從病因病機(jī)探析癭病的中醫(yī)防治?

黃學(xué)陽，劉大晟，林鴻國，劉 明，蔡炳勤

(廣東省中醫(yī)院血管甲狀腺外科, 廣州 510120)

甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，對機(jī)體起著新陳代謝的作用[1]。隨著人們生活提高、習(xí)性改變及現(xiàn)代醫(yī)療水平、疾病檢測技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺疾病在人群中的患病率呈明顯上升趨勢，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率從上世紀(jì)的1%～5%快速上升至19%～67%，且甲狀腺癌已成為最常見的內(nèi)分泌腫瘤[2]。甲狀腺疾病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，早在《呂氏春秋》就有記載，宋·陳言的《三因極—病證方論》對癭病作了“五癭”之分，即石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲亢、單純性及部分地方性甲狀腺腫多屬“氣癭”，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤多屬“肉癭”，甲狀腺癌歸屬“石癭”，甲狀腺炎歸屬“癭癰”。筆者認(rèn)為通過藥物、手術(shù)、核醫(yī)學(xué)放射等手段 “祛邪匡正”是癭病的治療方法，而做好癭病的早期防治也十分重要。遂從未病先防、既病防變、已病防復(fù)三方面探索中醫(yī)“治未病”理念在癭病中的應(yīng)用，現(xiàn)闡述如下。

1 未病先防

嶺南瘍科流派代表性傳承人名老中醫(yī)蔡炳勤教授指出，癭病為有形之邪，臨床可見頸前腫物，或無不適，或伴局部腫瘤，而有形之邪總歸于“痰結(jié)”[3]。甲狀腺疾病不外乎因情志內(nèi)傷、陰陽虛損、肝脾氣逆、痰濕內(nèi)生、瘀血凝結(jié)、感山嵐水氣、體質(zhì)因素等影響，津凝痰聚搏結(jié)于頸前所致，引起血脈瘀阻、氣痰瘀虛四者合而為患，病位在肝脾腎三臟[4]。未病先防，即注重日常養(yǎng)護(hù)，遠(yuǎn)離虛邪賊風(fēng)，調(diào)攝肝脾腎三臟，使得陰陽平和，防病于未發(fā)之時。

1.1 燮理陰陽，不妄作勞

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載：“人年五六十，其病脈大者，痹夾背行，苦腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之?！?后世醫(yī)家大多認(rèn)為，馬刀俠癭即發(fā)于頸腋部之病變，其部位不一，生于腋下，類似馬刀形的稱為馬刀，生于頸部的稱為俠癭[5]。脈大者，可為陰虛也可為陽虛，痹背者為腎陽虛也，腸鳴者為脾陽虛也，陰陽互損，大則病進(jìn)，虛勞而致，痰瘀互結(jié)為患。因此，對于甲狀腺疾病的預(yù)防首先要防止過勞，順應(yīng)四時之氣，春生夏長，秋收冬藏，晝起夜伏，起居有常。不熬夜耗傷腎陰腎陽，節(jié)制房事，做到量力而行，并注意調(diào)節(jié)，勞逸適度，陰陽平衡，才能保證甲狀腺生理功能的正常。

1.2 調(diào)暢情志，精神愉悅

肝郁氣滯是癭病形成的重要病因，文獻(xiàn)多有記載，其病位也為肝經(jīng)和任脈循行之處，因此癭病也好發(fā)于女性。《諸病源候論》[6]指出：“癭者由憂恚氣結(jié)所生?！庇纱丝芍?，癭瘤多因七情不舒、情志不暢、憂恚憂思過度而致肝郁氣滯。肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，氣滯則津液不布凝聚成痰，痰氣交阻頸前乃成肉癭；痰氣搏結(jié)日久，氣不生血則致血瘀，痰瘀互結(jié)而成石癭。因此對于甲狀腺疾病的預(yù)防，尤要善于調(diào)控情志。七情適度，肝氣條達(dá)有序，氣血平和則可減少甲狀腺疾病的發(fā)生。

