無發紺，口腔黏膜正常。伸舌正常，牙齒正常，咽部黏膜正常，扁桃體無腫大。頸部:頸部沒有抵抗，柔軟，頸動脈搏動正常，氣管居中，肝頸靜脈反流征陰性，雙甲狀腺未見正常。胸部:胸廓正常，胸骨叩之不痛。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率116次/分，心律整齊，各個瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部:小腹膨脹隆起，按之疼痛，移動性濁音陽性，未見腹壁靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，雙腎區叩痛無。腸鳴音正常。脊柱和四肢:脊柱呈生理彎曲，未見畸形、無下肢靜脈曲張、未見杵狀指(趾)，雙下肢未見浮腫。神經系統:雙側肱三、二頭肌肌腱正常反射，雙側膝、跟腱正常反射，雙側Babinski征陰性。直腸肛門、外生殖器:未查。

專科情況:雙側上肢肌力Ⅳ級，左側下肢肌力Ⅳ級，右側下肢肌力Ⅱ級。輔助檢查:血糖餐后6.8 mmol/L，心電圖示:竇性心動過速，ST段改變；左前分支傳導阻滯。心臟彩超示:左室心肌肥厚；主動脈瓣退行性病變；靜息狀態下左心室整體收縮功能正常。雙腎超聲示:膀胱過度充盈，其內透聲欠佳，右腎積液(考慮為膀胱過度充盈導致)。頭CT示:腦梗死，腦白質脫髓鞘改變，腦萎縮。肺CT示:肺氣腫伴肺間質改變，慢性支氣管炎，請結合臨床病史；肺內陳舊性改變；心包積液。實驗室檢查:紅細胞沉降率44 mm/h。血常規:白細胞計數3.28×109/L，中性粒細胞百分比7%，淋巴細胞百分比5%，血紅蛋白98 g/L，血小板計數61×109/L。尿常規:尿蛋白(＋＋＋＋)，非腎性紅細胞，鏡檢紅細胞40以上/HP，鏡檢白細胞(25～30)個/HP。生化常規:總蛋白62.20 g/L，白蛋白30.20 g/L，乳酸脫氫酶431.0 U/L，羥丁酸脫氫酶387.0 U/L，尿素10.9 mmol/L，葡萄糖6.25 mmol/L，C-反應蛋白251.66 mg/L，免疫球蛋白M 0.22 g/L。D-二聚體測定:5.82 mg/LFEU。免疫發光:FT3 2.89 pmol/L，糖類抗原CA125 58.84 U/mL，神經元特異性烯醇化酶16.60 ng/mL，鐵蛋白939.54 ng/mL，維生素B12165.84 pg/mL，降鈣素原0.39 ng/mL。血培養:棒桿菌屬。

治療方法:留置尿管導尿，沖洗膀胱，每日2次；導出暗紅色血尿500 mL，內有絮狀物，患者小腹脹痛癥狀緩解，留取尿脫落細胞，結果為陰性。相關科室會診:建議患者多飲水，予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg口服以緩解排尿困難，每日1次。查全腹CT以明確病情，患者拒絕。西藥予以醋酸潑尼松片50 mg口服，每日1次；中藥予以滋補肝腎藥物(黃芪15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，當歸15 g，麩炒白術20 g，玄參15 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，牛膝20 g，炒川楝子10 g，白芍15 g，甘草片10 g)口服；輔以抗感染、補鈣等治療。積極治療13 d后，復查血常規:白細胞計數2.75×109/L，中性粒細胞百分比74.1%，單核細胞百分比9.50%，淋巴細胞百分比14.20%，紅細胞計數2.58×1012/L血紅蛋白88 g/L，血小板計數101×109/L。生化常規:總蛋白54.60 g/L，白蛋白25.10 g/L。尿常規:尿蛋白(＋＋)。癥狀基本緩解。予停導尿、膀胱沖洗。觀察兩日，患者癥狀好轉離院。

按語:系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種以大量自身抗體形成、免疫復合物在器官沉積、補體激活為特征的彌漫性結締組織疾病，可累及腎臟、皮膚、關節等多個器官和系統[1]。系統性紅斑狼瘡并發膀胱病變又稱為狼瘡性膀胱炎，臨床表現為尿頻、尿急、尿不盡和排尿困難，而引起尿潴留者較少見[2]。尿潴留的病因大致分為兩類，尿道梗阻和神經性因素[3-4]。通過觀察本案患者影像學檢查結果，排除因尿道梗阻所致尿潴留的可能。文獻報道，系統性紅斑狼瘡可合并神經系統疾病，如大腦皮質損傷、脊髓病、橫斷性脊髓炎等，上述疾病均會影響排尿功能，導致神經源性膀胱炎[5]。也有學者認為神經源性膀胱炎與反復泌尿系感染可能有一定關系，DURAN-BARRAGAN等[6]對SLE合并反復性泌尿系感染患者(過去6個月內發生2次以上的泌尿系感染)行尿動力學檢查，發現10例患者中7例尿動力學異常，包括2例膀胱容量縮小，4例膀胱感覺減退，1例尿流率降低及2例大量殘余尿。結合該例患者，其尿潴留原因考慮為神經源性尿潴留、泌尿系感染等。故西醫應用激素、抗感染等對癥治療。中醫予以對應中藥湯劑，方中黃芪補氣益氣利水；澤瀉、黃芪聯用利水效果更佳；茯苓健脾利水；當歸養血；麩炒白術健脾燥濕利水；玄參與生地黃清熱解毒，消除炎癥；山萸肉補益肝腎，利尿；牛膝補益肝腎；炒川楝子疏肝行氣；白芍平肝養血；甘草片調和諸藥。諸藥配合，共奏補益肝腎、行氣利水之功效。現代藥理學研究表明，茯苓、白術等具有調節平滑肌功能，恢復膀胱逼尿肌收縮力的作用，有利于排尿功能恢復[7]。SLE合并尿潴留，相關報道及文獻較少，國際上也沒有其對應的診斷標準，故治療此類患者需考慮全面，詳細檢查，與尿道病變(如尿道損傷、結石等)引起的機械性梗阻，藥物、神經損傷、情緒等因素引起的動力性梗阻，以及神經系統病變等相關疾病鑒別，進而給予及時有效的治療，以免出現不必要的風險。綜上，治療SLE引起自主神經病變所致的尿潴留時，在運用糖皮質激素等西藥的基礎上，可加用中藥湯劑治療，療效更佳。