顯微手術切除治療小腦幕腦膜瘤的臨床分析

趙方銳

（丹東市第一醫院神經外科，遼寧 丹東 118000）

顱內腦膜瘤是神經外科常見疾病之一，其中腦膜瘤患者中有3%～5%為小腦幕腦膜瘤。近幾年來，神經外科麻醉技術不斷革新，顯微神經外科等先進技術也逐步發展，顯微手術技術在小腦幕腦膜瘤的臨床應用越來越廣泛，但當腫瘤侵犯腦干時，手術仍具有一定的挑戰。本研究應用顯微手術技術治療56例小腦幕腦膜瘤患者，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年1月至2018年10月本院收治的56例小腦幕腦膜瘤患者的臨床資料，其中男性患者24例，女性患者32例；年齡21～70歲，平均（41.14±3.36）歲；臨床癥狀：頭暈26例，頭痛48例，腦神經功能障礙32例，聽力下降12例，共濟失調44例；腫瘤的部位：腫瘤位于幕上者12例，幕下者28例，幕上、幕下均存在者16例；根據Yasargil對小腦幕腫瘤分類：外環型24例，旁正中型12例，內環型16例，竇匯周圍型2例，廉幕交界型2例。

1.2 方法：56例病例均行顯微手術切除治療，所有手術均在顯微鏡輔助下進行操作，根據病灶侵襲結構及病灶部位選擇適宜的入路：24例外環型病灶中，8例幕上病灶采取顳下入路，16例幕下病灶采取小腦上幕下入路或枕骨下-乙狀竇后入路；12例旁正中型病灶采取小腦上幕下入路；16例內環型病灶采取枕骨下-乙狀竇后入路或小腦上幕下入路；2例竇匯周圍型病灶采取枕下半球間入路；2例廉幕交界型病灶采取枕部半球間入路。手術后根據Simpson方法分級確定腫瘤的切除程度：對于SimpsonⅠ級/Ⅱ級患者進行全切術同時對受病變累及到的硬腦膜組織進行切除或灼燒。對于SimpsonⅢ級患者行腫瘤全切術，不過對病變累及的硬膜區域不進行相應處置；對于SimpsonⅣ者，行腫瘤次全切除術。

2 結果

手術過程中，根據Simpson分級方法對腫瘤切除程度進行評估，其中SimpsonⅠ級16例，SimpsonⅡ級32例，SimpsonⅣ級8例。術后40例恢復正常人的生活，9例存在神經功能障礙，6例術后再次復發的患者進行伽馬刀放射療法治療，其中有2例患者療效不佳，予以再次二次手術治療，有1例患者因病情危重搶救無效宣告死亡。

3 討論

小腦幕腦膜瘤多位于側方或幕下，約占所有顱內腦膜瘤的3%～5%，臨床表現主要包括頭暈、頭痛、共濟失調等。前庭蝸神經功能障礙、步態共濟失調是共濟失調的主要表現[1]。本組病例中，18例（32.14%）病例患者具有前庭蝸神經功能障礙癥狀，術后有16例患者神經功能障礙明顯緩解；12例（21.43%）病例患者因病變部位侵犯第8對腦神經出現聽覺障礙，經手術治療后均完全恢復。本組患者有1例因腦干梗死死亡，分析認為殘留在腦干上的病變組織不宜行全切術治療。

手術入路及方式的選擇一定程度上取決于小腦幕腦膜瘤的分類，Yasargil分類法因其更能契合人體解剖學的特點，目前對顱內腫瘤切除入路選擇具有重要指導意義。因此，本研究中采用Yasargil分類法作為小腦幕腦膜瘤的分類依據。根據Yasargil分類法，將小腦幕腦膜瘤分為旁正中型、內環型、竇匯周圍型、廉幕交界型、外環型。根據小腦幕腦膜瘤在小腦幕的生長方向，又可分為騎跨型、幕上型及幕下型。本研究根據上述兩種分類確定小腦幕腦膜瘤切除術的手術入路。

小腦幕腦膜瘤切除術的目的是將腫瘤完全切除，同時將受到占位病變累及到的顱骨及硬腦膜組織進行灼傷或切除，以達到盡量阻斷腫瘤的再次生長。以往關于內側環和前外側環腫瘤主要以顳下入路進行手術，這種入路方式會對顳葉造成牽拉，從而使labbe靜脈和顳葉受損，從而誘發各種神經性癥狀，預后較差[2]。本研究在顳下入路基礎上選擇切開顴弓，能有效減少對顳葉造成的牽拉，但這種入路方式仍有可能損害靜脈系統，因此，為保護顳部靜脈，可于水平方向進一步擴大顳瓣的切除。有部分病例腫瘤病灶并未擴展至巖骨上表面，內環型腦膜瘤以旁正中小腦上天幕下入路，能有效避開顳葉靜脈。本組病例中4例內環型腦膜瘤以旁正中小腦上天幕下入路，行腫瘤全切術，有效避開了顳葉靜脈，對減少腦組織術中膨脹十分有效。對于位于小腦幕切跡后部的腫瘤，則以枕部半球間入路行腦膜瘤切除術，對于向幕下生長的部分腫瘤病灶，可將天幕切開，以小腦幕向下入路行腫瘤切除術。本組病例中2例廉幕腦膜瘤以小腦幕向下入路，可獲得良好的手術視野。若幕下腫瘤直徑較大，可以小腦上幕下入路手術。對于幕上、幕下切跡腦膜瘤，以幕下、幕上乙狀竇前入路手術就可達到完整切除腫瘤的效果[3]。對于位于小腦幕外切跡的幕下腫瘤，可由枕骨下乳突后入路，能有效保證腫瘤切除的完整性。綜上所述，合理選擇手術入路，術中根據小腦幕腦膜瘤侵犯的結構采用顯微手術技術妥善處理腦干、靜脈竇、腦神經等重要結構，能有效提高小腦幕腦膜瘤的切除程度，對改善患者的預后具有十分重要的意義。