蕁麻疹的診斷和治療

權錦花

(沈陽市第七人民醫院，沈陽 110003)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透壓增加而出現的一種局限性水腫反應，通常在2～24 h內消退，但反復發生新的皮疹。據統計，約10%～20%的人一生中至少發作過一次蕁麻疹，有小部分的患者發展為慢性自發性蕁麻疹。

1 病因

蕁麻疹的病因復雜，大部分患者不能找到病因，尤其是慢性蕁麻疹。食物及食物添加劑、吸入物、藥物、感染、物理因素、昆蟲叮咬、內科疾病、精神因素及內分泌改變、遺傳因素等均可引發本病。

2 臨床表現

蕁麻疹的特征性皮膚表現即風團和(或)血管性水腫。風團的特征：①中央大小不等的腫脹，腫脹周圍出現反應性紅斑；②瘙癢，可有燒灼感；③一過性，皮膚通常會在2～24 h恢復正常外觀。血管性水腫的特征：①突然發生的真皮下部和皮下組織明顯腫脹，受累部位顏色正常；②有時疼痛而非瘙癢為主；③常累及黏膜下；④比風團消退慢，可持續達72 h。

蕁麻疹主要分三類：自發性蕁麻疹、誘發性蕁麻疹及具有蕁麻疹/血管性水腫的綜合征。其中誘發性蕁麻疹是由物理因子及其他因子誘發，主要包括以下幾種特殊臨床類型的蕁麻疹：人工蕁麻疹、延遲性皮膚劃痕癥、延遲性壓力性蕁麻疹、熱蕁麻疹、冷蕁麻疹、日光性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹/血管性水腫、運動性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹。臨床按病程長短將蕁麻疹分為急性和慢性，病程＞6周稱為慢性蕁麻疹。

3 診斷及檢查

根據本病的臨床表現及皮疹特點，本病診斷并不困難。但因本病病因復雜，故可完善相關實驗室檢查以對蕁麻疹進行診斷、分類和病因學分析，通?？蛇x擇以下檢查項目：皮膚點刺實驗、白細胞計數和分類、尿液的常規分析、血沉、冷球蛋白測定、甲狀腺功能和自身抗體檢測、寄生蟲學的相關檢查，可能變應原的激發試驗、皮損活檢、自體血清皮試、血清補體檢測和必要時的內鏡檢查。

4 鑒別診斷

本病臨床上需與以下疾病相鑒別。

4.1 丘疹性蕁麻疹 為昆蟲叮咬產生的過敏反應，多發于軀干、四肢伸側，為略帶紡錘形的紅色風團樣損害，頂端常有小水皰，部分可形成緊張性大皰，可持續多日不消退。

4.2 蕁麻疹樣血管炎 風團持續＞24 h，有疼痛，愈后留下炎癥后色素沉著，伴發熱、關節痛、血沉快及持久而嚴重的低補體血癥。

4.3 蕁麻疹型藥疹 有明確用藥史，皮疹較一般蕁麻疹色澤紅，持續時間長，瘙癢，可伴有刺痛、觸痛?？砂橛醒宀泳C合征、過敏性休克。

4.4 色素性蕁麻疹 皮疹表現為紅色或紅棕色，圓形至卵圓形斑疹、丘疹和斑塊。皮損通常出現風團和潮紅反應，輕微創傷誘發風團，是本病的特征(Darier征陽性)。

5 治療

針對H1受體抗組胺藥物是治療急性和慢性蕁麻疹最常用最有效的方法。一代H1受體抗組胺藥物如撲爾敏、賽庚定、異丙嗪等，因中樞鎮靜作用，限制了臨床應用。目前多選擇二代H1受體抗組胺藥物如氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀等及其衍生物如地氯雷他定、鹽酸左西替利嗪片、非索非那定等。

5.1 急性蕁麻疹 大多數患者對H1受體抗組胺藥物治療反應較好。對于急性蕁麻疹引起的過敏性休克，治療可予高流量吸氧，4～5 L/min，皮下或肌內注射腎上腺素。腎上腺素的副作用有心動過速、焦慮和頭痛，對有高血壓、缺血性心臟病、腦血管病和糖尿病的患者應用時要格外注意。老年人從小劑量(0.3～0.5 mg)起，最好在心電監護下觀察生命體征更為安全。應用腎上腺素同時靜脈注射地塞米松5～10 mg，也可選用氫化可的松 200～400 mg或甲潑尼龍80～120 mg靜脈滴注，甲潑尼龍靜脈滴注時間應＞60 min，速度過快可引起心律失常。

