辨析經方之“里急”

尹 姣，鄧芳芳，曹 淼

(1. 湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410207； 2. 湖南中醫藥大學，長沙 410208)

“里急”是中醫學中的常見概念，在各版中醫院校教材和工具書中均多次出現，在張仲景的著作《傷寒論》《金匱要略》中也多次出現。筆者在學習張仲景原文時發現，現代中醫學所普遍理解的“里急”與張仲景原文中的“里急”所指有明顯差異，正確解析張仲景所論“里急”，厘清其與現今“里急”的區別，可以防止臨床時以張仲景“里急”之方劑治療現今之“里急”，從而避免出現“虛虛實實”之誤。因此本文試對張仲景原書“里急”之義分析如下。

1 現今“里急”的概念

1.1 現今之“里急”主要指腹部疼痛伴有急迫便意

查目前較為權威的中醫工具書中關于里急的闡述，其中人民衛生出版社出版的《中醫大辭典》解釋里急為“腹內拘急，疼痛不舒”[1]。山西科學技術出版社出版的《中醫大辭典》認為里急為“腹中拘急疼痛”[2]。《中國醫學大辭典》解釋里急為“筋脈縮也……腹內氣促也”[3]。可見工具書中多認為里急病位在腹內，主要表現為腹痛，但沒有明言腹痛的具體位置。十二五規劃教材《中醫診斷學》對“里急后重”解釋為“腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽”，其中“緊急而不可耐，稱里急”[4]。綜合來看，現今中醫學之“里急”主要指“腹痛窘迫，時時欲瀉”，即腹部疼痛且伴有急迫的便意。

1.2 現今之“里急”常與“后重”相伴出現且與痢疾有關

現今中醫學之“里急”與“后重”關系密切，多相伴出現，分屬痢疾的2個主要證候。2個版本的《中醫大辭典》均有“里急后重”詞條，其中《中醫大辭典》認為“里急后重”為證名，出自《難經·五十七難》，其狀腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽，為痢疾主癥之一[1]。《中醫大辭典》解釋“里急后重”為“腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽之證。為痢疾主證之一”[2]?！吨袊t學大辭典》也有“里急后重”詞條，解釋其為“腹內迫急而肛門處墜重也，為痢疾癥狀之一”[3]。教材的相關論述與工具書的定義非常相似。十二五規劃教材《中醫診斷學》將“里急”與“后重”合并為一個證候進行解釋：緊急而不可耐，稱里急；排便時，便量極少，肛門重墜，便出不爽，或欲便又無，稱后重，二者合而稱之里急后重。并認為“里急后重”是“痢疾病證中的一個主癥。多因濕熱之邪內阻，腸道氣滯所致”[4]。其他教材如《方劑學》《中醫內科學》等均將“里急后重”并稱，視為一個癥狀?？梢姽ぞ邥徒滩木J為“里急”與“后重”多相伴出現，且與濕熱蘊結腸道的痢疾高度相關。

2 《說文解字》對“急”的解釋

《說文解字》是我國現存最早的字書，由東漢·許慎于公元100～121年編纂而成，其成書時間可能僅早于《傷寒雜病論》100余年，一定程度上《說文解字》所載字意可以認為與《傷寒雜病論》的原意接近[7]。《說文解字》對“急”的解釋為急，褊也。意即“急”字與“褊”字同義。《說文解字》對“褊”的解釋為衣小也。所謂“衣小”是指人所穿之衣相對自身為小。由此可以推知，“急”在漢代時形容的是人穿著小于自身衣物時的感覺。筆者據此推測其可能的主要表現有三，一是由于衣物過小，視覺上使人形體輪廓較為明顯；二是由于衣物過小，觸摸時可以觸及肌肉較為緊張、輪廓較為清楚；三是由于衣物過小，自身有拘緊不適的感覺。

3 張仲景關于“里急”的論述

3.1 里急可發生于腹部不同部位

分析提及“里急”的條文可知，里急可發生在不同部位?！秱摗返?127條：“小便少者，必苦里急也”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中“短氣里急，小便不利……少腹滿”推測，里急可因小便排泄不暢，膀胱脹滿(即所謂“蓄水”)而出現，其里急部位是膀胱所在的少腹?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》明確提及“少腹里急……瘀血在少腹不去”，可推知此處里急也可發生在少腹，但主要是由于瘀血蓄積少腹(即所謂“蓄血”)造成。由發生在少腹的“蓄血”或“蓄水”可推知，由于少腹部“水液”或“血液”的停積，少腹部位出現內容物的增多，但少腹的體積不能隨之增加，而導致少腹部位出現拘攣緊束的感覺。其余條文并未提及里急的明確部位，可能發生于全腹。

3.2 里急主發于虛勞，證屬虛寒

從里急的伴發癥狀分析，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》認為：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此為勞使之然”，提示里急由“勞”所引發；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》還提出：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，可知里急是虛勞的主要癥狀之一。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所述的婦人病：“婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱……手掌煩熱，唇口干燥”，可知患者年齡較大，由于下血日久已有發熱、自覺手心煩熱、口干等一系列陰血虧虛表現。因此可以認為“里急”患者多為虛證，與虛勞病頗為相關。成書于隋代的《諸病源候論》將里急列入“虛勞病”，并提及“虛勞則腎氣不足，傷于沖脈。沖脈為陰脈之海，起于關元，關元穴在臍下，隨腹直上咽喉。勞傷內損，故腹里拘急也”[8]，指出里急屬于虛勞病的一種，主要原因為腎氣不足以致經脈之中氣血虧虛傷及沖脈，故沖脈所循行之腹部失于濡養而產生拘急，并未明言其有疼痛。

