門九章中醫臨證模式探索※

劉建唐，魏峰明，劉竺華，門九章

(1.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學，山西 太原 030024)

門九章，醫學博士，教授，博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，家學淵源，是全國首批中醫學術流派“山西門氏雜病流派”學術帶頭人，從事臨床實踐與教學工作30余載，臨證善用經方，在培養學生的臨證思維方面有獨到見解，其認為仲景之精髓唯“方證經驗”。仲景之“證”可概括為“功能五態”，即功能不足態、功能不調態、功能衰竭態、功能失常態、功能阻滯態。門九章教授運用“功能態說”指導臨證，可實現整體觀與辨證觀的具象化統一，或稱“整體功能狀態”[1]或“功能態”[2]，可實現方與證的有序對應。

整體觀與辨證論治是中醫的兩大基本特點，自先秦伊始，《黃帝內經》之后，辨證論治體系經歷代醫家的不斷充實與完善，逐漸形成八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、六經辨證等諸多體系。隨著時代的進步，更有人提出了微觀辨證、證素辨證、方證辨證等新的辨證體系[3]。如何在整體觀的前提下合理選擇辨證體系，實現方證對應，關乎醫學傳承與臨證實踐?！肮δ芪鍛B說”為上述問題打開了一扇窗戶。

1 “功能五態說”的現實意義

1.1 醫學的研究方向、角度及層次取決于研究對象“人體是一個高度復雜的有機體，結構及功能均非常復雜，其狀態變量或子系統數目已不是幾十、幾百個，而是成千上萬，甚至更多，形成一個十分龐大的巨系統。”[4]錢學森提出:“人這個巨系統，又是個開放的系統，人和環境有著極為密切的關系?！盵5]面對如此復雜的研究對象，臨證醫師堅守整體觀及合理辨證困難，進而延伸至方證對應較難取舍。當前部分醫師過度關注辨病、辨證等診療技巧，忽視了整體觀念，也忽視了醫者臨證的主體是“病的人”，而不是“人的病”。因此，探討如何使整體觀、辨證分型及方證對應合理銜接并應用于臨床，使醫者臨證思維實現全面、有序、客觀及規范化成為可能，意義重大。

1.2 “功能五態說”可實現整體觀的具象化 當前中醫診病面臨諸多現狀。首先，內科雜病多病情復雜、病理性癥狀及體征繁雜、變證頗多，醫者臨證時常陷于虛虛實實之惑；其次，當今科技飛速發展，醫學研究已觸及基因片段，醫師臨證常聚焦微觀而忘謹守整體。整體是疾病發生之本，微觀是疾病變化之標。任何疾病的發生、發展及演變均以整體功能態為基礎。因此，如何謹守整體觀，關乎療效。

門九章教授認為，仲景辨證不越五態，謹守五態即掌握中醫的病之要、證之要及治之要[6]。

1.3 “功能五態說”引導方證對應 人體這個復雜的巨系統，存在多種辨證體系。八綱辨證的提綱挈領性，臟腑辨證的人體系統相關性，氣血津液的物質與功能性，六經辨證、衛氣營血及三焦辨證的空間與時間性，經絡辨證的溝通聯絡性等，均表明中醫辨證體系各有側重。整體觀下辨證體系的合理運用是方證對應的前提。

門九章教授認為，功能態的分類是對仲景脈證的高度概括；脈證是一組有規律的人體功能變異現象；中醫治療的關鍵是在辨證基礎上對方證經驗的準確把握。而經方之治，治的是人體功能，是對功能態的調整。功能五態分類如下:①功能不足態即為正氣不足態，臨床代表方劑為桂枝湯、四君子湯、小建中湯等。②功能不調態即臟腑氣血陰陽的失調、生理功能的紊亂，臨床代表方劑為小柴胡湯、逍遙散等。③功能衰微態指臟腑功能的極度衰弱，包括陽氣和陰精的極度虧損，臨床代表方劑為四逆湯、麻黃附子細辛湯、附子湯等。④功能失常態指臟腑組織變異及變態反應，較嚴重者出現惡性病變等，臨床代表方劑為自擬門氏保元湯等。⑤功能阻滯態指由于臟腑的各種病變，導致臟腑及氣血功能阻滯，不能發揮正常的生理功能，臨床代表方劑為承氣湯、大柴胡湯、十棗湯等。功能五態的設立為臨床辨證方法的選擇提供了一定方向，為不同功能態疾病的治療提供了較為明確的用藥原則。此種分類方式與當前的“體質學說”有異曲同工之效。此外，該分類便于初學者掌握。以小柴胡湯為例，《傷寒論》及《金匱要略》中涉及小柴胡湯的條文20余條，太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病及婦人篇均有小柴胡湯的主證，充分反映了功能不調態存在的普遍性。這種普遍的、規律性的存在恰是我輩醫者應準確把握之要。

2 功能五態的臨床應用

2.1 興陽溫運——振興機體功能 《素問·生氣通天論》載:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明?！遍T九章教授認為，慢性疾病、疑難病多病程日久，久則功能虛衰，陰陽兩虛。此類疾病的治療，恢復機體功能、補益陰陽當為首要，然臨床實踐中興陽易而育陰難，因此通過溫熱藥物振奮陽氣，振興人體功能，從而使疾病向愈，方為正途。門九章教授習用興陽解表法、興陽溫中法、興陽除痹法、興陽利水法及興陽通脈法。