1.3 注重脾胃，謹(jǐn)合五味

痰結(jié)是甲狀腺疾病發(fā)生的總病機(jī)，而脾為生痰之源。若平素飲食不節(jié)、貪涼喜冷、暴飲暴食、勞倦失常則脾胃損傷；脾失健運無以運化痰濕，痰濁內(nèi)生阻滯氣機(jī)則發(fā)癭瘤之癥?！安目谌搿?，過食五味也容易助火生痰誘發(fā)癭病。因此，注重脾胃是預(yù)防甲狀腺疾病的重要舉措。脾為后天之本，氣血生化之源，脾之運化升清功能正常是機(jī)體防病的關(guān)鍵。對于先天稟賦不足、脾胃虛弱或后天勞倦過度導(dǎo)致脾胃虛弱者，應(yīng)當(dāng)采取積極扶助脾胃的措施，注意建立合理的飲食習(xí)慣，剔除不良嗜好，謹(jǐn)合五味。同時也可配合太極拳、太極劍、氣功及其他適宜的體育運動等，提高脾胃功能，增強(qiáng)自身免疫和抗病能力[7]。

根據(jù)現(xiàn)代研究表明，碘在甲狀腺疾病的發(fā)生中起著雙刃劍的重要作用。對于沿海地區(qū)而言，過度食用海產(chǎn)品容易誘發(fā)甲狀腺腫，內(nèi)陸地區(qū)則可能由于攝碘不足而誘發(fā)甲狀腺腫，因此飲食合理均衡，成人每日的攝碘量控制在100～200 μg，是預(yù)防甲狀腺疾病的重要保障[8]。

1.4 辨體調(diào)治，以平為期

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于體質(zhì)的論述，如《靈樞·壽天剛?cè)帷酚涊d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽。”而《靈樞·論痛》曰：“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于針石火焫之痛何如？腸胃之厚薄堅脆亦不等，其于毒藥何如”？論證了體質(zhì)差異的存在。素體陰虛，肝腎不足，或先天稟賦不足，加上后天調(diào)攝不當(dāng)，導(dǎo)致肝腎陰虛、虛火妄動，煎熬津液而成痰，凝聚于頸部而成癭；或素體陽虛，腎火無以溫煦，或氣虛不運，阻遏不暢，無以運化血液，氣血凝滯，聚結(jié)而癭。陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)人群易生甲狀腺疾病，這與徐志偉[9]等學(xué)者的研究相似。因此對于甲狀腺疾病的預(yù)防，也可從改善和調(diào)理體質(zhì)入手，辨體調(diào)治與鍛煉身體相結(jié)合，方可陰平陽秘，以平為期。

1.5 勿略環(huán)境，定期排查

甲狀腺疾病的發(fā)生早有文獻(xiàn)指出與環(huán)境關(guān)系密切。如《諸病源候論》謂[6]：“癭者……亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。《雜病源流犀燭》[10]指出：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭，皮色不變，不痛不癢?！?中醫(yī)認(rèn)為“天人相應(yīng)”，天即指自然環(huán)境和社會環(huán)境，對于不同居住環(huán)境的人群所患疾病也各異。對于癭病患者，多為內(nèi)陸山區(qū)缺碘及沿海高碘人群，因此對于缺碘性甲狀腺疾病高發(fā)地區(qū)和平素嗜好海鮮家庭的人群，更應(yīng)注意飲食中碘的攝入量，注重定期體檢，排查甲狀腺疾病。

2 既病防變

既病防變強(qiáng)調(diào)的是要把握疾病的病因病機(jī)和現(xiàn)狀，根據(jù)五臟(五行)之間生理病理相關(guān)性，掌握疾病的傳變規(guī)律，早期診斷，及時治療，治已病防未病，杜絕病情的進(jìn)一步惡化和傳變，正所謂“上工救其萌芽”。如對于已出現(xiàn)的甲狀腺腫要及時治療，予以“結(jié)者散之，留者攻之”，防止進(jìn)一步加重或惡化。

2.1 疏肝理氣，消癭散結(jié)

