綜合醫院血液凈化中心應對新型冠狀病毒肺炎疫情的管控實踐

童輝，張仲華，王李勝，楊建國

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(COVID-19)引起的感染性疾病。由于透析患者自身免疫力相對較低、大多合并糖尿病和高血壓等基礎疾病，加之人群來源分散、治療時間和區域集中、侵入性操作多、流動性大及發熱原因鑒別困難等特點，此類患者成為新冠肺炎高危易感人群[1-3]。如何制定科學合理的管控流程、確保透析治療的順利進行、保障患者和醫護工作人員的生命安全，是新冠肺炎疫情期間血液凈化從業人員面臨的巨大挑戰。我院血液凈化中心積極參與透析患者救治工作，至2020年4月30日，共收治維持性血液透析患者469例，未發生醫院感染事件，報告如下。

1 臨床資料

2020年1月22日至4月30日，共收治469例維持性血液透析患者，其中門診透析患者247例，住院透析患者222例；男304例，女165例；年齡11～90(52.0±16.9)歲。原發病為：原發性腎小球疾病418例，繼發性腎小球疾病12例，腎小管間質疾病9例，急性腎衰竭4例，糖尿病腎病15例，梗阻性腎病6例，移植腎失功5例。共完成血液凈化治療 8 044例次，其中床旁連續腎臟替代療法(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)815例次，CRRT累計治療時間 5 705 h，無嚴重并發癥或不良反應發生。疫情期間我中心接診確診感染新冠肺炎患者7例，疑似患者24例；其中9例死亡，22例治愈后在我中心繼續行維持性血液透析治療。未發生醫院感染事件。

2 管控實踐

2.1環境改造 ①劃分三區兩通道。按照傳染病防治要求進行病區改造，嚴格劃分三區(清潔區、潛在污染區、污染區)、兩通道(醫護通道及患者和污物通道)及區域功能。確保三區、兩通道之間有明顯的間隔及標識：清潔區使用綠色標識，潛在污染區使用黃色標識，污染區使用紅色標識[4]。清潔區和潛在污染區之間設置緩沖間，潛在污染區和污染區之間設置緩沖間；每個區域無交叉情況，區域間單向使用。“三區兩通道”內標識清晰，穿脫隔離衣、手衛生、護目鏡處理等流程圖上墻，便于醫護人員學習和操作。②設置臨時家屬等候區。在透析室外大廳設置臨時家屬等候區，座位間隔1 m。醫護人員每日用紫外線對臨時家屬等候區照射3次，每次30 mim，且選擇兩班透析間期清場時進行，每個透析班次用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭座椅3遍。

2.2人力資源調配 向護理部申請我院ICU、心胸外科等科室熟練掌握CRRT技術的護士支援，并做好上崗前的自我防護知識、穿脫防護服和突發事件處理培訓，由專職護士現場督導驗收培訓效果，對于重點防護知識做到人人考核合格[5]，以確保其臨近一線工作前能做好自身三級防護。通過提前培訓、選拔、考核，從1月6日我院區發熱門診正式開始收治新冠肺炎患者以來，儲備床邊CRRT護士42人。

2.3流程重建

2.3.1成立新冠肺炎防控管理小組和防疫物資籌備小組 我科在疫情發生的第一時間即成立新冠肺炎防控管理小組和防疫物資籌備小組,小組成員包括科室主任、骨干醫師、護士長、工程師和感控護士。小組重點工作是對現狀進行評估；制定規章制度、工作流程和應急預案，并開展演練；評估疫情期間所需物資種類、數量，統計現有儲存量, 估算每日消耗量，并根據評估結果確定相應的防控工作策略。設置專班統計每班各項用物的消耗量、剩余量，提前向后勤科申請防疫物資，做好物資儲備。

