基于“脈積學說”論糖尿病大血管病變?

符 宇，邵明義△，燕樹勛，杜冰曌，遠佳瑤，李蕾蕾，李 真

(1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000； 2. 河南中醫藥大學，鄭州 450046)

隨著生活方式轉變和人口老齡化，糖尿病患病率呈快速上升趨勢，預計到2040年我國將有1.51億的糖尿病患者[1]，將造成嚴重的社會經濟負擔。冠心病、缺血性腦卒中、外周血管病等大血管病變是糖尿病患者致殘致死的主要原因之一[2]。中醫藥防治糖尿病大血管病變優勢突出，但由于歷史認識的局限性，難以形成深入、系統和完整的防治理論體系，嚴重制約中醫藥臨床實踐和高質量循證醫學證據的產生。在中醫經典“癥瘕積聚”理論的指引下，在多年臨床實踐和實驗研究的基礎上[3-5]，本課題組提出了“脈積”學說。該學說將有助于深化中醫藥對糖尿病大血管病變的認識，提高臨床防治水平。基于此，本文將圍繞“脈積”學說源脈、內涵特點、核心病機和防治策略等方面進行闡釋，希冀為臨床應用提供新的思路與方法。

1 糖尿病大血管病變缺乏深入中醫理論闡釋

1.1 “三消”理論認識糖尿病存在一定局限性

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，中醫藥對其認識歷史悠久。早在公元前2世紀，《黃帝內經》就有“消癉”“消中”“膈消”等記載，《金匱要略》《小品方》《古金錄驗方》《千金方》等亦有專篇論述，記載了大量治療“消渴”的方藥。《證治要決》明確提出“消渴”的上、中、下分類方法[6]。《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎上，規范了 “三消”的臨床分類，此分類方法對后世影響深遠，以致現代《中醫內科學》教材對消渴病的認識始終未脫離“多飲、多食、多尿、消瘦”的臨床表現，以“陰津虧虛，燥熱偏盛”為基本病機，以“清熱潤燥、養陰生津”為基本治則，該防治策略在一定歷史時期內具有積極的意義。但是隨著科學技術的進步，對疾病認識的深入，“三消”理論難以全面、全程、客觀地反映現代糖尿病中醫臨床診療的實際。近年來，仝小林院士提出“郁、熱、虛、損”4個階段的糖尿病病程演變規律[7]，一定程度上深化了中醫對糖尿病的認識。但現有的中醫理論缺乏對糖尿病大血管病變核心病機、防治策略的系統闡釋，嚴重制約了中醫防治水平的提升。

1.2 亟待構建有效的糖尿病大血管病變防治策略

大血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅，能夠導致糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險增加2～4倍，且病變更加廣泛、更加嚴重且預后更差。動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)在糖尿病前期發病風險已增加[8]，同時在糖尿病前期可發生血管內皮細胞結構和功能損傷，加速動脈粥樣硬化的發生和發展[9]。因此，提示糖尿病大血管病變早發現、早診斷、早治療已成為防治的關鍵。糖尿病大血管病變的發病機制及T2DM與ASCVD的關系非常復雜，至今尚未澄清，但是控制高血糖、高血脂、高血壓等危險因素已成為行業共識。基于現代醫學對糖尿病大血管病變的認識，對中醫學防治該病理論體系提出了新的挑戰，主要面臨核心病機與始動環節是否為氣陰兩虛、證候演變規律和防治靶點等關鍵問題，亟待構建符合現代人群特征、適宜中醫特點和規范的糖尿病大血管病變防治策略。

2 “脈積學說”為糖尿病大血管病變防治提供理論基礎

2.1 “癥瘕積聚”理論為“脈積學說”的構建提供思路

大血管病變消渴病的變證，在“消渴”“消癉”“胸痹”“真心痛”“中風”“大厥”“仆擊”“脫疽”等病癥中多有論述。如《諸病源候論》曰：“消渴重，心中痛。”《證治要訣·消渴》亦有“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾；外風也，此證腎消得于甚多。”《衛生家寶》記載：“消渴病人足膝發惡瘡，至死不救”，提示古代醫家已認識到糖尿病與大血管病變之間的關系。但是，消渴與中風、胸痹、脫疽的關系及內在演變規律缺乏詳盡的探析、闡釋，嚴重制約中醫藥的臨床實踐和理論創新，阻礙了臨床證據的產生、評價和利用。

本課題組經過多年的臨床實踐和實驗研究，并借鑒“癥瘕積聚”理論，提出了“脈積”的學術觀點。該學說認為氣虛為本，氣血津液代謝失常是關鍵病機，痰濁、瘀血是主要病理產物，痰濁、瘀血滯留于脈管，相互搏結形成有形之“積”“癥”，致使脈絡管腔狹窄，變證叢生。而“積聚”是腹內結塊，或脹或痛為一類病癥，其病機是以正氣虧虛、臟腑失和、氣滯血瘀、痰濁蘊結腹內而成。癥瘕一詞見于《金匱要略·瘧病脈證并治》，指腹腔內痞塊，其病機特點與積聚相似。不難發現，糖尿病大血管病變與“癥瘕積聚”在核心病機、關鍵病理因素和疾病特征等方面高度契合，兩者均為虛為本，血瘀、痰濁為關鍵病理因素，在疾病某一階段均可表現為有形之“積”“癥。”然而，二者之異主要為病變部位，糖尿病大血管病變在脈管而癥瘕積聚在腹部。