痰結(jié)是癭病總的病機(jī)，正所謂“無郁不成痰”，痰的形成多歸于肝郁，這也符合癭病多發(fā)于婦人的特點。肝主調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)郁滯多因肝失條達(dá)、忿郁太過、憂思惱怒、氣郁血滯、氣滯血瘀結(jié)于頸部，故發(fā)癭病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，情志對于甲狀腺疾病的發(fā)生起著重要作用。甲狀腺受交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)支配，各種原因所致的精神過度興奮或過度憂郁，均可使人體處于高度應(yīng)激，腎上腺皮質(zhì)激素分泌過高，可導(dǎo)致甲狀腺激素過度分泌或T淋巴細(xì)胞功能異常而發(fā)病[11]。因此對于癭病的防治要常理氣機(jī)、調(diào)暢情志，及時控制疾病的發(fā)展防止惡化。臨床上一方面可指導(dǎo)患者注重疏通情志，節(jié)制各種不良情緒，消除不健康的心理狀態(tài)；另一方面可給予中醫(yī)藥辨證施治，如逍遙散、小柴胡湯、二至丸等隨證加減。

2.2 清化痰瘀，解毒散結(jié)

痰瘀互結(jié)是甲狀腺疾病發(fā)病的關(guān)鍵，早在《雜病源流犀燭》[10]中就有記載：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長漸大之癥。”氣郁、痰濕、瘀血留注，氣血不運，氣滯血瘀，瘀血與痰濕凝結(jié)上逆于頸部而成癭。因此，對于甲狀腺疾病的預(yù)防要注重防變，如發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤等無手術(shù)指征的病變，多因痰瘀互結(jié)所致，應(yīng)及時予以中醫(yī)藥調(diào)理。但已病成痰，應(yīng)以清化痰瘀、解毒散結(jié)貫穿其治療始終，可重用夏枯草、貓抓草、山慈菇，三者均有化痰散結(jié)之功，亦可配伍海藻玉壺湯、消瘰丸、逍遙散等方藥辨證加減；甲狀腺炎病人多因三陽經(jīng)受邪而致，宜注重清熱解表化痰，可用柴葛解肌湯、栝樓牛蒡湯等加減；甲亢病人多虛實夾雜，實為痰邪化火，虛則肝腎陰虛，陰虛陽亢，治療則應(yīng)注重標(biāo)本兼治，既要清熱化痰亦要滋養(yǎng)肝胃[3]，可以四逆散、二至丸、一貫煎、沙參麥冬湯等加減辨治。

2.3 及時手術(shù)，祛邪匡正

蔡炳勤中醫(yī)手術(shù)觀的核心理念即“祛邪為匡正，邪去更扶正”，以促進(jìn)機(jī)體健康為最終目標(biāo)[11]。因此，對于有手術(shù)指征的甲狀腺疾病，特別是甲狀腺癌，應(yīng)指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行手術(shù)治療，防止腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)等處影響疾病的預(yù)后。中醫(yī)對外科手術(shù)堅持“祛邪以救本，祛腐不傷新，祛邪不傷正”的觀念，而手術(shù)為金刃之傷必然耗傷氣血。中醫(yī)理念對外科圍手術(shù)期病人的處理注重細(xì)節(jié)，講究內(nèi)外結(jié)合，外治手術(shù)使痰濁之邪已去，外科術(shù)后通過中醫(yī)內(nèi)治調(diào)理扶助正氣，使得患者康復(fù)更快。如我科的甲狀腺術(shù)后患者給予吳茱萸、粗鹽炒熱外敷可有效緩解疼痛，防止肩頸綜合征；中藥沐足、耳穴壓豆等處理均可有效改善甲狀腺術(shù)后患者的睡眠，促進(jìn)快速康復(fù)。

3 已病防復(fù)

已病防復(fù)強(qiáng)調(diào)的是疾病經(jīng)治療后病邪已除，但正氣未復(fù)，此時應(yīng)注重調(diào)攝，謹(jǐn)防疾病的反復(fù)發(fā)作及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.1 術(shù)后調(diào)治，防止復(fù)發(fā)