2.3.2預檢及分診流程 透析患者的分診嚴格按照三級防控流程實施，重點評估有無發熱及呼吸道癥狀。一級防控由醫院安排專人對住院部的透析患者進行篩檢。二級防控由透析室醫師對每例患者進行體溫測量及流行病學調查。三級防控由責任護士進行篩查。若篩查發現患者體溫≥37.3℃，則立即停止透析治療，必要時送發熱門診就診。

2.3.3設備及物體表面消毒流程

2.3.3.1空氣消毒 每班治療時持續開窗通風，開窗的角度小于30°；增加空氣凈化器和移動式紫外線車數量，每班治療結束時用紫外線照射30 min后開窗通風；每周使用3%～6%過氧化氫空氣消毒機對空氣消毒1～2 h。透析治療區域安置移動空氣凈化器3臺用于凈化空氣。醫護值班室、辦公室、會議室保持開窗通風，每天用紫外線照射1 h[6]。

2.3.3.2透析設備消毒 每班對血液凈化治療設備表面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑(或消毒濕巾)擦拭消毒，顯示屏用75%乙醇擦拭消毒，結束治療后對設備進行終末消毒。

2.3.3.3物體表面消毒 病床、餐桌等物體表面和地面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑或復合雙鏈季銨鹽類的消毒濕巾對表面進行徹底擦拭消毒。若機器、床單元、餐桌等物體表面及地面有患者的血跡、排泄物、分泌物、嘔吐物等，先用吸濕材料(如紙巾)去除可見的污染，再用2 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。分診臺每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭3遍。

2.3.4CRRT管控流程 按照傳染病醫療機構管控要求，血液凈化治療所產生的廢液等同于患者尿液和體液的處理方式[7-8]。CRRT治療產生的廢液用專業廢液袋收集后，通過廢液袋出口倒入衛生間下水處理系統，用雙層黃色垃圾袋遮擋下水入口周圍部分，防止廢液噴濺。衛生間門口用一次性吸水抹布蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液平鋪，防止廢液滲漏后，CRRT操作者外層鞋套被滲漏廢液污染，同時避免操作者進出衛生間導致病房地面污染。在廢液處理完畢后，下水系統倒入5 000 mg/L含氯消毒液作用30 min，然后清水沖洗干凈，衛生間門口懸掛“消毒中”警示標識，再用紫外線照射1 h[9]。CRRT治療結束后管路用雙層黃色垃圾袋收集后，采用鵝頸結式封口，分層封扎，確保封口嚴密，并做好“新型冠狀病毒感染”標識。并在醫療垃圾交接單中單獨注明，在離開污染區前對包裝袋外表面噴灑1 000 mg/L含氯消毒劑。CRRT機表面用有效氯1 000 mg/L的含氯消毒劑或復合雙鏈季銨鹽類的消毒濕巾徹底擦拭消毒，擦拭消毒后備用，所有CRRT用物就地處理嚴禁帶回科室。

2.4醫護人員管理

2.4.1安全保障 彈性排班合理調配人力資源，根據工作能力老中青搭配形成梯隊，在完成工作任務的同時，要保證充分的休息時間，就近安排酒店居住，單人單間；或在家單獨居住與家人隔離；醫護人員離開透析室去往酒店或回家之前，更換個人清潔衣物和鞋，戴好一次性醫用外科口罩和帽子，進入酒店或回家之前，使用500 mg/L含氯消毒液或75%乙醇噴灑鞋面與鞋底；進入房間前，脫下外出鞋，放置在房間外，更換入戶鞋，使用快速手消毒液消毒手后開門，流水下徹底洗手，脫去帽子、口罩并折疊好裝進密封袋，再行淋浴[10]。

2.4.2后勤服務保障 聯系醫院飲食中心為醫護人員每日提供一日三餐，葷素搭配，營養均衡。初春時期，器材科連夜配送防寒物資。藥房為一線醫務人員提供預防性用藥。院工會為醫務人員家人配送新鮮蔬果。院辦統一為醫務人員辦理武漢市通行證明，方便上下班。院方隨時關注一線醫務工作者需要幫扶的情況，及時提供必要的幫助。

