基于變蒸學說的嬰幼兒變蒸熱研究?

王鳳蘭，高宴梓，魯周南，韓凱利，寇魯輝，陸雪秋，張明明，孫 亮，魏 群

(中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

1 “變蒸熱”之含義

“變蒸熱”是指嬰幼兒處于變蒸時期無明顯疾病誘因而發生的發熱現象，這種發熱不經過治療可以恢復到正常體溫，因此被認為是嬰幼兒生長發育期間的一種生理性發熱。“變蒸熱”是否等同于“發燒”以及“體溫升高”？以下就文獻記載分析之。

“變蒸熱”指肢體發熱。如兒科第一部專著《顱囟經》提到變蒸可引發“四肢發熱”。錢乙《小兒藥證直訣》曰：“生變蒸者……身熱。[1]”《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》《圣濟總錄》《圣濟經》《幼幼新書》《三因極一病證方論》均記載變蒸有體熱現象。

“變蒸熱”指溫溫微熱，如著名兒科臨床大家曾世榮《活幼心書》曰：“變蒸熱，溫溫微熱。[2]”主張微微發熱的醫家尚有明·秦昌遇的《幼科折衷》以及《誠書》《醫宗金鑒·幼科心法要訣》《幼科輯要》《青霞醫案》等。溫溫微熱具體部位指向不明確，可能是額部也可能指全身。

“變蒸熱”指身體壯熱。有的醫家將變蒸熱形容為 “溫溫壯熱”?？芷健度仔蔫b》曰：“變蒸者，溫溫壯熱”[3]；而南宋御醫陳文中《陳氏小兒病源方論》說：“變蒸形證……身體壯熱。[4]9-11”“溫溫狀熱”與“狀熱”，說明變蒸發熱有時體溫會比較高。此外，尚有醫家把“變蒸熱”稱之為“蒸然發熱也”[5]“燒熱”[6]等，形象地表達了發熱現象。

“變蒸熱”有一種情況被認為體溫升高不大，為微熱狀態；另一種情況為高熱，這即是古代醫家所言的變蒸有輕重之別。筆者認為，高熱可能與嬰幼兒處于變蒸期同時感受寒邪有關。無論醫經類古籍，如《顱囟經》《脈經》《圣濟經》，或是方書類醫籍，如《諸病源候論》《千金要方》《圣濟總錄》等，以及歷代著名的兒科臨床大家，如宋·錢乙、鄭端友、陳文中、元·曾世榮、明·萬全、清·曾鼎等都對“變蒸熱”形成了一致性認識。

現代醫學將發熱又稱發燒。由于致熱原的作用使體溫調定點上移而引起的調節性體溫升高(超過0.5 ℃),稱為發熱。一般認為，當口腔溫度高于37.5 ℃、腋窩溫度高于37 ℃，或一日之間體溫相差在1 ℃以上即為發燒。“四肢發熱”“體熱”“壯熱”“溫溫微熱”“燒熱”等只是一種關于發熱的語言描述，表明變蒸期體溫較常溫高，至于升高多少，目前尚無實驗觀察研究給出結論。但變蒸會引發體熱，在這點上眾多醫家在認知上無差異。體熱是古代醫家關于變蒸發熱無爭議的一組臨床體征。這種熱是因為變蒸引發，故而稱之為“變蒸熱”。

2 變蒸熱之節律性

古代醫家不僅認為嬰幼兒變蒸時會有發熱現象，同時認為這種發熱現象有一定的規律。著名兒科學家曾世榮的《活幼口議》曰：“嬰孩變蒸作熱，按法應期”[7]，說明變蒸熱應期而作，是有規律可循的。明代兒科大醫王鑾在《幼科類萃》中曰：“小兒是其日數應變蒸之時，身熱脈亂。[8]”《幼科發揮》云：“兒生之后，凡三十二日一變，變則發熱，昏睡不乳，似病非病也。[9]”《幼科證治大全》云：“小兒之初生，血氣未足，陰陽未和，臟腑未實，骨骼未全，有變蒸之候。每三十二日一發熱，或吐或汗，或呻吟不食，此為長血脈，全智意之常候，不須治而自愈。[10]”《幼科雜癥繩墨》云：“問君變蒸何日？三十二日為期。精神改變異常，時發熱蒸蒸，昏睡。[11]”

“小兒變蒸周期初探”[12]研究認為，古代醫家主要以32天為一變蒸周期，這種論點主要見于《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》《圣濟經》《小兒藥證直訣》《小兒衛生總微論方》《小兒病源方論》《活幼心書》《原幼心法》《幼科發揮》《嬰童類萃》等古籍中。以32天為一周期，變蒸結束共計576天，如此嬰幼兒從出生至576天，按照變蒸學說應該有13個體溫波動周期。按照32天為一變蒸周期，變蒸時間節點如下。

從出生至32天一變；64天二變，特點是變且蒸；96天三變，128天四變，160天五變，192天六變，224天七變，256天八變，288天九變，320天十變，小蒸畢。384天大蒸，512天復蒸，576天大小蒸畢。

以32天為一周期者，分別包括“十變七蒸說” “十變八蒸說” “十變九蒸說” “十小變說”?！笆兤哒粽f”是指十變五蒸之后又兩大蒸，“十變八蒸說”是指十變五蒸之后又三大蒸，后三蒸發生日期為64天、64天、128天，變蒸經歷總時間為576天。而兒科世家曾世榮《活幼心書》認為，后三大蒸發生的時間為每64天一蒸，共計有三大蒸總512天，變蒸結束?！笆兙耪粽f”是指十變五蒸之后有四大蒸，每64天一大蒸，576天變蒸結束?！笆∽冋f”主要指每32天一變，共計有10個變化周期。亦有“九變四蒸說”，總體時間為288天。此外，尚有45天、49天、60天為一變蒸周期者，查閱文獻尚無具體變蒸周期論述。

綜述以上，針對變蒸熱以及節律性發熱問題，各醫家認識有所不同。比較成熟的看法是32天一變，64天一蒸，說明嬰幼兒節律性變蒸發熱主要以32天為一周期。后續的醫家亦多在此基礎上加以發揮，有的醫家進一步將變蒸與五臟六腑、十二經絡進行聯系[4]8-11，構成了規律性發熱，并且兼見變蒸可能伴隨臨床癥狀為一體的嬰幼兒變蒸學說的基本框架。

3 討論

變蒸從東漢時期第一部兒科古醫籍《顱囟經》記載始，直至明清經歷了漫長時間，其中有關變蒸闡論的內容十分豐富龐雜。筆者仔細分析后發現，構成變蒸學說的主體框架主要由“變蒸熱”以及呈“規律性的變蒸熱”組成。“變蒸熱”含義是指變蒸時期體溫升高，但體溫升高是否等同于發燒？目前尚無臨床試驗觀察研究給出答案。而對“規律性變蒸熱”這個關鍵問題的論述則更加復雜。相對一致性觀念認為，嬰幼兒完成變蒸需經歷13次發熱，而且發熱基本遵循每32天一次規律。但亦有不遵循上述所論，如45天、49天、60天一變蒸者。筆者認為，嬰幼兒變蒸現象亦如女性月經，基本遵循每月1次的行經規律，臨床上亦有2個月一行者，或者一個半月一行者，對于變蒸熱以及發熱規律的研究尚需結合嬰幼兒體質情況進行，可能更加符合中醫臨床實際思維，變蒸熱以及發熱規律的探討分析為變蒸學說的進一步研究奠定了重要基礎。