如對于分化型甲狀腺癌患者強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療，術(shù)后存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此，術(shù)后預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)是關(guān)鍵，不僅需要注重術(shù)后復(fù)查，更要注意術(shù)后調(diào)治。中醫(yī)防治理念在甲狀腺癌術(shù)后病人調(diào)治方面起重要作用，一方面可根據(jù)患者的情況辨證施治，采用疏肝解郁、益氣健脾、祛瘀解毒、扶正祛邪等中醫(yī)藥治療方法；另一方面指導(dǎo)患者應(yīng)遠(yuǎn)離六淫疫氣，慎起居、節(jié)飲食、勿作勞。蔡炳勤強(qiáng)調(diào)癭病術(shù)后患者應(yīng)加重軟堅散結(jié)解毒之力，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑制術(shù)后甲狀腺增生的治療，常用的中藥有牡蠣、土茯苓、夏枯草、鵝管石、白芥子、黃藥子等[11]。

3.2 術(shù)后辨證，防治并發(fā)

中醫(yī)講究整體觀，對于疾病的治療不僅僅是祛邪，更要注重術(shù)后的固本調(diào)治，防治并發(fā)癥。筆者根據(jù)蔡炳勤50余年的甲狀腺圍手術(shù)期中醫(yī)辨治經(jīng)驗總結(jié)，臨床應(yīng)用對甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞、咳嗽等并發(fā)癥的防治療效顯著。甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞多為喉返神經(jīng)麻痹所致，急性期可選用牛蒡解肌湯疏風(fēng)清熱、化痰祛瘀，慢性期根據(jù)病因病機(jī)的不同辨證施治，如肺陰不足給予養(yǎng)陰清肺湯養(yǎng)陰清肺利咽；脾氣虛弱給予六君子湯補(bǔ)中益氣、健脾化痰；肝郁氣滯給予四逆散合溫膽湯疏肝解郁，理氣化痰[12]。甲狀腺手術(shù)多采用氣管插管全麻，手術(shù)室空調(diào)的使用更易患者感受風(fēng)邪與痰相結(jié)，故甲狀腺患者術(shù)后多見咽痛咽癢、咳嗽咳痰等，早期可給予牛蒡解肌湯疏風(fēng)清熱化痰、行氣活血化瘀，后期可給予養(yǎng)陰清肺湯養(yǎng)陰扶正，效果顯著[13]。

3.3 辨證施治，標(biāo)本兼顧

合理應(yīng)用中醫(yī)藥治療可降低甲狀腺疾病的復(fù)發(fā)，也可有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。同時，根據(jù)甲狀腺術(shù)后患者是否采用優(yōu)甲樂內(nèi)分泌治療或放射性碘治療的情況，中西醫(yī)結(jié)合須全面辨治，服用優(yōu)甲樂患者呈現(xiàn)臨床類甲亢表現(xiàn)，中醫(yī)辨治需注重益氣養(yǎng)陰、標(biāo)本兼顧，可選用參貝飲或增液湯隨證加減；甲狀腺術(shù)后未能及時就診出現(xiàn)甲狀腺功能減退者，中醫(yī)辨治需注重健脾補(bǔ)腎、溫陽固本，可選用右歸丸合附子理中湯加減。

4 結(jié)語

綜上所述，甲狀腺疾病的發(fā)病率不斷升高，對人們生活及社會經(jīng)濟(jì)帶來很大的負(fù)面影響。在甲狀腺疾病的防治方面，中西醫(yī)各有所長。西醫(yī)強(qiáng)于治，如手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等干預(yù)性手段較為豐富，而在疾病的預(yù)防方面較為薄弱。中醫(yī)由于外治手段的局限性，在手術(shù)方面多有不足，但注重疾病的預(yù)防，術(shù)后康復(fù)調(diào)理手段豐富，通過情志調(diào)節(jié)，結(jié)合飲食、氣功、中藥導(dǎo)引等手段，保持人體健康或預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等方面更具優(yōu)勢。因此，從病因病機(jī)著手，探討中醫(yī)理念對于甲狀腺疾病的防治具有至關(guān)重要的指導(dǎo)意義。