俯臥位通氣的應用與并發癥管理研究進展

陳婷，李秋萍，姜利

對機械通氣患者采取俯臥式體位使全肺通氣更均一的通氣方式，最早由Bryan[1]于1974年提出，該體位作為一種簡便、易行的肺保護性通氣策略在臨床實踐中被推薦應用。俯臥位通氣通過持續側轉和俯臥位能使血氧分壓提高20～69 mmHg，從而改善患者肺泡通氣及灌流[2]。一項納入12篇文獻的Meta分析指出，俯臥位通氣可顯著降低患者血二氧化碳分壓及顯著提高患者氧合指數[3]。多項研究及系統綜述結果均表明俯臥位通氣能起到改善氧合指標、降低呼吸機相關肺損傷發生率及病死率的作用[4-7]。2019年法國《急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)管理指南》[6]中推薦對符合適應證的患者及時應用俯臥式體位，且GRADE證據級別為“強烈推薦”。然而俯臥位通氣在臨床的應用狀況尚不明確，且該技術也被認為會增加患者壓力性損傷等不良事件的發生風險，存在較大的護理難度。因此本研究通過對俯臥位通氣技術的應用及并發癥的護理管理進行綜述，旨在為臨床護理實踐提供參考。

1 俯臥位通氣的臨床應用

1.1應用現狀 諸多證據顯示在低氧血癥患者中應盡早使用俯臥位通氣，并應成為使用體外膜肺氧合體外生命支持治療之前的首要選擇[8]。研究者表明所有難治性低氧血癥患者均應俯臥位[6]，岳偉崗等[9]對9篇高質量RCT 文章的Meta分析結果也顯示，對確診為重度 ARDS(PO2/FiO2≤150 mmHg)的患者盡早實施俯臥位通氣，并延長每次俯臥位通氣的持續時間，可能是降低ARDS 患者的病死率關鍵因素。然而醫生并不常規將其應用于臨床實踐中。2016年一項納入5大洲50個國家459 個ICU 中的ARDS患者的現狀調查顯示，在557例重度ARDS患者中，僅16.3%實施了俯臥位通氣來改善氧合[10]。2018年一項納入20個國家的前瞻性觀察性研究中，研究者對141個ICU的6 723例ARDS患者進行了調研，結果顯示至少采用過1次俯臥位通氣的比例僅為13.7%，輕中重患者的使用比例分別為5.9%、10.3%和32.9%[11]。國內主要為單個機構小樣本的研究，缺乏多中心的RCT研究，因此俯臥位通氣在國內應用情況尚無具體數據。楊靜等[12]開展的關于實施俯臥位通氣認知的質性研究顯示：俯臥位通氣重要性認知不足、治療風險高、人力資源受限、完善指導性流程和方案缺乏是影響俯臥位通氣在國內臨床實踐中應用的關鍵因素。縱觀國內外研究結果，俯臥位通氣在臨床實踐中應用尚不夠及時、有效，可能與醫務人員對其操作復雜性不了解及風險評估不當等多方面原因有關，還需設計針對性的改善方案以促進俯臥位通氣科學有效地應用。

1.2實施俯臥位通氣的相關因素

1.2.1適用人群 有指南指出，診斷為嚴重ARDS及難治性低氧血癥患者均可進行俯臥位通氣技術[6-7]。但在實施俯臥位通氣治療前，還需排除患者是否存在以下禁忌證：面/頸部外傷或脊柱未固定者；近期行開胸或開腹手術；大面積燒傷；顱內壓升高；咯血；需行心肺復蘇或除顫的高危患者[13]。醫務人員應對患者進行全面評估后再制定俯臥位通氣方案。

1.2.2介入時機 目前認為呼氣末正壓通氣(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)水平過高或傳統機械通氣不能改善氧合指數時，應及時考慮俯臥位通氣，可在診斷ARDS后24～36 h給予[13]。也有研究顯示，明確診斷ARDS后12～24 h行臥位通氣也能促使患者受益，其90 d病死率明顯降低[14]。指南推薦對于早期重度ARDS患者，當其氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)<100 mmHg及PEEP水平>10 cmH2O時應盡快進行俯臥位通氣[15]。Guerin等[16]對27個監護病房466例氣管插管及機械通氣時間小于36 h的嚴重ARDS患者進行多中心、前瞻性、隨機對照試驗結果顯示,早期實施俯臥位通氣組28 d及90 d病死率明顯低于仰臥位通氣組。主流觀點建議在ARDS患者早期即可使用俯臥位通氣體位。

1.2.3通氣前準備 俯臥位通氣前應明確成員分工，至少4人，各成員均應掌握相對應的流程及配合要點。醫生負責制定俯臥位的翻身順序及持續時間，設置鎮靜目標及鎮靜藥物劑量，確認氣管導管和胃管位置；呼吸治療師負責評估患者動脈血氣結果、呼吸機設置、氣管導管固定方法，查看患者血氧飽和度及各設備線纜長度，調整呼吸機位置；臨床護士準備翻身所用物品(床單、水膠體敷料、軟枕等)，調整腸內喂養[17]。除全人工操作外，也可嘗試應用翻身專用設備，Vollman俯臥輔助設備、Rotoprone翻身床等裝置，僅需1～2名工作人員即能完成1例患者俯臥位姿勢的擺放[18]。