另從張仲景所述“里急”的治療來看，所載諸方均為溫補之方，其中小建中湯、黃芪建中湯溫中補虛緩急，當歸生姜羊肉湯溫中補虛活血，溫經湯溫經養血、散寒祛瘀，可以佐證“里急”主要出現在虛弱性疾病的臨床表現中，是虛寒性證候。

3.3 里急并不一定出現腹痛、便意急迫及伴有后重

張仲景的《傷寒雜病論》字字斟酌，言簡意賅，甚少重復。從張仲景行文特點分析，《傷寒論》《金匱要略》中除“太陽病”“傷寒”“虛勞”等具體用于分類的疾病包含有較為固定的癥狀外，其所論述的癥狀之間多為并列關系，并沒有包含的含義?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》所言：“虛勞里急……腹中痛”，《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》所言：“寒疝腹中痛，及脅痛里急”，均并提“腹中痛”和里急，可以認為里急與腹痛并列出現，但里急并不包含有腹痛。另外張仲景所論“里急”也并不一定表現有便意急迫。前已述及便意急迫多由濕熱蘊結腸道所致，而張仲景主治里急之小建中湯、黃芪建中湯、當歸生姜羊肉湯均非針對濕熱蘊結腸道之癥。另張仲景論及濕熱蘊結腸道出現后重之癥時，并沒有提及其有里急。如現代中醫認為白頭翁湯的主要辨證要點之一即“里急”，但在《傷寒論》第371 條“熱利，下重者，白頭翁湯主之”、第373 條“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”，以及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“熱痢下重者，白頭翁湯主之”等3 條原文中有兩條提及下重(應與“后重”同義)，但均未提及有“里急”，也可證張仲景所論里急并不與后重相伴出現，與濕熱蘊結腸道所致的腹痛急迫、時時欲便無關，也與常見的濕熱痢疾無關。

4 日本漢方醫學對于“里急”的論述

日本漢方醫學非常重視《傷寒論》和《金匱要略》的研究，尤其是傷寒派腹診，總結了很多經方的腹證?！额惥鄯健穼π〗ㄖ袦慕忉屩凶畛跤涊d：“小建中湯，治里急，腹皮拘急及急痛者。[9]”尾臺榕堂在《類聚方廣義》中解釋“里急謂為腹皮拘急也”。傷寒派腹診的集大成之作、稻葉克所著的《腹證奇覽》認為：“腹部兩行繃急，上下如豎立二竹，深按緊如弓弦，正按則腹底不實……四肢肌肉消瘦，手足心煩熱，脈浮大無力。此乃小建中湯證。[10]”總結日本漢方傷寒派腹診對“里急”的論述可知，“里急”在腹診時主要表現為腹部表面肌肉拘攣不適(腹皮拘急)，尤其是腹直肌的拘攣不適，觸診時可以明確觸及腹部表面肌肉和/或腹直肌緊張。

5 當代經方名家對“里急”的認識

當代經方名家胡希恕在其《胡希恕金匱要略講座》中解釋《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》條文時說：“‘里急’就是指小腹里急，里急就是腹肌拘急……就是沒有血液營養，津液血液不足，這個腹肌不和了，發拘急、里急，所以這是一個虛寒的證候?！辈⒄J為“‘虛勞里急’就是虛勞而有里急，里急就是我們方才講的少腹里急，就是小肚子這兩條肉拘急”[11]。從這兩段論述可以看出，胡希恕也認為里急是虛寒性證候，主要表現為腹肌拘急，尤其是兩側腹直肌。民國著名經方家曹穎甫在《金匱發微》中說：“里急者，似脹非脹，似痛非痛，而中氣否塞也”[12]，認為里急并非腹部疼痛。張家禮在《張家禮金匱要略講稿》中解析小建中時言：“肝木克土，寒邪凝滯而見‘里急’(里急指腹、脘部有攣急感，但按之不硬)。[13]”

綜上筆者認為，經方中“里急”與現今中醫學的“里急”有本質上的不同，經方中“里急”可能的主要表現有三，一是望診時可見患者腹部偏瘦、輪廓清晰，甚至可見肌肉輪廓?；颊吒共可踔粮共考∪廨喞逦砻?，患者腹部皮下脂肪菲薄，處于較為消瘦的狀態，這與“里急”多見于虛勞或久病之后十分相符；二是觸診時有腹部表面肌肉緊張(尤其是腹直肌)；三是患者自覺腹部有拘攣緊束感，嚴重時伴有疼痛，但沒有急迫的便意。里急為虛寒性證候，發生在整個腹部的“里急”則多與虛勞有關，多出現在慢性虛弱性疾病中，治當以小建中湯、黃芪建中湯等溫中補虛緩急之劑，切不可行清熱利濕消導之劑。如拘攣緊束感發生在少腹，則多系蓄水或蓄血導致少腹的“里急”，可以利水或活血化瘀以治之。現今中醫學之“里急”主要表現為腹痛窘迫、時時欲便，治當以白頭翁湯、芍藥湯等清熱祛濕之劑。厘清經方與現今“里急”之差異，才能正確領會《傷寒論》《金匱要略》相關條文，避免出現“虛虛實實”之誤。