帶狀皰疹的診斷和治療

李上云

(沈陽市第七人民醫院，沈陽 110003)

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經節或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)經再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除皮膚損害外，常伴有神經病理性疼痛，以及諸多并發癥。

1 發病機制

VZV可經飛沫和(或)接觸傳播，原發感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺神經軸突逆行，或經感染的T細胞與神經元細胞的融合，轉移到脊髓后根神經節或顱神經節內并潛伏，當機體抵抗力降低時，VZV特異性細胞免疫下降，潛伏的病毒被激活，大量復制，通過感覺神經軸突轉移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹。

接觸帶狀皰疹的皰液，理論上可以被傳染發生水痘，但水痘主要通過呼吸道飛沫傳播，因此帶狀皰疹患者不是水痘主要傳染源。

妊娠期帶狀皰疹與胎兒宮內感染無關，除非發生播撒性感染。母親在妊娠25～36周發生水痘時，可導致胎兒宮內感染，并在出生后2年內發生帶狀皰疹。

2 臨床表現

患處先出現潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變為水皰，皰壁緊張發亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。數天后皰液可渾濁化膿，或部分破裂，形成糜爛面。最后糜爛面及水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。如發生壞死，愈后可留有疤痕?？砂橛懈浇馨徒Y腫大疼痛。皮損沿某一周圍神經區域呈帶狀排列，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。

疼痛可為鈍痛、燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣，多為陣發性，也可為持續性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。神經痛可在發疹前、發疹時以及皮損痊愈后出現。可伴有發熱，食欲不振、乏力等全身癥狀。好發部位為肋間神經(占53%)、頸神經(20%)、三叉神經(15%)及腰骶部神經(11%)。

3 特殊臨床類型

3.1 眼帶狀皰疹 病毒侵犯三叉神經眼支，表現單側眼瞼腫脹，結膜充血，疼痛常較為劇烈，可伴同側頭部疼痛，可累及眼形成潰瘍性角膜炎、虹膜炎、全眼球炎，甚至失明。多見于老年人。

3.2 耳帶狀皰疹 系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現為外耳道皰疹及外耳道疼痛、耳鳴、耳聾、舌前2/3處味覺消失。當膝狀神經節受累同時侵犯面神經時，可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。

3.3 頓挫型帶狀皰疹 僅出現紅斑、丘疹而不發生水皰。

3.4 帶狀皰疹性腦膜炎、腦炎 侵犯中樞神經系統大腦實質和腦膜時，發生病毒性腦炎和腦膜炎?？捎蓄^痛、惡心、嘔吐、驚厥、共濟失調等癥狀。

3.5 播散性帶狀皰疹 惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經血液播散導致伴有廣泛性水痘樣疹。

4 鑒別診斷

4.1 接觸性皮炎 有明確接觸史，皮疹境界清楚，以瘙癢為主，無疼痛，可以有水皰但水皰分布無簇集性，水皰大小不一，可有大皰。

4.2 丹毒 皮損為境界清楚腫脹性片狀紅斑，表面緊張光亮，疼痛、觸痛明顯。可有水皰、血皰，數量少，多體積較大，無簇集性。病情發展迅速，多伴有高熱。

4.3 蟲咬皮炎 多以瘙癢為主，也可有疼痛感，但疼痛多發生在搔抓后，疼痛性質與帶狀皰疹不同。紅斑或斑丘疹、丘皰疹，個頭較大、堅實，多呈紡錘形，散在或成堆分布。

4.4 單純皰疹 多見于皮膚黏膜交界處，多為 1簇，疼痛灼熱感輕于帶狀皰疹，反復發作，位置多固定。

5 治療

帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續時間，防止皮損擴散，預防或減輕后遺神經源痛(PHN)等并發癥。

5.1 抗病毒藥物 帶狀皰疹臨床治療的重要藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內臟，減少后遺神經痛的發生。應在發疹后24～72 h內開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準使用的系統抗病毒藥物包括阿昔洛韋(兒童可應用)、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。成人建議選用伐昔洛韋、泛昔洛韋，經濟條件好可選用溴夫定。連續應用7～10 d。

5.2 糖皮質激素療法 在帶狀皰疹急性發作早期，系統應用糖皮質激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮損愈合時間，減少面癱、后遺神經痛等并發癥的發生。對已發生PHN的疼痛也有一定效果。復方倍他米松注射液，1 mL肌內注射；也可強的松片30～40 mg口服，7～14 d內逐漸減量停藥。注意監測血壓、血糖情況。

5.3 營養神經藥 神經營養類藥物對緩解神經炎癥與神經痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內注射。

5.4 止疼藥 可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥；或治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林等。

5.5 外用藥 阿昔洛韋、噴昔洛韋軟膏外涂。合并感染的應用抗生素軟膏。

6 中醫藥

6.1 辨證論治

6.1.1 肝膽濕熱證 發病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛；伴口苦咽干，胸脅脹滿，便秘，舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦或弦滑。治宜清瀉肝膽，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片等。

6.1.2 脾虛濕蘊證 皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛；伴腹脹便溏，食少納呆，舌淡苔白或白膩，邊有齒痕，脈濡。治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術散。

6.1.3 氣滯血瘀證 多見于老年人，可見皮疹色暗紅或結血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止；伴心煩易怒，胸脅乳房脹悶，舌暗苔薄白，脈澀。治宜理氣活血化瘀，通絡止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊。

6.2 中醫外治法

6.2.1 針刺拔罐、艾灸 可局部取穴或辨證取穴，能調暢氣機，通絡止痛，是較好的治療措施。

6.2.2 中藥塌漬 選用清熱涼血類中藥，如馬齒莧、黃芩、黃連、苦參、雙花、菊花等藥物，煎煮取汁，涼后紗布浸濕擰干，濕敷于患處，可清熱解毒，消腫止痛。

7 并發癥

7.1 后遺神經源痛(PHN) PHN是皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛，與年齡呈正相關。抗病毒藥物的及時、足量應用，以及糖皮質激素的及時應用可有效減少PHN發生。已經發生的予以止痛藥、神經營養藥、中藥口服，聯合針刺拔罐、艾灸治療，辣椒堿軟膏外涂等。持續不緩解者可采用神經介入(神經阻滯，選擇性神經毀損，鞘內藥物輸注)，神經調控技術(脈沖射頻治療，神經電刺激)治療。

7.2 眼部疾患 眼科及時會診，定期復查眼部(嚴重者每天需檢查眼睛，病情發展較快)，及時發現病情變化，以免造成不良后果。

7.3 面癱 抗病毒藥物的及時，足量應用，以及糖皮質激素的恰當應用可有效減少面癱發生。面癱發生后可聯合神經科共同治療：早期應用糖皮質激素，神經營養藥物，配合針刺拔罐，中藥口服。7.4 尿潴留 發生在陰阜、外陰處的帶狀皰疹可以引起神經麻痹，出現尿潴留，要及時發現問題，導尿處理，多于數日后緩解。

8 臨床診療重點

帶狀皰疹臨床診療應重視以下幾點。①抗病毒藥的及時、足量應用；②神經營養藥的及時應用；③糖皮質激素的恰當使用；④皮損的預防感染；⑤警惕特殊部位帶狀皰疹(眼、耳部、外陰)并發癥的發生。