2.2 氣血津液代謝失常是核心病機，痰濁、瘀血是主要病理產物

氣血津液是人體生命活動的物質基礎，其運動變化與機體的氣化功能密切相關，其正常運行依賴肺、脾、肝和三焦等臟腑的相互協作。痰濁、瘀血是糖尿病異常代謝形成的病理產物，是導致大血管病變的關鍵病理因素，貫穿于發病的整個過程[10]。糖尿病前期屬于中醫“脾癉”范疇。《素問·奇病論篇》：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”上述提示脾虛是內因，過食肥甘厚味是外因，中滿內熱是核心病機，病進則發為消渴；脾虛運化失司則痰濕濁內生，痰濁、濕濁內滲血脈，血脈壅滯進而可形成脈絡之 “積”“癥”。《素問·通評虛實論篇》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也”，提示脾癉后會發生相關的大血管病變。《臨證指南醫案·三消》鄒滋九按語說：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”消渴日久氣陰兩虛，氣虛運血無力則血行緩慢瘀滯。陰虛津少，津血同源，互為資生，津虧液少，脈道不濡，血液瘀滯。氣虛則津液輸布失常，不歸正化而形成痰濕。陰虛火旺，煉津為痰。痰濁、瘀血滯留于脈管，相互搏結形成有形之“積”“癥”，致使脈絡管腔狹窄，變證叢生。因此，糖尿病大血管病變在“脾癉”和“脾癉”階段均可發生。

3 動態辨治是根本，活血化痰貫穿始終

3.1 分類、分期和分證動態辨治

分類、分期和分證動態辨治[11]有助于解決糖尿病大血管病變診療中的共性和個性問題，既能通盤考慮疾病的共性特征，又能避免辨證論治立足于橫斷面的局限性。首先，應明確疾病屬于脾癉和消癉兩大分類，次而分析處在“郁、熱、虛、損”哪個病程階段[7]，再結合動脈斑塊的位置、性質、大小、已損程度等情況分析病情。以病證結合為診療模式，緊扣不同時期的核心病機，實現對疾病全程整體把控和當下證候的精準辨證。同時，動態辨治是辨證論治靈活應用的具體體現，采用“核心病機-證素-藥串一體化”的辨證模式[12]，將有助于為糖尿病大血管病變精準、有效的辨證提供思路與方法。

3.2 活血化痰貫穿疾病治療始終

痰濁、瘀血是糖尿病大血管病變的主要病理產物，并貫穿于疾病的始終。因此，本學說在糖尿病大血管病變的防治中，把痰瘀同治、活血化痰作為基本的治療原則。事實上，糖尿病大血管病變時無論是脂紋、脂斑、粥樣斑塊或斑塊繼發改變(出血、壞死、鈣化、附壁血栓等)，或者是病變是炎癥反應和高凝狀態，均符合中醫痰瘀特征。陳可冀院士牽頭制定的“血瘀證”診斷標準，明確指出血瘀證與糖尿病大血管病變密切相關[13]。《醫學正傳》說：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說明痰的本質為“津、液”。糖尿病大血管病變的核心病機為氣血津液代謝失常、不歸正化凝聚為痰。吳煥林等制定了中醫“痰證”診斷標準，認為“痰證”主要指的是以“痰”作為致病因素在人體內生成與積蓄所導致的中醫證候[14]，為糖尿病大血管病變診療提供了有效支撐。

3.3 重視傳統丸劑的應用

糖尿病大血管病變屬于難治性疾病，病情復雜，病程遷延，為沉疴頑疾，需丸劑緩攻緩補方能良效。《金匱玉函經》曰:“丸藥者，能逐風冷，破積聚，消諸堅癖，進飲食，調和榮衛。[15]”如張仲景治療瘧母的鱉甲煎丸，由鱉甲、蟄蟲、蜂房、柴胡、桃仁、半夏、芍藥、黃芩、牡丹、大黃、桂枝、厚樸等組成，具有行氣活血、祛濕化痰、軟堅消癥的功效，組方具有寒熱并用、攻補兼施和氣血同治等特點。由此可見，鱉甲煎丸組方內涵、功效與糖尿病大血管病變病機、治則高度契合。基于此，本課題組強調應重視以鱉甲煎丸為代表的丸劑在治療糖尿病大血管病變中的臨床應用。

4 存在的問題與展望

中醫藥防治糖尿病歷史悠久，積累了大量有效的實踐經驗，形成了別具特色的防治體系。但隨著現代醫學科學的發展，人類對疾病認識的深化，檢查手段的提高，生活方式的轉變，發病率的飆升，社會經濟負擔不斷加重，中醫藥的診療模式面臨巨大挑戰，主要表現在中醫臨床療效客觀評價[16]和中醫理論的創新發展兩個方面。眾所周知，中醫的臨床療效是中醫存在和發展的根本。因此，首先，我們要回答中醫藥是否能治療糖尿病大血管病變，優勢在哪些方面？其次，中醫理論的創新能否與臨床實踐較好的結合。實際上，中醫學在糖尿病大血管病變的概念、病機特點、證候演變規律、防治措施等方面缺乏公認、規范和客觀的標準，嚴重制約了理論創新和臨床實踐。因此，亟待利用現代臨床流行病學和循證醫學的方法，結合病證結合的診療模式，客觀評價中醫藥的臨床療效，構建高質量的循證醫學證據。同時應利用分子生物學、網絡藥理學和系統生物學等手段和技術，明確中醫藥的療效機制和作用靶點，為臨床應用提供科學依據。本課題組近年來致力于糖尿病大血管病變的研究，提出了“脈積”的學術觀點，闡釋了氣血津液代謝失常是核心病機，痰濁、瘀血是主要病理產物，強調了分類、分期和分證動態辨治的基本治則，提出活血化痰應貫穿疾病治療始終，應重視以鱉甲煎丸為代表丸劑在防治糖尿病大血管病變的理論、臨床和實驗研究中的應用。同時，作為一種新的學說難免存在問題，希望能夠在完善中醫糖尿病大血管病變理論方面起到拋磚引玉的作用。