郭俊杰治療糖尿病周圍神經病變思路擷要

宋 朝，李 佳，郭俊杰

(1.山西中醫藥大學，山西 晉中 030619；2.山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012；3.山西省中醫院，山西 太原 030012)

我國2型糖尿病患病率逐年升高，2013年公布的普查結果顯示，我國2型糖尿病患病率為10.4%[1]，已超越印度成為世界第一大糖尿病國，其中糖尿病周圍神經病變患者多達50%以上[2]，影響患者的生活質量，因此針對糖尿病周圍神經病變的防治工作刻不容緩。糖尿病周圍神經病變臨床表現可概括為麻、痛、涼、痿，屬中醫“痿證”“痹證”等范疇。郭俊杰教授為省級優秀專家，山西省名中醫，從事內分泌及代謝疾病的臨床、教學、科研工作30余年，對糖尿病周圍神經病變的診療有獨到見解，提出從脾、肝、腎三臟論治的治療思路。筆者有幸跟師學習，現將郭俊杰教授治療糖尿病周圍神經病變的診療思路介紹如下。

1 病因病機

1.1 飲食不節，損傷脾土 郭俊杰教授認為，糖尿病周圍神經病變是消渴日久，遷延不愈所致的慢性并發癥，其根本為消渴病。消渴病的病機，郭俊杰教授認為其根本在于“脾虛”，提出了“脾虛為萬病之源”的觀點。脾為后天之本，主運化水谷精微，平素嗜食肥甘油膩者，脾胃運化之功受損，致使生化無源，五臟六腑失于濡養，發為“痿痹”，肌肉失養，“不榮則痛”；精微物質運化無序，積聚體內成痰、成濕、成瘀，日久則傷陰耗氣，氣虛則無以運血，血行不暢，“不通則痛”。本虛與標實相互作用，致使機體代謝紊亂，成為“消渴痹病”的主要病因。研究表明，腸道細胞分泌的融菌酶溶解微生物后產生的物質是胰島素分泌的通行證[3]。因此郭俊杰教授認為，當今人們飲食習慣改變致使脾胃功能受損，是導致糖尿病周圍神經病變發病率逐漸上升的主要原因。

1.2 情志不暢，土虛木乘 情志不暢、肝氣不舒是糖尿病周圍神經病變發生的關鍵病機。糖尿病為慢性病，病程較長，患者需長期服藥，甚則需終生服藥，因此多數患者在治療過程中易出現急躁、抑郁、憂思等不良情緒。七情傷肝，以致肝失條達，氣血津液運行不暢，積滯成痰、瘀、濕等，肝氣不舒，氣滯則痰濕更盛，久之則出現“痹證”的證候。肝主筋，藏血，克脾土，消渴患者脾胃虧虛日久，易被肝木所乘，脾虛無以運化血液，則肝無可藏之血，肝血不足，以致筋脈失養，久之發為“痿痹”。

1.3 遷延日久，傷及腎水 腎為先天之本，消渴患者脾虛日久，致使后天無以滋助先天腎水。《素問·陰陽應象大論》中言“腎生骨髓”，骨髓由腎所藏之精化生，腎充則髓實，消渴久病，遷延不愈致使腎水虧虛，腎精不足，筋骨失養，為消渴變證出現的病機。

1.4 三臟虧虛，瘀血貫穿 消渴病久，脾、肝、腎三臟虧虛。脾氣虧虛，水谷精微運化無力，停滯脈中，久則化瘀，致使血脈澀滯；肝氣結郁，調達不暢，氣郁則運行不暢，以致痰瘀內生，阻塞血脈，不通則痛；久病及腎，腎精不足，筋骨失養，不榮則痛；先天受損，脾氣無以資助，致使血脈運行無力，久之生瘀。可見瘀血不僅為三臟虧虛的病理產物，也是糖尿病周圍神經病變發生的致病因素。

2 治法治則

2.1 勞食相宜，調補脾胃 郭俊杰教授認為，糖尿病周圍神經病變癥狀雖常表現于局部，但在治療時應從整體出發，以顧護后天脾胃為主，此符合“治痿獨取陽明”的治則。筋肉、四肢、百骸的滋養皆依賴水谷精微化生精氣，而此皆源于脾胃；糖尿病患者多有飲食不節、多臥少動等習慣，而治療時需長期口服藥物，日久傷及脾胃，或影響藥物及食物的吸收，或出現胃腸功能紊亂等系列癥狀，故郭俊杰教授在治療時多囑患者控制飲食，適當運動，藥物多用顧護脾胃之品，如茯苓、白術、山藥等。