1.2.4俯臥位角度 大多數研究較少提及俯臥位通氣患者的體位角度問題，但角度差異可能會造成不同的治療效果。一項試驗研究分析了水平俯臥位結合頭高足低俯臥位(傾斜角度>20°)的效果，結果顯示PaO2/FiO2比值從仰臥位轉變為俯臥位時均有明顯改善，結合頭高足低的俯臥位對患者氧合指標改善更好[19]。李艷等[20]研究顯示，機械通氣患者采取頭低足高傾斜俯臥位,可以加強重力引流的作用,同時起到減緩心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫改善患者氧合。劉亞等[21]采用三種俯臥位角度用于ARDS患者，結果顯示0～5°俯臥位患者易發生不良事件，抬高床頭30～ 45°患者血氧改善最為明顯。

1.2.5通氣持續時長 長期俯臥位被認為可能對中重度ARDS患者有益[22]，而7～8 h的俯臥位通氣時間對患者效果改善不明顯[23]。Munshi等[22]對8項研究2 129例數據進行Meta分析，結果顯示對于俯臥位通氣持續時間超過12 h的患者，其病死率顯著下降。7篇高質量文獻的系統綜述結果顯示，目前證據充分支持在ARDS且PaO2/FiO2低于150 mmHg的患者中，結合使用保護性通氣策略和俯臥姿勢，持續16～20 h，可顯著降低病死率[24]。目前雖未形成俯臥位通氣持續時間的統一標準，但依據目前研究提示通氣時間應不低于12 h。

2 俯臥位通氣的效果分析

2.1俯臥位通氣的優勢 俯臥位通氣通過體位改變增加肺組織背側通氣、均一化肺內胸腔壓梯度，改善肺組織應力和應變分布，促進分泌物清除，從而改善患者通氣及降低呼吸機相關肺損傷的發生[15]。俯臥位通氣在改善重度ARDS患者的氧合作用中顯示可提高ICU患者的生存率(相對死亡風險降低16%)[25]。多項研究顯示，俯臥位通氣組28 d和90 d病死率分別為16.0%和23.6%，仰臥位通氣組28 d和90 d病死率分別為32.8%和41.0%，俯臥位組病死率顯著低于仰臥位通氣組(P<0.01)，并可減少機械通氣并發癥[26]，但對ICU住院率的影響沒有統計學意義[9]。國外學者從成本-效益的角度進行分析得出，若將俯臥位通氣的利用率從16%提高到65%，則在提高出院存活率的同時可增加醫院成本收益[27]。

2.2俯臥位通氣的風險與不足 在輔助設備不完善的條件下，俯臥位通氣的實施過程至少需要4名或更多醫護人員共同完成[17]，同時俯臥位通氣使某些并發癥發生風險增高，且在俯臥位狀態下患者出現意外事件,緊急處理方法文獻記載比較少。因此，建議俯臥位通氣應在充足的人力物力保障及完善的風險預防措施與緊急預案下實施。

3 俯臥位通氣相關并發癥及管理

3.1顏面部水腫 俯臥位時患者顏面部處于低垂部位，容易出現水腫。一般輕度水腫患者在轉至仰臥位幾天后水腫便可消退。在俯臥位通氣過程中，給予保護敷料或墊高頭部15～30°能減輕水腫發生，如果患者面部水腫嚴重，可根據皮膚恢復情況確定除去保護敷料的時機，以免造成水腫部位皮膚撕裂傷[28]。俯臥位的同時如應用鎮靜鎮痛藥物易導致患者眼瞼松弛，眼球凸出，導致患者眼瞼、球結膜水腫等眼部并發癥。Bajwa等[29]研究顯示，行俯臥位通氣患者中約59%出現了結膜水腫。因此，實施俯臥位前應做好眼部保護，及時粘貼眼部保護貼、涂眼藥膏等減少眼部并發癥的發生[30]。

3.2壓力性損傷 壓力性損傷是俯臥位通氣患者的主要并發癥，發生率為25.7%，主要為1期和/或2期，其在營養不良或長時間俯臥位通氣患者中更高發[31]。一項系統綜述顯示，俯臥位通氣患者發生壓力性損傷概率是未實施者的1.22倍[22]。Girard等[32]研究結果顯示，患者的壓力性損傷29%發生在面部，18%在前胸部，20%在骶骨，12%在腳跟，其他解剖部位25%。患者如并存慢性疾病、低蛋白血癥，以及應用鎮靜鎮痛藥物等均會增加壓力性損傷發生的風險。指南指出，對于俯臥位通氣患者，至少每2小時翻身1次，翻身時需對胸部、膝部等高危部位進行評估，根據患者實際情況選擇在骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料[33]。將薄型軟質泡沫硅膠敷料覆蓋于患者面部受壓處，并定時進行頭部位置調整可降低壓力性損傷的發生[34]。各種俯臥位床墊、頭枕的使用可在壓力性損傷的預防上起到一定效果，同時減輕護理工作量[35]。在俯臥位開展前，預見性地選擇合適敷料進行保護至關重要，同時也應加強患者疾病管理，注重營養狀態改善，醫務人員應按照規范化流程促進俯臥位技術的正確實施，使患者在實現治療目的的同時有效預防壓力性損傷的發生。