案例1:患者，女，60歲，2018年9月3日初診。訴活動后易心慌、胸悶1年余。刻下癥:怕冷，納差，大便不成形，舌紅胖，苔白膩，脈沉細。心電圖示:頻發房性期前收縮。予以四逆湯:制附片6 g(先煎)，干姜4 g，炙甘草4 g；參苓白術散加減:黨參片9 g，茯苓12 g，桔梗6 g，炙甘草6 g，麩炒白術9 g，山藥15 g，芡實6 g，黃芩片6 g，7劑。水煎服，二方早晚交替服用。2019年9月17日復診:癥狀均減，繼服。

按語:四逆湯出自《傷寒論》，用于回陽救逆，治療心腎陽衰、陰寒內甚所致疾病，門九章教授取其振奮陽氣、振興人體功能之意。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉之效，佐芡實健脾止瀉，黃芩清上焦郁熱。二方聯用各有主治，心、脾、腎陽氣得以振奮，脾氣健，濕邪祛。

2.2 大病以胃——維護功能修復之源 《素問·平人氣象論》曰:“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！薄按蟛　敝覆〕叹瞄L、癥狀復雜、病情危重、預后不良的一類疾病?！秱摗?13條及《金匱要略》252條中參、草、棗、姜的使用頻率極高，佐證顧護胃氣的重要性。門九章教授認為，扶助胃氣是恢復正常功能態的關鍵，只有顧護胃氣，危證才能轉安，疾病方可愈除。臨證大病每喜四君、建中之輩顧護胃氣。此法多用于功能不足態及功能衰微態。

案例2:患者，男，30歲，2019年9月25日就診。肺癌患者，行化療，第2個療程出現脫發、惡心、嘔吐及腹瀉，納差，不能進食，無法完成化療。給予理中湯:小紅參5 g，白術9 g，炙甘草6 g，干姜5 g。水煎服，每2日1劑。1周后癥狀緩解，再次進行化療。化療期間上方加姜半夏6 g，每日少量頻服，患者第3、4、5次化療期間堅持服用，化療不良反應減輕，不影響飲食。

按語:理中湯亦出自《傷寒論》，第396條述:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。”該例患者本就肺脾皆虛，加之化療攻伐，身體羸弱顯見。因此，中醫治療首當顧護后天生化之源，增益胃氣，以理中之小方治大病，凸顯小治與巧治。

2.3 聯合組方——重視整體觀與辨證觀的結合 凡大病、久病多病因復雜，寒熱、虛實及表里并見。從功能態而言，主要致病因素之一是功能失衡(主證)，主要致病因素之二當屬功能失衡誘發的飲停、痰阻、血瘀等病理產物(兼證)?；谏鲜霈F象，門九章教授認為，慢性疾病及疑難疾病的演變規律比較穩定，醫者可把握規律并預見性地聯合組方治療。如臨床運用六君子湯與胃苓散的交替服用、小建中湯與小柴胡湯的交替服用等均取得滿意療效。其優點主要有注重胃氣，體現大病以胃原則；體現中醫整體觀；便于主證與兼證同治；診中有治，治中有診。

案例3:患者，女，49歲，2018年5月7日初診。主訴:膀胱癌術后5年。現病史:膀胱癌術后5年，自覺乏力，口干口苦，納差，眠差，大便不成形，胃脘部時有憋脹不適。1年前胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。舌淡紅，苔白，尺脈沉。予以五苓散:茯苓10 g，桂枝10 g，麩炒白術10 g，澤瀉10 g，豬苓6 g；小兒異功散:黨參片9 g，麩炒白術9 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，陳皮6 g。各10劑，早晚交替服。2018年2月4日二診:胃脘部憋脹，無惡心，眠可，自覺咽喉部有痰，大便不成形，下肢自覺憋脹，夜尿不多。舌淡紅，苔白，尺脈沉。給予香砂理中湯加減:干姜6 g，木香4 g，砂仁4 g(后下)，陳皮6 g，姜半夏6 g，黨參片9 g，麩炒白術9 g，茯苓12 g，炙甘草6 g；參苓白術散加減:黨參片9 g，茯苓12 g，山藥15 g，桔梗6 g，炙甘草6 g，麩炒白術9 g，芡實9 g，黃芩片9 g。各10劑，早晚交替服。

按語:小兒異功散源于《小兒藥證直訣》，在四君子湯的基礎上加陳皮，意在行氣化滯、醒脾助運。五苓散出自《傷寒論》，具有溫陽化氣、利水滲濕之效，“膀胱者，州都之官，氣化則能出矣”。香砂理中湯出自《醫燈續焰》，具有健脾和胃、溫中行氣之效。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉之效。

聯合方組方是門九章教授父親門純德先生在治療慢性病、疑難病時自創的特殊用方用藥形式[7]。這種組方方式是在中醫理論指導下，辨證基礎上，制訂的治療方案，即在每次診病之后，一次性地分別處以二首、三首，甚至更多的方劑，或輪流服用，或按一定的順序依次服用，既突出地解決疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，又能顧及次要矛盾和矛盾的次要方面，也避免了大雜燴方，臨證治療某些疾病常能出奇制勝，取得滿意療效。

3 小結

綜上所述，門九章教授提出的“功能五態學說”是基于深入研習《傷寒論》的基礎上，結合臨床實踐凝煉出的寶貴經驗，是中醫整體觀、辨證論治觀的具象化體現，謹供同仁借鑒。