2.2 調暢情志，疏肝理氣 肝為藏血之臟，喜疏惡郁，脾氣虧虛，可致肝失疏泄，另消渴患者因長期抑郁、焦慮等情緒影響，易傷肝臟，致使肝氣郁結，肝血不足，筋脈失養而為病，故治療時常以滋養肝血之品與疏肝解郁之品同用，如白芍、當歸、熟地黃、梔子、香附等。肝腎同源，兼以補腎填精之品，如杜仲、女貞子、桑寄生等。

2.3 滋補先天，益腎養陰 腎藏精，為先天之本，《丹溪心法》曰:“腎虛受之，腿膝，骨節酸疼。”[4]消渴病程較長，久病及腎，腎虛則無以藏精，骨髓生化失源，無力資助先天之脾，致使脾胃虛甚，以致筋骨、肌肉失養而為“痿痹”，故在治療時常給予益腎養陰之品，如金櫻子、芡實、山萸肉等。

2.4 標本兼顧，活血化瘀 消渴日久，則氣機不調，氣血運行不暢，傷精耗氣，虛熱內生，致使血液運行不循常道，形成瘀阻[5]。瘀血作為肝、脾、腎三臟受損產生的病理產物，是導致消渴痹病癥狀的標證，也是貫穿本病始末的病理因素，故在用藥時常佐以活血化瘀之品，如鬼箭羽、丹參、玄參、木瓜等。

3 分型論治

消渴痹病發生發展過程中，“瘀血”貫穿始終，郭俊杰教授在治療時以“氣為血之帥，氣旺則血行”為指導，重用補氣藥，兼以活血化瘀之品，常用黃芪、丹參、木瓜、鬼箭羽、川芎等貫穿治療始終。郭俊杰教授在多年臨床觀察中，依據臟腑辨證將消渴痹病分為脾虛濕盛、肝郁氣滯、肝腎虧虛、脾腎兩虛4型。

3.1 脾虛濕盛型 常表現為納呆，胸悶，四肢困重，形體肥胖，大便稀溏，手足蟻行感，或疼痛不適。舌質暗紅，或伴齒邊痕，苔白，脈沉細。治以健脾祛濕，活血化瘀，方用六君子湯加減。方中四君子湯益氣健脾，氣行則濕化，生痰之源則消；重用白術，增強燥濕化痰之效；半夏祛濕化痰，降逆和胃；陳皮理氣，氣順則痰消。胸悶惡心甚者，加枳殼、竹茹等理氣化痰；胸悶痛者，改枳殼為枳實；手足麻木、蟻行感較明顯者，加僵蠶、防風等祛風化痰；大便稀溏甚者，重用生白術，酌情給予厚樸等健脾燥濕。

3.2 肝郁氣滯型 常表現為憂思抑郁或焦慮心煩、易怒，脅肋憋脹不適，肢體麻木、疼痛。舌質暗紅，苔薄白，脈沉澀。治以疏肝理氣，活血化瘀，方以柴胡疏肝散加減。方中柴胡善疏肝解郁；川芎活血行氣，香附疏肝理氣，兩藥合用，助解郁同時，增強行氣活血之效；陳皮、枳殼理氣；芍藥柔肝止痛。諸藥合用，疏肝理氣，即達“木郁達之”之效。肝火擾神所致眠差者，加合歡皮、合歡花等解郁安神；肝郁化火所致心煩目糊者，加梔子、淡竹葉、菊花、淡豆豉瀉火除煩；肝氣犯脾所致噯氣、腹瀉、排便改變者，加生白術、防風、木香等疏肝健脾。

3.3 肝腎虧虛型 常表現為面色萎黃，四肢麻木，腰膝酸軟，活動不利，口干，頭暈，大便干燥。舌暗紅，苔少，脈細澀。治以滋肝補腎，活血化瘀，方用六味地黃湯加減。方中山藥、山茱萸、熟地黃三藥合用，脾、肝、腎三陰并補，為“三補”；牡丹皮、茯苓、澤瀉三藥為“三瀉”，以清虛熱、滲脾濕、祛濕濁。視物模糊、目澀者，加菊花、密蒙花、枸杞子等益精明目；軀體感覺異常，或疼痛明顯者，加鬼箭羽、川芎、郁金等理氣活血化瘀；腰膝酸軟明顯者，給予桑寄生、杜仲、懷牛膝等強筋壯腰。