5.2 慢性蕁麻疹

5.2.1 一線治療藥物 首選二代或三代非鎮靜類H1受體抗組胺藥，如氮卓斯汀、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、西替利嗪、非索非那定、左西替利嗪、地氯雷他定等。

5.2.2 二線治療藥物 單一療法首選三環類抗抑郁劑(多慮平)、酮替芬、羥基氯喹、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質激素；次選硝苯地平、孟魯司特、華法林、免疫球蛋白、硫唑嘌呤、紫外光治療。單藥治療控制不理想時可予聯合治療：首選二代非鎮靜類H1受體抗組胺藥+環孢素A(或孟魯司特或H2拮抗劑西咪替丁)。次選二代非鎮靜類H1受體抗組胺藥+司坦唑醇(或扎魯司特)。

5.2.3 三線療法 包括環孢素、血漿置換療法、靜脈輸注免疫球蛋白、生物制劑(如依那西普、阿達木單抗、奧馬珠單抗等，其中奧馬珠單抗對難治性慢性蕁麻疹有肯定的療效)。

5.2.4 中醫藥治療 中醫藥在慢性蕁麻疹治療中療效顯著，中成藥如玉屏風散(氣虛肌表不固型)、防風通圣丸(腸胃濕熱型)、膚癢顆粒(風濕熱型)、皮敏消膠囊(風熱證或風熱挾濕型)、烏蛇止癢丸(風濕熱型)等，可根據病情選用針灸、耳針、刺絡放血、拔罐、臍穴療法等，可與二代抗組胺藥物組合應用。

5.2.5 給藥時間 慢性蕁麻疹可根據風團發生的時間決定給藥的時間。如晨起風團較多，則臨睡前應給予稍大劑量；如臨睡時風團多，則晚飯后給予稍大劑量。一般用藥原則是初始用量足，維持用藥時間長，連續服用不間斷，當癥狀、皮疹消失并維持用藥4個月后，可緩慢減藥，減量需降階梯方式逐漸停藥，根據經驗常規治療在大多數患者中需要3～6個月，對有長期臨床表現的個體或伴有血管性水腫的蕁麻疹，治療應長達6～12個月。如果病情有反復，則需重復治療。不推薦白三烯抑制劑+抗H2受體拮抗劑，除非其他治療無效。

5.3 兒童用藥 對于兒童蕁麻疹的治療，非鎮靜作用的H1受體抗組胺藥仍然是一線選擇。多數抗組胺藥物處方規定使用在1歲以上。西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪和氯雷他定都有小兒用的糖漿制劑。嬰兒和兒童應避免使用第一代抗組胺藥物。兒童推薦使用跟成人一樣的一線治療藥物種類和增加劑量方法(按體重調整)。在治療無效的患兒中，可以增加劑量、鎮靜(晚上使用)和非鎮靜(白天使用)藥物聯合應用。

5.4 妊娠期哺乳期用藥 妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物，臨床觀察表明，大多數慢性蕁麻疹患者在孕期癥狀可以減輕或消失。但如果癥狀發作，嚴重影響生活和工作，必須采取治療措施，可選擇氯苯那敏和氯雷他定。較大劑量的羥嗪可在動物中致畸，故主張西替利嗪不宜用于妊娠期。大多數抗組胺藥物可以分泌到乳汁中，比較而言，西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。有報道，氯苯那敏可以降低嬰兒食欲和引起嗜睡等不良反應，故哺乳期婦女應避免使用。

5.5 其他注意事項 ①臨床上不要忽視感染引起的蕁麻疹，紅斑樣風團比典型風團常見，皮疹多不癢，多數有發熱、中性粒細胞比例明顯增高及其他系統癥狀。故患者就診時常規檢查血尿常規、胸部X線等，盡早排查感染因素，加用抗生素治療，以免發展成過敏性休克。②蕁麻疹伴腹痛、惡心、嘔吐的患者，不推薦使用紅霉素、阿奇霉素，該藥可導致胃腸道反應，患者不適感，必要時使用消旋山莨菪堿、甲氧氯普胺等對癥處理，但對于有腹痛的蕁麻疹，不可固定思維認為其是腹型蕁麻疹，應注意合并腹腔感染、異位妊娠、結石、血管炎等其他復雜情況，應及時請?？茣\。

6 預后

約50%的慢性蕁麻疹會在1年內自發緩解痊愈，80%的患者會在5年內自然痊愈。20%的蕁麻疹合并血管性水腫患者從發病起癥狀可持續出現二十多年。蕁麻疹合并血管性水腫患者常常癥狀較重，對患者生活質量影響較大，而且治療反應較差，自然病程要比單純風團患者長1～5倍，50%的患者病程超過5年。