3.3氣道相關并發癥 一項納入11篇隨機對照實驗的Meta分析結果顯示，與俯臥位通氣后氣道相關的并發癥發生率為20%，其中9.1%為非計劃性拔管和/或再插管(211/2 309)、10.8%為氣管導管阻塞[36]。俯臥位通氣可增加患者氣道堵塞風險,其發生概率是未實施者的1.76倍[22]。岳偉崗等[37]研究結果雖顯示俯臥位通氣并未增加低氧患者非計劃拔管風險的發生，但俯臥位通氣的實施需多人協助操作，較易發生導管移位。周建珍等[38]采用集束化護理策略被證實能有效降低氣道相關并發癥。在俯臥位通氣過程中應加強管路的觀察與護理，記錄患者攜帶的管路名稱及置管長度，在翻身過程中由專人負責管路，加強團隊協作，避免出現管路脫出或移位[39]；合理應用鎮靜藥物、采用密閉式吸痰器按需吸痰也能一定程度上降低風險。Chui等[25]指出，如果氣管導管出現脫出，若僅幾厘米可重新插入，若完全脫離氣管，短時間內即可發生嚴重低氧血癥，應立即將患者從俯臥位轉向仰臥，在患者處于仰臥位置時重新固定氣道管道。

3.4胃內容物反流/誤吸 有研究顯示，俯臥位通氣患者誤吸的發生率為19.5%[40]。但從解剖結構看，當胃內容物接近或進入食管下端括約肌易出現反流，但當處于俯臥位時胃內容物主要儲存在胃體部和胃竇部，遠離下端食管括約肌，反而能減少反流[41]。王祎等[42]的研究也證實，與仰臥位相比，俯臥位患者的胃內容物誤吸反而會減少。重癥患者腸內營養指南中提出：患者胃殘余量的大小與體位變換無關,因此體位變換不會影響腸內營養實施[43]。雖然俯臥位并不會顯著增加誤吸風險，但從臨床安全性及患者舒適度方面，應對腸內營養進行相應調整。可在實施俯臥位前暫停腸內營養，回抽出胃內容物，在俯臥位后逐漸給予腸內營養泵入[44]。Mitchell等[17]制定的規程中，要求在俯臥位前1 h停止腸內喂養，俯臥位1 h后可恢復原先管飼速度。同時，使氣囊壓力維持在1.96～2.94 kPa，并在鼻飼后1～2 h盡量不要放松氣囊[45]。

3.5血流動力學紊亂 俯臥位使局部直接或間接受壓，導致腔靜脈、神經、器官栓塞及局部軟組織損傷等，以致產生血流動力學紊亂[46]。Taccone等[47]開展的多中心隨機對照試驗結果顯示，與仰臥組相比，俯臥組患者發生并發癥的比例明顯更高(俯臥組為94.6%，而仰臥組為76.4%)，俯臥組患者血流動力學不穩定的發生頻次顯著高于仰臥組。Kipping等[48]的研究中也有約10%的患者出現血流動力不穩定。盡管一項系統綜述的結果顯示俯臥位對于血流動力學的影響并不顯著[49]，但仍應密切觀察患者血流動力學狀態、血氧飽和度、血氣檢測結果、呼吸機參數的變化，及時了解患者對俯臥位通氣的治療反應。有研究者對出現血流動力紊亂的患者進行及時處理，發現并未產生任何不良后果[48]。有文獻報道，對出現室顫的患者在俯臥位狀態下進行了成功除顫[50]。提示醫務人員在實施俯臥位過程中，需實時監測者血流動力學變化，根據其各指標的變化及時處理，實時調整俯臥位方案，使患者最大程度受益。

4 小結

俯臥位通氣作為肺保護性策略在臨床實踐中被推薦應用，其能有效改善患者氧合指標、降低呼吸機相關性肺損傷發生率及病死率，已經得到國內外專家的廣泛認可。但國內外應用現狀顯示，其在臨床實踐中應用尚不夠及時、有效。俯臥位通氣的開始時機、持續時間、有效的判斷標準及并發癥的預防為目前研究熱點。國內尚缺乏多中心大樣本的RCT研究，缺少關于俯臥位通氣實施的權威性指南，臨床醫護人員對其操作復雜性及并發癥高風險缺乏充分地了解，影響了俯臥位通氣在臨床的推廣應用。在新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的診治中，俯臥位通氣被寫入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，使我們再次認識到了俯臥位通氣的優勢，作為重癥護理工作者應不斷研究和改善俯臥位通氣護理方法，在有效預防并發癥的基礎上，使更多患者受益。