2.4.3醫護健康保障 關注醫護人員身體健康，哺乳期、懷孕職工暫時調離科室工作崗位。所有工作人員每日監測體溫，并做好登記。醫院為全體工作人員進行肺部CT篩查、新冠抗體篩查。如有異常需及時上報并啟動應急預案流程予以處理；發生疑似或確診新冠肺炎的工作人員，按照規定隔離治療，其密切接觸者須進行14 d醫學觀察；醫務人員之間加強相互監督與防護，加強全員防控新型冠狀病毒感染知識培訓，避免聚集，保持1.0～1.5 m以上距離。安排CRRT護士每4周進行輪流休整[11]，充分保障護士休息時間。

2.4.4工作保障 所有直接參與患者治療的人員實施全面防護，包括長袖防水隔離服、帽子、護目鏡、手套和醫用口罩(手術口罩等級或以上)，嚴格執行手衛生操作；上下機操作和醫學觀察期透析治療間內穿防護隔離衣等，雙人互相監督防護用品穿脫[11]，保證安全；應盡量減少小組活動，包括小組查房、小組研究和案例討論，疫期內暫停全員面對面交班制度，可借用網絡形式交接患者病情；處于醫學觀察期內的工作人員不得上崗。

2.4.5心理干預 關心愛護一線工作人員，時刻關注醫生、護士、工勤人員、工程師的心理動態，通過聯系醫院心理專家成立心理疏導小組，及時給予心理干預、疏導，提供心理援助和微信平臺，讓大家說出自己的心聲。每日短信慰問，激勵護士，以增強科室全體工作人員在疫情防控中的自信心和價值感。對心理反應較重的工作人員，定期進行疏導，必要時撤出一線，給予調配休息，以舒緩情緒調節心理[12]。

2.5患者管理

2.5.1全面篩查 疫情初期由于檢測試劑盒缺乏，所以對所有進入血液凈化中心的患者均行肺部CT篩查，對于發熱且CT提示有病毒性肺炎患者，要求去發熱門診就診，并進行核酸檢測，在此期間透析模式為床邊CRRT。若核酸為陽性者轉至定點醫院；若連續2次核酸為陰性者請相關院感專家會診，排除新冠肺炎后安排夜間透析治療，并于第2周復查肺部CT做進一步篩查。

2.5.2實行預約制診療 我中心采用電子信息系統對患者實行分時段透析預約。責任護士提前1周將排班信息以短信或透析通知單的形式告知患者或陪護，以減少候診區的人員聚集。同時盡量安排患者在同一機位固定機器透析治療。

2.5.3普通患者日常管理 和物業管理部門協商，給透析患者提供一部專用電梯，以降低患者感染風險。所有進入透析室患者全程佩戴口罩，更換專用衣物鞋帽，正確洗手或使用速干消毒劑進行手衛生。透析治療前后均用流水實施7步洗手法洗手。透析過程中嚴禁摘脫口罩、盡量避免進餐，可備糖果等食物防止低血糖的發生[13]。告知患者手衛生及咳嗽注意事項，指導患者做好居家隔離。教育患者及家屬有義務告知醫務人員有無流行病學史，有無發熱、咳嗽等呼吸道癥狀，有無其他非呼吸系統癥狀，如乏力、腹瀉、納差、精神差等不適癥狀。及時監測患者血糖變化，及早給予低血糖患者50%葡萄糖注射液注射，本組未因取消進食而發生低血糖反應。

2.5.4疑似患者的管理 對于肺部CT有病理改變但無呼吸道癥狀的患者，透析治療分時段、分區域、錯峰治療，與其他患者錯開上下機時間，安排在獨立治療間進行透析。若有發熱或有呼吸道癥狀但核酸檢測陰性者安置在單間隔離并行床邊CRRT治療，并建立發熱患者及疑似患者登記本，持續追蹤14 d。