3.4 脾腎兩虛型 脾腎氣虛者常表現為倦怠乏力，氣短，小便頻數，納呆，不欲飲食，腰膝酸軟無力。舌暗紅，苔少，脈細沉。治以補腎健脾，方以腎氣丸合補中益氣湯加減。腎氣丸以溫補腎陽，補中益氣湯以補中升陽。多汗、眠差者，可酌情加黃柏、龍骨、牡蠣、遠志等固澀安神。脾腎陽虛者常表現為四肢不溫，畏寒發冷，夜尿頻多，腰膝酸軟，男性性功能減退、女性經期因寒痛經，精神不佳，腰膝酸軟困痛。舌暗紅，苔滑白，脈細沉。治以溫補脾腎，方以金匱腎氣丸合參苓白術散加減。夜尿頻，小便伴泡沫者，予以金櫻子、芡實等益腎固精。

4 典型病例

患者，男，61歲，2018年11月22日初診。主訴:間斷口干、多飲16年余。患者16年前診斷為2型糖尿病，現采用每日中午口服伏格列波糖片(0.4 mg)、三餐前皮下注射賴脯胰島素(每次10 U)、睡前注射精蛋白N胰島素(10U)降糖治療。刻下癥:口干，視物模糊，頭暈乏力，雙上肢麻木，腰膝酸軟，易汗出，下肢偶發抽搐，納食可，眠輕淺，大便調，小便伴少量泡沫。舌暗紅，苔少，脈沉細。肌電圖示:廣泛輕度周圍神經損傷。既往有高脂血癥病史10余年，現未用藥。西醫診斷:糖尿病周圍神經病變、高脂血癥；中醫診斷:消渴痹病，辨證屬肝腎陰虛兼血瘀。治以滋肝補腎，活血化瘀。方以六味地黃湯加減。方藥組成:熟地黃24 g，山藥12 g，山萸肉12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，菊花12 g，遠志12 g，合歡花20 g，芡實20 g，金櫻子20 g，鬼箭羽20 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥7劑后，患者仍覺口干，倦怠、易汗，腰膝酸軟，余癥緩解。舌暗紅，苔白，脈沉澀。前方去合歡花、遠志、鬼箭羽，加桑寄生、杜仲各20 g以增強強骨壯腰之效，加玄參20 g以增強滋陰清熱之功。繼予7劑后，口干、汗出緩解，上肢麻木、腰膝酸軟改善，調整方藥:去茯苓、澤瀉，給予生白術20 g，黃精12 g，以健脾益肺、補氣養陰，14劑。囑其控制飲食，適當運動。后隨訪3個月，患者癥狀明顯改善。

按語:本例患者初診時未見明顯的四肢疼痛不適癥狀，郭俊杰教授依據其臨床癥狀及舌脈等辨證分析，認為其并不是由痰、濁、瘀等實邪阻塞筋脈所致，實為肝腎兩臟受損，滋養乏源，肌膚失養所致，即“因虛致實，因實致虛”，故辨病位在肝腎二臟，證屬肝腎虧虛兼血瘀，遵循“方對證，藥對癥”的原則，給予六味地黃湯加安神、澀精之品治療。方中山藥、山茱萸、熟地黃三藥合用，補脾、肝、腎三陰而治本；牡丹皮、茯苓、澤瀉清熱、滲濕、祛濁而祛標，六藥合為六味地黃湯方以對證；另給予“對癥”之菊花、遠志、合歡花、芡實、金櫻子、鬼箭羽以明目、安神、益腎固精。縱觀全方，諸藥合用，共奏滋補肝腎、清熱祛濕、化瘀安神之效。郭俊杰教授認為，消渴痹病患者因病程日久，臟腑受損，致使氣血虧虛，治療時不可盲目以溫燥之品活血化瘀，多主張“補虛為主，療本為輔”的治療大法，并在治療后期從“整體觀念”出發，多用健脾滋陰之品，以調補后天脾土，收效甚佳。