2.5.5新入及轉診患者管理 除做好血源性傳播疾病的篩查外，還需進行冠狀病毒篩查，包括調查流行病學史，詢問相關癥狀，監測體溫，檢測新冠肺炎4項(包括核酸、肺部CT、血常規、新冠病毒抗體)。將新入患者安排在過渡區透析治療至少2周，或分時段、分區治療至少2周。對于更換治療中心而沒有流行病學接觸史的患者盡量安排在相對獨立的透析區域治療，觀察14 d無相應癥狀和體征后可解除觀察；對于有流行病學接觸史的患者，建議其返回當地醫院接受醫學觀察和治療安排。

2.5.6營養干預 重點關注年齡<16歲或>75歲人群，謹慎排查并進行營養干預指導；對于服用免疫抑制劑的患者，若血紅蛋白<100 g/L，血清白蛋白<35 g/L，則視為營養不良，聯系營養師給予營養干預指導。經篩查，本組共發現16例營養不良患者，通過申請營養科線上會診，專職營養師開具個體化營養處方，經過4周的干預后，16例患者血紅蛋白均>110 g/L，血清白蛋白>35 g/L。

2.5.7心理干預 患者患病后，活動范圍減小，活動場所改變，加上感覺、運動、認知等生理變化的影響，心理也發生改變，表現為安全感下降、適應能力減退，容易出現失落感、自卑感、空虛感等。突發疾病時，患者會表現出更強烈的焦慮、抑郁等，難以配合治療，影響治療效果。醫護人員通過加強透析患者間的交流，及時了解患者心理狀態，促進患者疾病認知感。提供溫馨優質的護理，增加患者抗擊疫情的信心。

2.6陪護管理

2.6.1根據患者生活自理能力(ADL)評分固定陪護 為減少人員聚集造成的聚集性感染，我中心對每例患者進行ADL評估，評分>75分者原則上不設陪護，確因病情需要陪護者，則固定陪護，陪護須經過新冠肺炎排查。陪護進入透析室時需核實新冠肺炎檢查結果，并做好信息登記，包括陪護姓名、與患者關系、身份證號、聯系方式、是否完成新冠肺炎排查、“疫情防控期間透析患者及陪護須知”知曉簽字等信息。

2.6.2陪護身份識別及健康監測 陪護人員每日進行2次(包括非透析日)體溫和病情監測等信息登記。透析日監測時由預檢醫生核對身份信息，記錄體溫監測結果，觀察陪護是否出現異常癥狀，如發熱、咳嗽、乏力、胸悶、腹瀉等。治療期間，陪護全程佩戴口罩，不在公共區域逗留。保持家屬等候區清潔、安靜，病區內禁止吸煙。勤洗手，不用手揉眼、摳鼻，不觸碰口罩外面。如咳嗽、打噴嚏時用紙巾或彎曲手臂遮擋口鼻，及時丟棄污染紙巾并洗手。非透析日患者及陪護人員則居家自我進行體溫監測和記錄有無異常癥狀。

3 小結

新冠肺炎是人類面臨的一個重大威脅。我科通過實施環境改造為科學應對新冠肺炎疫情提供了重要基礎設施支撐；合理調配護理人力資源保障了透析護理工作的高效性和安全性；充足的防護物資保障是完成疫情期間透析工作任務的重要物質基礎；進行流程重建不僅為醫護人員節省了工作時間，還避免了不必要的暴露，降低了醫護人員感染風險，是本次疫情期間管理的重點；優化醫務人員和患者管理策略是凝聚團隊力量、激發工作潛能、保障高品質透析治療護理順利實施的重要環節；嚴格落實陪護管理制度是提升協同管理效果、降低家庭聚集感染的重要舉措，是本次疫情期間管理的難點。本次疫情期間全體醫護技人員通過嚴格落實各項管控措施，使維持性透析患者及新型冠狀病毒感染的危重癥患者的特殊血液凈化治療得到保障，各項工作得到了有序開展。醫護人員、工勤人員，透析患者及家屬疫情期間均未發生醫院感染。